心肌缺血心电图

心肌缺血心电图——急性心肌缺血的心电图诊断标准急性心肌缺血时的心电图转变包括：一过性ST段偏移、一过性T波转变、一过性QT间期转变、J波和J波电交替、Wellen’s综合征、一过性U波转变及一过性心律失常。ST段偏移及T波转变ST〔TQ段和ST段〕，缺血区与非缺血区之间存在电压梯度，形成损伤电流。1、ST段偏移的正常范围2023年国际心电图标准化指南中建议：年龄≥40岁男性，J点处ST段抬高正常值在V2、V3＜0.2mV，其余导联＜0.1mV；年龄＜40岁男性，J点处ST段抬高正常值在V2、V3＜0.25mV；女性J点处ST段抬高正常值在V2、V3＜0.15mV，其余导联＜0.1mV；V3R、V4R导联J点处ST段抬高正常值＜0.05mV30岁男性＜0.1mV；V7-V9导联ST段抬高正常值＜0.05mV；V2、V3导联J点处ST段压低正常值＜-0.05mV，其余导联＜-0.1mV。2、急性心肌缺血的ST-T诊断标准连续两个导联发的从J点开头的ST段抬高或ST-T转变：ST段抬高：岁——≥2.5mm，女性各年龄段——≥1.5mm其他导联：≥1mm急性期STT波的升肢融合成单项曲线、墓碑样转变。1ST段抬高的多态性ST-T转变：STV2-V3：ST段压低≥0.5mm，其他导联≥1mmT波在R波为主或R/S＞1的导联倒置≥1mmST段下移ST段下移多提示相对稳定的心内膜下心肌急性缺血。当斑块不稳定而致管腔狭窄在短时间内缺乏多引起透壁性心肌缺血，ST段弓背向上型抬高，幅度常达0.10mV以上，局部患者伴有QRS波增宽和TST段可回到正常状态或缺血发作前状态。局部患者可消灭特别Q波，持续数小时后消逝，提示严峻缺血引起心肌抑顿。急性心肌缺血持续时间过长者可进展为急性心梗。ST段下移幅度≥0.1mVSTST0.1mV以上。〔4〕T波转变可见T波形态高尖、低平、双向或倒置；很少单独消灭，常常与ST段转变伴随。2-3QT间期转变多数患者发作急性心肌缺血时消灭QT间期延长，少数患者会消灭QT间期缩短。动物试验说明，结扎冠脉后最早消灭的心电图转变为QT间期延长，提示急性冠脉综合征发生时，QTc的延长是超急性期的另一个心电图转变。4QT间期延长5QT间期缩短三、JJ波电交替J波是指J点的抬高≥0.2mV、时程≥20ms的圆顶状或驼峰状波，又称Osborn波；在心电图上位于QRS波终末与ST段起始之间。我国心电学者郭继鸿教授觉察了在急性冠脉综合征超级性期的J“J波”JJ波的消灭或原来的J波振幅增高或时限延长。这种J波称为缺血性J波。J波消灭的导联与急性缺血发生的部位亲热J波不仅是心肌缺血超急性期心电图的转变J电图中不仅有J波的消灭，还存在J波的电交替现象。患者在缺血病症消灭后1-1.5小时均J波电交替现象较单纯J2相折返引发恶性室性心律失常，引起急性心肌缺血患者发生急性的心源性猝死。四、Wellen’s综合征Wellen’s1982T波孤立性T，不伴ST段转变，无病理性Q波等；冠脉造影提示大多为前降支近、中段严峻狭窄或痉挛；患者往往伴有心肌抑顿。Wellen’s综合征需行急诊PCI，以避开急性心肌梗死的发生。6Wellens综合征患者两种形态的T波转变U波转变大的冠状动脉严峻狭窄可消灭运动诱发的U波转变，包括U波倒置和U波增大。孤立性U波倒置是活动平板运动试验可疑阳性的诊断标准之一。六、一过性心律失常速、房室阻滞、束支阻滞、左前分支阻滞、房颤等。总结关注ST-T〔QT间期的变化〕；除了关注QRS波成分变化外，还应关注其宽度的变化〔类BBB图形的消灭〕。“尽早开通梗死血管”这一急性心梗现代治疗目标的实现，有助于“关键在于预防心肌梗死”共识的达成。——心肌缺血的心电图定位诊断：缺血部位与罪犯血管分析心肌缺血的心电图定位诊断一、冠状动脉供血范围图心脏血供1左室的血液供给2右室的血液供给〔主要来自RCA〕3心脏传导系统的血液供给二、常见心电图表现对应的缺血部位与罪犯血管临床中，体表心电图导联在透壁性心肌缺血较心内膜下心肌缺血诊断更有用。一般ST段抬高伴或不伴T波直立增加，消灭于一个或多个心前区导联V1-V6I、aVL导联，提示急性前壁透壁性心肌缺血。V4-V6导联ST段水平压低提示心尖或侧壁心肌缺血，病变血管可能是左前降支。V1-V3、aVR导联ST段抬高提示前间壁心肌缺血，病变血管在前降支近端；V4-V6、I、II、aVF导联对应性压低伴T波双相，病变血管在前降支远端。II、III、aVF导联ST段压低及T波低平提示下壁心肌缺血，病变血管多为右冠，如为右冠优势型，或可伴V5-V6导联T波倒置。假设心电图ST段抬高见于心脏前方的电击导联，如食道电极导联或V7-V9导联，提示后壁壁心肌的同时损伤，并能从V1-V3导联ST段的下移间接识别。心前导联ST段的同时下移是左盘旋支闭塞的敏感性标志，但心前导联ST段下移的缺如并不能排解左盘旋支是犯罪血管的可能。V3导联ST段下移和IIIST段抬高的比值对识别相关梗死血管价值很大，V3/III导联ST比值＞1.284%95%；这一比值＜0.5提示右冠91%。下壁心梗时ST段抬高的幅度III导联超过II导联，特别是伴有V1导联ST段抬高和I导联ST段下移时，猛烈提示右冠状动脉近端和中段闭塞。当ST段抬高的幅度III导联和II导联相等时提示左盘旋支闭塞。右侧心前导联ST段抬高，特别是在V4R导联，提示右冠状动脉有损伤，并与右冠状动脉近端闭塞亲热相关。前壁心肌梗死时，avR导联ST段抬高，伴V5导联ST段下移或V1导联ST段抬超群过2.5mm，猛烈提示左前降支近端第一间隔支四周的闭塞。avL导联消灭特别QST段下移＞1mmavL导联ST段抬高提示左前降支近端闭塞。avR导联ST段抬超群过或等于V1导联的ST段抬高时有助于急性左主干冠状动脉闭塞的诊断。当ST天一样导联的T波倒置，有时消灭Q波。T波倒置与心肌的动作电位时程延长有关，并伴Q-T间期延长。TTQ波的导联T1年提示透壁梗死区全部心肌纤维化，消灭Q波的导联T波直立提示非透壁性心肌已有成活。三、心电图与右室心肌梗死部位及血管定位急性右室梗死：约占心梗总检出率的13-34%。孤立的右室梗死少见，多数合并左室下壁梗闭塞所致，左盘旋支〔LCX〕闭塞少见，右冠与盘旋支同时闭塞罕见，治疗上与单纯左室梗死不尽一样。织。右心室壁比左心室壁薄，电位低，故常规心电图在发生梗死时难以显示。近年来争论觉察12导联心电图有一些特征转变和诊断价值，且心电图转变消灭早，持续时间长，记录方式简便，简洁准时地获得心电图变化，不易漏诊。STIII抬高/STII抬高＞1诊断下壁合并右室梗死的意义1989年Andersen等依据尸检结果比照生前心电图表现，首先提出及性下壁心梗STIII抬/STII1可用于诊断右室梗死88%91导联ST段抬高≥0.1mV的标准几乎全都。右冠闭塞时STIII抬高/STII抬高＞1的发生率显著高于盘旋支闭塞，STIII抬高/STII抬高＞1提示右冠闭塞，同时伴有STV1抬高、STV2抬高正常提示右冠近端全闭，STIII抬高/STII抬高＜1提示盘旋支闭塞。STV2压低/STavF抬高比值对右室梗死的诊断价值单纯下壁心肌梗死时，胸前导联ST段压低与下壁导联ST段抬高二者为对应关系，通常以V2avFLewSTV2段压低与STavF抬高的比值≤50%，提示合并右室缺血和右冠状动脉右室支近端闭塞，其79%91%。STV3压低/STIII抬高比值的意义1.2时提示右冠闭塞。STavL压低的意义Turhan等觉察，STavL〔87%〕〔91%〕。avL导联ST段压低≥0.1mV可有效识别出右室梗死。STavL压低时提示右冠闭塞，该指标被认为是右冠闭塞的早期敏感性心电图指标。STavL不压低或抬高提示盘旋支闭塞。ST段抬高的意义Erhardt等首先觉察右胸导联〔V3R-V5R〕ST段抬高是右室梗死的牢靠标记，而以V4R导ST段抬高≥0.1mV70%100%V4R导联ST段抬高，根本可排解右冠病变。2023年AHA和ESC指南建议在下壁梗死患者中加做V4R导联。Croft〔V4R-V6R〕ST段抬高的意义：V5R-V7R3个导联消灭ST段抬高≥0.1mV时，确定有急性右室梗死存在；V3R-V7R5个导联同时消灭ST段抬高≥0.1mV，确定有右冠在锐缘支之前的闭塞。随后的争论觉察，V4R导联的ST段及T波的转变可以推测下壁心梗时冠脉堵塞的大致位置，RCA近段堵塞的特征性转变是V4R导联的ST段抬高和T波直立，RCA远段堵塞时ST段不抬高，但T波直立，LCX闭塞不引起V4R导联的ST段抬高，可有T波倒置。正常成人右胸导联心电图多呈rs型〔rs、r、grs型〕。Zhang等认为，正常人在V3R和V4R导联不会呈QSQR型，假设有可诊断右室梗死，少数正常人V5R-V8R可有Q波，假设伴ST段抬高＞0.05mm，则应考虑右室梗死，正常人不会全部右胸导联QRS波均呈QS型，假设全部右胸导联均呈QS型且伴有ST段转变，符合右室梗死的心电图特征。四、不同罪犯血管对应的心电图表现及推断标准左主干病变左主干闭塞时心电图的推断标准为：〔1〕avR导联的ST段抬高，I、II、V4-6导联ST段的明显压低；〔2〕假设avR导联和V1导联的ST段均抬高，则avR导联ST段抬高更明显。与前降支闭塞比较，左主干闭塞时avR导联ST段抬高的程度大于V1导联。可能是avR反映右室流出道及室间隔底部的电活动，左主干完全闭塞引起室间隔底部缺血，导致avR导联的ST段抬高。左前降支左前降支闭塞时体表心电图表现为心前导联ST闭塞的位置越近、发病越急心前导联的ST段抬高越明显。左前降支近段〔第一对角支之前〕由于avL导联对应着左室游离壁的基底部，所以第一对角支受累时：①avL导联特别Q波，或②avL、V2导联的ST段抬高，同时III、avF或V4-V5导联ST段下降。所以当前壁心肌梗死合并有上述的心电图表现时应考虑闭塞的位置在第一对角支之前。左前降支中、远段〔第一对角支以远〕左前降支远段闭塞时心电图表现不同于近段闭塞：V2-V3导联仅轻中度抬高；V4-V6导联消灭的病理性Q波或QS波；V2导联R导延迟，导致间隔向前向量增大；I、avL导联较少消灭ST段抬高且avL导联可能消灭ST段压低。左前降支闭塞时体表心电图会消灭下壁导联ST段的镜像转变，前降支远段病变时，缺血部位位于下壁〔隔面〕及心尖区，此时下壁导联的ST段多抬高。盘旋支闭塞3STV1-V4的ST段压低、V1导联R波增高。但只有不到一半的患者心电图上消灭ST段抬高。盘旋支闭塞尤其是近段病变或大的钝缘支闭塞时，会导致后侧壁及心尖缺血而抵消I、avL导联ST段下移，可使其呈等电位线或抬高。盘旋支闭塞时ST段的向量向左〔II导联〕，III导联的ST段抬高程度与II导联相当。avL导联S/R的比率来推断罪犯血管S/R≤1/3且其ST1mm时盘旋支闭塞可能性大。由于盘旋支闭塞时损伤电流与avR导联的电轴形成一个钝角，所以明显的avR导联的ST段压低〔＞1.0mm〕更可能发生于盘旋支闭塞。盘旋支闭塞的诊断标准：〔1〕I导联ST段抬高；〔2〕II导联ST段抬高大于III导联ST段抬高幅度；〔3〕avR导联的ST段压低＞1.0mm；〔4〕avRS/R≤1/3且其ST段压低＜1mm。右冠状动脉闭塞心电图也表现为下壁导联ST段抬高，III导联ST段抬高的程度要大于II导联。如同时伴有IavL导联的ST段下移，则avL导联的ST段压低程度要大于I导联。右冠状动脉近段〔锐缘支以近〕：右室导联的ST段抬高猛烈提示梗死相关动脉位于右冠状动脉近段，其中以V4R的ST段抬高最敏感和特异。但V4R的ST12小时内消逝。假设在圆锥支之前闭塞，则可消灭V1导联的ST段抬高。由于下壁导联与前壁导联向量对应关系要比后壁与前壁的对应关系弱壁导联的ST段压低要比下壁缺血引起前壁导联的ST段压低要明显，故可以利用V3/III比率推断病变血管：右冠状动脉近段闭塞时STV3下移/STIII抬高比率