第二节胰腺炎

胰腺疾病的外科治疗

马兴标

广东药学院附属第一医院肝胆外科

副主任医师

123456789101112131415161718192021【掌握】1、急性胰腺炎的临床表现、诊断和治疗。2、壶腹周围癌的临床表现和诊断。【熟悉】急性胰腺炎的病理。【了解】1、慢性胰腺炎、假性胰腺囊肿的病理、临床表现、诊断和治疗。2、胰岛素瘤的临床表现和诊断。22第一节解剖生理概要1.组成：胰头、颈、体、尾4部分。2.位于腹膜后。3.钩突。4.胰管也称主胰管。5.共同通道：胰管与胆总管汇合形成“共同道”。6.壶腹：下端膨大部分称Vaster壶腹。7.副胰管。231.胰头血供：胰十二指肠前、后动脉弓。2.胰腺的淋巴：胰上、下淋巴结与脾淋巴结、腹腔淋巴结。3.胰腺神经：交感神经和副交感神经。24胰腺功能：外分泌和内分泌。1.胰腺外分泌：胰液、消化酶、胰淀粉酶、胰蛋白酶。2.胰腺内分泌：胰岛。B细胞分泌胰岛素、A细胞分泌胰高糖素、D细胞分泌生长抑素。25第二节胰腺炎

一、急性胰腺炎

急腹症

1.水肿性、预后好。

2.出血坏死性、死亡率高。

3.病因：胆道疾病、胆源性胰腺炎、饮酒。261.胆道疾病：胆道结石——胆总管阻塞——组织坏

死——急性胰腺炎。

胆道蛔虫、炎症、手术器械。

2.过量饮酒：

3.十二指肠液反流：

穿透性十二指肠溃疡、

十二指肠憩室、

环状胰腺、

十二指肠炎性狭窄、

胰腺钩突部肿瘤、

胃大部切除术后输人袢梗阻。274.创伤：

上腹部钝器伤、

穿通伤、

手术操作、

ERCP、

内镜经Vater壶腹胆管取石术等。

5.胰腺血循环障碍

低血压、

动脉栓塞、

血管炎、

血液粘滞度增高。286.其他因素：

饮食因素、

感染因素、

药物因素

高脂血症、

高血钙、

妊娠、

内分泌、

遗传因素。29发病机制与病理生理

尚未清楚。

酶原——激活——“自身消化”——坏死。

胰腺出血和坏死：充血、水肿甚至出血、坏死、腹水、休克、脓肿、多器官功能障碍综合征。30病理基本病理

水肿、充血、出血、坏死。

1.急性水肿性胰腺炎

病变轻、肿胀、充血、积液。

2.急性出血坏死性胰腺炎

出血、坏死、肿胀、暗紫色、变

黑、血性腹水、胰周脓肿。31临床表现

1.腹痛：饱餐、饮酒、向左腰背部

放射、束带状。

2.腹胀：

肠麻痹、排便、排气停止。

3.恶心、呕吐：

剧烈、频繁、胃内容物。324.腹膜炎体征：

压痛、肌紧张、反跳痛、移动

性浊音阳性、肠鸣音消失。

5.其他：

发热、黄疽、休克、Grey-

Turner征（腰部出血）、

Cullen征（脐周出血）、呕

血、便血、DIC。33实验室检查

胰酶测定:

1.血清测定：

数小时升高、24小时达高峰。

2.尿淀粉酶

24小时开始升高、48小时到高峰。

升高的幅度和病变严重程度不成正比。

3.血清淀粉酶同工酶。

34其他:

白细胞增高、

高血糖、

肝功能异常、

低血钙、

血气分析、

DIC指标异常：诊断性腹腔穿刺、血性，淀粉酶高。35

2.影像学诊断

(1)B超:胰腺肿大、腹水、胆道结

石、胆管扩张。

(2)胸、腹部X线片:

左肺不张、隔肌抬高、胸腔积

液、十二指肠环扩大、肠管扩张。

(3)CT、MRI:

鉴别水肿性和出血坏死性。胰腺脓

肿、假性囊肿。36

3.临床分型

轻型急性胰腺炎:水肿性、上腹痛、恶心、呕吐、

血、尿淀粉酶增高。

重症急性胰腺炎:出血坏死性、腹胀明显、肠鸣音

减弱或消失、腹部包块、血性或脓性腹水、

休克、脏器功能障碍。

实验室检查:

白细胞增多、血糖升高、血钙降低、尿素

氮、肌苷增高、酸中毒、ARDS、DIC、急性肾

功能衰竭。

死亡率高。

暴发性胰腺炎、死亡率很高。37急性胰腺炎并发症

1.胰腺坏死：感染性和无菌性胰腺坏

死。

2.胰腺脓肿：细菌培养。

3.胰腺假性囊肿：纤维组织包裹形成。

4.胃肠道瘘：结肠、十二指肠。

5.出血：腹腔或腹膜后的大出血。38治疗

1.非手术治疗

适应于急性胰腺炎全身反应期、水肿性

及尚无感染的出血坏死性胰腺炎。

(1)禁食、胃肠减压:

持续胃肠减压：防止呕吐、减轻腹胀、

增加回心血量。

(2)补液、防治休克:

输液、补充电解质、纠正酸中毒、

治疗低血压、维持循环稳定，改善

微循环。对重症病人应进行重症监护。39(4)消瘦和乏力:(5)其他:糖尿病表现。肿块，腹水征阳性。2.实验室检查：①血清生化学检查:血、尿淀粉酶升高、血糖升高、血清总胆红素和直接胆红素升高。②免疫学检查:CA19-9,CEA,胰胚抗原(POA)、胰腺癌特异抗原(PaA)及胰腺癌相关抗原(PCAA)。563.影像学检查①B超:胆管扩张，胆囊大，胰管扩张胰头部占位病变。②内镜超声:优于普通B超。③胃肠钡餐造影。④CT:不受肠道气体的影响。(5)ERCP:显示胆管、胰管、肿瘤。同时在胆管内置人内支撑管，达到术前减轻黄疽的目的。⑥经皮肝穿刺胆道造影PTC:可显示梗阻上方肝内、外胆管扩张情况，对判定梗阻部位，胆管扩张程度具有重要价值。胆管内置管引流(PTCD)可减轻黄疽和防止胆漏。57⑦MR、MRCP:无创性，多角度成像，定位准确，无并发症等优点。⑧选择性动脉造影:对显示肿瘤与邻近血管的关系以估计根治手术的可行性有一定意义。⑨经皮细针穿刺细胞学检查:在B超或CT引导下穿刺肿瘤作细胞学检查阳性率可达80%左右。58治疗手术切除是胰头癌有效的治疗方法。手术方式:①胰头十二指肠切除术(Whipple手术):②保留幽门的胰头十二指肠切除术(PPPD):③姑息性手术:适用于高龄、已有肝转移、肿瘤已不能切除或合并明显心肺功能障碍不能耐受较大手术的病人。④辅助治疗:术后可采用以5-FU和丝裂霉素为主的化疗。预后的关键：早期诊断、早期发现、早期治疗。59二、壶腹周围癌壶腹周围癌包括壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠腺癌。病理腺癌、乳头状癌、粘液癌。诊断黄疽、消瘦和腹痛。术前诊断，化验及影像学检查方法。1.壶腹癌:黄疽可呈波动性，与肿瘤坏死脱落有关。2.胆总管下端癌:恶性程度较高。3.十二指肠腺癌:肿瘤增大可致十二指肠梗阻。治疗：Whipple手术60

第五节胰腺内分泌瘤

胰腺内分泌瘤：来自于胰岛。胰岛素瘤胃泌素瘤61一、胰岛素瘤胰岛素瘤：B细胞，诊断1.临床表现清晨自发性低血糖，也可由进餐延误、运动、劳累、精神刺激或发热等诱发，给予葡萄糖后症状缓解。临床表现分两类:①低血糖诱发儿茶酚胺释放症:心慌、发抖、苍白、出汗、心动过速和饥饿等。②神经性低血糖症:人格改变、精神错乱、癫痈发作和昏迷等。2.实验室检查①血糖低。②葡萄糖耐量试验低平曲线。③禁食后发生的症状性低血糖④病人经一夜禁食，胰岛素血糖比值(胰岛素释放指数)大于0.4。3.影像学检查：B超、CT、MR及腹腔动脉造影。治疗胰岛素瘤一经确诊应行手术切除。62二、胃泌素瘤来源于G细胞诊断1.临床表现：消化性溃疡的症状和腹泻。2.实验室检查①胃液分析:②胃泌素水平