脑出血相关护理1 (1) 3

脑出血病人的护理

阳金花脑出血是指原发性非外伤性脑实质内的出血，也称自发性脑出血，占急性脑血管疾病的20%-30%，病死率、致残率极高。

脑出血后遗症病因高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；先天性动脉瘤；颅内动-静脉畸形；脑动脉炎及血液病。

病因发病机制

高血压→脑内A硬化→微血管瘤―→破裂出血高血压→血管痉挛―――→坏死、破裂BP↑缺血缺氧发病机制和病理变化

基底节区出血占全脑出血的70％（壳核出血最为常见）

出血→血肿→颅内容积↑↓↓↓脑疝―→脑干→死亡。脑组织水肿―→颅内压↑压迫发病机制和病理变化临床特点多见于50岁以上有高血压病史者；体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状；起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。临床表现基底节区（内囊）出血壳核出血量<30ml或丘脑数毫升出血对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲

轻型双眼球不能向病灶对侧同向凝视失语系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致临床表现基底节区（内囊）出血

壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲

重型高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致

临床表现脑桥出血脑干出血最常见部位。立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于48小时内死亡。临床表现小脑出血

轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。

重者发病时或发病后12－24小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）。

临床表现脑室出血

轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。

重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。临床表现脑叶出血

顶叶出血最常见。头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入珠网膜下腔）。偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。临床表现

血常规WBC增高。尿常规蛋白尿及尿糖阳性。血生化血尿素氮、血糖

增高等。

辅助检查头颅CT或MRI（首选检查项目）

病后立即出现高密度影像。辅助检查脑脊液（非常规检查）外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高。应严格掌握适应症（可诱发脑疝）。DSA动脉瘤、血管畸形征像。辅助检查50岁以上高血压患者。体力活动或情绪激动时突然发病。迅速出现局灶定位症状和全脑症状。头颅CT或MRI呈现高密度影像。诊断要点治疗原则控制血压；防止再出血；控制脑水肿；降低颅内压；维持机体功能；防止并发症。治疗要点控制血压随颅内压下降血压亦降低。血压高于220/120mmHg时行降压处理。常用硫酸镁、速尿等（作用缓和）。应将血压控制于较平时略高水平急性期血压骤然下降提示病情危重治疗要点控制脑水肿20％甘露醇、速尿、10％复方甘油、地塞米松、10％白蛋白。

注意甘露醇的致肾衰作用和激素的的致应激性溃疡作用。治疗要点应用止血和凝血药物对高血压性脑出血无效，仅用于并发消化道出血或有凝血障碍时6－氨基己酸、氨甲苯酸等。冰盐水内+去甲肾上腺素等。手术治疗开颅血肿清除术；脑室引流术等。

治疗要点病史

高危因素、诱因、局灶和全脑症状、CT所见。身体评估

肢体肌力、肌张力、血压、瞳孔、神志。辅助检查

头颅CT或MRI。护理评估意识监测瞳孔监测生命体征监测神经系统功能监测病情监测心理状态监测脑出血病人的监测什么是意识？意识是指人们对自身和周围环境的感知状态，可通过言语及行动来表达。意识的内容包括“觉醒状态”及“意识内容与行为”。觉醒状态有赖于所谓“开关”系统——脑干网状上行激动系统的完整，意识内容与行为有赖于大脑皮质的高级神经活动的完整。

意识监测

意识障碍的分类1）嗜睡是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。

意识障碍的分类2）昏睡

较嗜睡深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅能作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。3）昏迷意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度：意识障碍的分类意识障碍的分类浅昏迷患者意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽等脑干反射可存在，肢体可呈伸直性去脑强直，出现病理反射，呼吸、脉搏、血压等尚无显著改变。意识障碍的分类中度昏迷：对重度疼痛刺激可有反应，防御反射、角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度变化。深昏迷：患者意识全部丧失，强刺激也不能唤醒。肢体常呈弛缓状态，无自主运动，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现，常有大小便失禁、脉速、血压下降，呼吸频率与节律异常。

意识障碍的分类

Glasgow昏迷量表评估法

本法主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评诂的方法。总分15分，最低3分。按得分多少，评定其意识障碍程度。13~14分为轻度障碍，9~12分为中度障碍，3~8分为重度障碍（多呈昏迷状态）。

睁眼反应语言反应运动反应自动睁眼4回答正确5吩咐动作6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2只能说话3刺痛躲避4不睁眼1只能发音2刺痛屈曲3无语言1刺痛强直2无反应1

GCS评分※

瞳孔监测正常瞳孔正常人瞳孔呈圆形边缘整齐两侧对称、相等，对光反应灵敏在自然光线下直径约为2.5mm~5mm。

通常随着昏迷加深，瞳孔相应扩大，对光反射逐渐减弱至消失。瞳孔改变的差异，常显示脑部病变部位的不同。丘脑、下丘脑受损-瞳孔中度缩小，对光射存在。中脑损害引起瞳孔散大，对光反射消失。脑桥病变导致瞳孔小如针尖当发现双侧瞳孔大小不一致时，须确定何侧为异常。小脑幕切迹压迫动眼神经时，最早出现该侧瞳孔改变，先是短时缩小后才扩大；颈交感神经麻痹综合征（Hornersyndrome）时，该侧瞳孔缩小，但对光反应正常。

生命体征监测

体温人体要维持恒温，才能维持正常的生理状态和新陈代谢。正常人体温可有变化，但基本上在37±0.4℃，如超越此范围，常表示为病理状态。发热程度：低热（37.4-38℃）、

中度发热（38-39℃）、

高热（39-40℃）、

超高热（>40.1℃）

加床档防止坠床；避免使用热水袋保暖，以防止烫伤。密切观察病情，尤其是生命体征、神志、瞳孔的变化，及早发现脑疝的先兆症状，一旦出现，立即报告医生并抢救。做好生活护理，保持皮肤清洁，预防压疮，眼睑闭合不全者，涂抗生素眼膏，并以湿纱布盖眼，保护角膜。昏迷和鼻饲病人做好口腔护理，二便失禁者做好会阴及肛周护理。

（二）预防护理并发症留置尿管的病人，做好会阴护理，每日膀胱冲洗，定期更换引流袋（使用抗反流引流袋），导尿管每2周更换一次，据医嘱留取尿标本做细菌培养，定时开放引流管，锻炼膀胱功能，防止泌尿系统感染。翻身时注意扣背，自下而上，从边缘到中央做扣击，以震动痰液，利于咳出，避免坠积性肺炎。保持床铺平整干燥无碎屑，病人皮肤清洁，按时翻身，受压处加以保护，必要时使用气垫床，防止压疮。急性期给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，并限制钠盐摄入（<3克/d），因为钠储留会加重脑水肿。有意识障碍、消化道出血的病人宜禁食24~48h，然后酌情给予鼻饲流食，如牛奶、蒸蛋、安素、豆浆、藕粉或混合匀浆膳等，5~6次/d,200~300ml/次；鼻饲前床头抬高30。，回抽胃液是否正常，鼻饲速度不可过快，温度以滴在手上不烫为宜，因流食所含水分太多，热量偏低，不利于病人营养，故不宜长期使用，现多用能全力等多元素肠内营养剂持续从胃管内滴注，每日1000~2000ml可提供一日所需热量。（三）饮食护理主动关心病人与家属，耐心介绍病情及预后，消除其紧张焦虑、悲观忧郁等不良心理，保持病人及家属情绪稳定，积极配合抢救与治疗。（四）心理护理吞咽障碍的病人，喂饭喂水不宜过急，宜从健侧缓慢喂入，饮水呛咳者给以糊状饮食，必要时给予鼻饲。中枢性高热的病人，给予物理降温，如冷敷，酒精擦浴等，必要时给予退热剂，并注意监测和记录体温情况。保持瘫痪肢体的功能位，防止足下垂，被动活动关节和按摩患肢，防止手足挛缩、变形，病情稳定后应尽早开始肢体功能锻炼和语言康复训练，以促进神经功能的早日恢复。

（五）症状护理告知药物的作用与用法，注意观察药物的疗效与不良反应，发现异常及时报告医生。高颅压使用20%甘露醇静脉滴注脱水时，要保证绝对快速滴入，注意防止药液外露，并注意尿量及有无低血钾发生。严格遵医嘱使用降压药，不可骤停和自行更换，不宜降的过低，以防供血不足，严密监测血压，观察用药效果。（六）用药护理康复护理脑出血后，只要患者的生命体征平稳，病情稳定48-72h后，康复治疗宜尽早进行。预后取决于出血部位、出血量以及是否发生并发症轻型病例治疗后可明显好转，甚至恢复工作重者病死率高，多在发病后1-2h至1-2周内因脑疝而死亡昏迷一周以上病例常死于并发症健康指导每天测血压，定期做血糖、血脂