糖尿病肾脏疾病诊断治疗指南

糖尿病肾脏疾病诊断治疗指南解读12023/8/6背景；关于糖尿病肾病的命名；临床实践指南（5个）；临床实践推荐（4个）；尚需研究与解决的问题；主要内容22023/8/6背景；关于糖尿病肾病的命名；临床实践指南（5个）；临床实践推荐（4个）；尚需研究与解决的问题；32023/8/6

美国肾脏病基金会(NationalKidneyFoundation,NKF)制定;(2007年)第一个针对糖尿病并发慢性肾脏病患者的指南;K/DOQI.ClinicalPracticeGuidelinesandClinicalPracticeRecommendationsforDiabetesandChronicKidneyDisease[J].AmJKidneyDis,2007,49(suppl2):S1-S178.42023/8/643%的糖尿病患者出现微量白蛋白尿,8%的糖尿病患者可见大量白蛋白尿。糖尿病占肾功能衰竭原因的比例：1980年的18%；2004年的45%；52023/8/6美国2001年对30个省市糖尿病住院患者慢性并发症调查:1/3合并肾脏损害；62023/8/6中国72023/8/6Diabetes:TheMostCommonCauseofESRDPrimaryDiagnosisforPatientsWhoStartDialysisDiabetes50.1%Hypertension27%Glomerulonephritis13%Other10%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.No.ofpatientsProjection95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240No.ofdialysispatients(thousands)

82023/8/6背景；糖尿病肾病的命名与分期；临床实践指南（5个）；临床实践推荐（4个）；尚需研究与解决的问题；92023/8/6糖尿病肾脏疾病(diabetickidneydisease,DKD)糖尿病肾病(diabeticnephropathy,DN)；关于糖尿病肾病的命名102023/8/6

DKD的分期及定义（Mogenson1984）112023/8/6慢性肾脏病的分期（K/DOQI）2023/8/612背景；糖尿病肾病的命名与分期；临床实践指南（5个）；临床实践推荐（4个）；尚需研究与解决的问题；132023/8/6DKD的筛查和诊断临床实践指南1142023/8/6开始筛查DKD的时间1型糖尿病在确诊5年；（A级）2型糖尿病确诊后；（B级）

152023/8/6筛查内容尿白蛋白/肌酐(ACR)比值(B级);血清肌酐估计GFR(B级);162023/8/6ACR筛查注意事项排除尿路感染；并在3～6个月复查；代谢紊乱（酮症、高血糖）和血流动力学因素（运动、蛋白摄入、利尿剂使用、尿路感染）等影响尿白蛋白，因此推荐以3次检测结果作为确诊依据；推荐晨尿为最佳标本；使用造影剂可增加造影剂肾病的发生；172023/8/6造影剂肾病的发生率正常人3％糖尿病5～10％慢性肾病10～20％糖尿病并慢性肾病20～50％182023/8/6防治造影剂肾病的策略造影前2天停用增加造影剂肾病和乳酸性酸中毒的药物：非甾体抗炎药、二甲双胍；使用盐水水化、稀释血液；使用最小剂量的造影剂；使用等渗非离子造影剂；使用乙酰胱氨酸0.6bid预防；192023/8/6估算肾小球滤过率（eGFR）的价值成人T2DM可以无白蛋白排泄率升高，但是此时GFR可能已明显降低；相当比例的成人T2DM尿白蛋白排泄率不升高，而GFR＜60ml/min；单独血肌酐测定本身并不能评估肾功能，计算eGFR从而对慢性肾脏病变进行肾功能分期；成人T2DM每年至少测定一次血肌酐，并估算GFR；202023/8/6eGFR的计算公式MDRD公式：GFR=186×{[Scr(μmol/L)/88.4]-1.154}×年龄-0.203×0.742(女性)×1.21；Cockcroft-Gault公式：GFR=(140-年龄)×体重(kg)/72×[Scr(μmol/L)/88.4]

×0.85（女性）；212023/8/6DKD患者白蛋白尿分期微量白蛋白尿：ACR在30～300mg/g；大量白蛋白尿：ACR>300mg/g；222023/8/6DKD临床诊断存在大量白蛋白尿(B级)；存在微量白蛋白尿，伴糖尿病视网膜病变(B级)或1型糖尿病病程10年以上(A级)；232023/8/6CKD的病因非糖尿病所致(B级)缺乏糖尿病视网膜病变；GFR迅速降低；迅速增加的蛋白尿或肾病综合征；顽固性高血压；存在活动性尿沉渣；其他系统性疾病的症状或体征；予ACEI或ARB后2～3个月内GFR减少>30%；242023/8/6DKD的血糖控制临床实践指南2252023/8/6DKD患者的血糖控制高血糖是导致肾脏损害的根本原因，控制血糖治疗可预防CKD的发生，还可延缓CKD的进展；糖化血红蛋白目标：<7.0%；CKD3~5期:发生低血糖风险增加，调整药物剂量;CKD3~5期:避免使用完全依赖肾脏排泄的口服降糖药物,如第一代磺脲类、糖苷酶抑制剂、双胍类药物等。

262023/8/6DKD的血压控制临床实践指南3272023/8/6DKD患者的血压控制(1)很多DKD合并高血压，降压治疗能减慢慢性肾脏病的进展;有高血压的糖尿病和CKD1~4期患者应使用ACEI或ARB治疗，同时联合利尿剂可增强其疗效;282023/8/6DKD患者的血压控制(2)ACEI用于1型糖尿病大量白蛋白尿患者可有效降低白蛋白尿，减慢GFR下降速度和肾衰竭的发生;ARB对2型糖尿病大量白蛋白尿患者可减慢GFR下降速度和肾衰竭的发生;利尿剂可增强ACEI或ARB的降压作用，有助于患者的血压达标;292023/8/6DKD患者的血压控制(3)糖尿病CKD1~4期患者的目标血压:<130/80mmHg;通常需要联用多种降压药物;从血压达标和减少心血管疾病风险方面考虑，推荐合用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB;302023/8/6对糖尿病肾病，ACEI、ARB、非二氢吡啶CCB比其他降压药有更好的降尿蛋白作用;二氢吡啶的CCB比其他降压药没有更好的减慢糖尿病肾病进展的作用;312023/8/6DKD患者的血压控制(4)DKD患者的血脂调节临床实践指南4322023/8/6DKD患者的血脂调节(1)CKD1~4期患者在LDL-C>2.6mmol/L时应该开始他汀类药物治疗；他汀类药物可有效降低LDL-C水平，从而降低心血管风险；糖尿病并发CKD1~4期患者LDL-C目标:<2.6mmol/L；332023/8/6CKD5期患者需要区别对待，对于无心血管疾病的T2DM血透患者不推荐常规降脂治疗;不需要常规监测肝功能和肌酶;DKD患者的血脂调节(2)342023/8/6DKD患者的营养治疗临床实践指南5352023/8/6DKD患者的营养疗法CKD1~4期:饮食蛋白摄入量为0.8g/kg·d;CKD5期:饮食蛋白摄入量为0.6g/kg·d;以高生物价的优质蛋白为主，如瘦肉、鱼肉蛋白;在限制蛋白的同时应适量增加碳水化合物;362023/