压疮的护理查房学习资料课件

压疮护理查房肺肿瘤二科高建蕾压疮护理查房肺肿瘤二科

病情简介患者女性，82岁，主因纳差伴间断意识不清一周，被诊为肺炎Ι型呼衰、脑梗收入院。病情简介患者女性，82岁，主因

既往史：患者于10余年患风湿性关节炎，一个月前查头颅CT发现多发小梗塞，口服“丹参片、阿司匹林”等治疗，一周前以气短、纳差起病，进行性加重，痰多粘稠不易咳出，无发热，伴间断意识不清，头颅CT提示脑梗塞，胸部CT提示双肺感染性病变，给予抗感染等对症治疗无好转。既往史：患者于10余年患风湿性关节炎，一个月前查头颅CT

辅助检查：外院胸部CT示双肺多发片状、斑片状高密度增高影，以右肺为著，其内可见支气管气相，双肺胸腔积液，纵膈4、5区多个小淋巴结。血气分析示：Ι型呼吸衰竭。暂给予抗感染、祛痰、平喘、营养支持治疗。辅助检查：外院胸部CT示双肺多发片状、斑片状高密度增高影，

体格检查入院时轮椅送入，表情淡漠、间断意识不清、大小便失禁评分：依赖程度为重度依赖，压疮评分20分，跌倒评分18分查体：T37.0℃、P110次/分、R22次/分、BP148/92mmhg、血糖11.7mmol/L、双肺呼吸音低，布满干湿性罗音，心律规整，双下肢水肿。体格检查入院时轮椅送入，表情淡

体格检查患者由外院带入压疮，右侧臀部II度18x10c㎡左侧臀部Ι度8x6c㎡左侧足跟Ⅱ度5x2c㎡右腿内踝Ⅰ度4x3c㎡体格检查

体格检查给予安普帖及爱孚贴对症处理，经过换药五天后患者压疮逐渐好转体格检查给予安普帖及爱孚贴对症

护理计划及措施护理计划焦虑：与住院及担心疾病预后有关护理措施1.给病人提供安静舒适的住院环境2.耐心做好心理护理，告知各种治疗护理的意义3.加强与家属沟通，争取患者心理及经济上给予配合护理计划及措施护理计划

护理计划知识缺乏：缺乏对疾病的相关知识护理措施1.教会患者有效咳嗽2.指导患者饮食护理计划

护理计划气体交换受损：与气体交换面积减少有关护理措施给予吸氧，注意休息，减少耗氧量护理计划

护理计划营养失调：低于机体需要量与患者食欲下降，摄食较少有关护理措施1.嘱病人进食高蛋白，高热量，高维生素饮食2.满足病人进食习惯，少食多餐3.为病人创造愉快的进餐环境护理计划

护理计划有压疮的危险:与机体抵抗力下降，长期卧床有关护理措施保持床单位整洁，合理饮食，增强抵抗力护理计划

学习目标1、压疮的概念。2、危险因素以及好发部位。3、压疮评分量表以及最新分期。4、压疮的护理5、预防压疮的误区。6、压疮的健康教育。学习目标1、压疮的概念。概述皮肤护理是病人基础护理中一个基本组成部分，压疮一直是我们临床护理中一个较为棘手的问题压疮（pressureulcer）

是局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧，营养不良而致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。概述皮肤护理是病人基础护理中一个基本组成部分，压疮一直是我们

压疮发生的原因内在因素营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、高热、血管病变、脱水等外在因素压力、剪切力和摩擦力、潮湿等诱发因素坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等压疮发生的原因内在因素营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性

压疮的危险因素---4.潮湿

Reuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的屏障功能↓→表皮损伤，细菌增殖↑常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。压疮的危险因素---4.潮湿Reuler等报道湿润皮肤使

压疮的好发部位

足跟部骶尾部肘部肩胛部枕部

压疮的好发部位足跟部骶尾部肘部肩胛部枕部

压疮的好发部位足趾膝部生殖器（男性）

乳房(女性)肩峰面颊和耳廓压疮的好发部位足趾膝生殖器乳房(女性)肩峰面颊和

压疮的好发部位内外踝部膝关节的内外侧髋部肋部肩峰耳部压疮的好发部位内外踝部膝关节的髋部肋部肩峰耳

压疮的好发部位在压疮的好发部位中，坐骨占24%，骶尾骨23%，足跟11%，外踝7%，髂前上棘4%。压疮的好发部位在压疮的好发部位中，坐骨占24%，骶尾骨2压疮危险因素评估量表（RAS）的应用NortonScale评分表WaterlowScale评分表BradenScale评分表压疮危险因素评估量表（RAS）的应用NortonScaleNortonScale评分表（1962年）项目4分3分2分1分身体状况良好尚好虚弱非常差精神状况灵活的冷漠的混乱的麻木的活动力自由活动需协助以来轮椅卧床不起移动力完全自主有些限制非常限制难以移动失禁无偶尔经常（尿）双重失禁NortonScale评分表（1962年）项目4分3分2分WaterlowScale评分表（1988年）WaterlowScale评分表（1988年）BradenScale评分简表

项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法行动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题——BradenScale评分简表

项目1分2分3分4分感觉完美国国家压疮咨询委员会NPUAP2007压疮分期可疑的深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不明确分期Unstageable美国国家压疮咨询委员会NPUAP2007压疮分期可疑的深部组1、可疑的深部组织损伤1.皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。2.与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。进一步描述（补充说明）3.在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。4.足跟部是常见的部位。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。1、可疑的深部组织损伤1.皮下软组织受到压力或剪切力的损害，

为压疮的初期，受压部位出现暂时性血液循环障碍，组织缺氧,小动脉反应性扩张,局部充血,皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛，压力持续30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。此期皮肤的完整性未破坏,为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的发展。如继续受压,酸性代谢产物增多，血管、神经营养发生障碍，小静脉反应性扩张，局部淤血，皮肤呈现青紫，细胞开始变性，组织呈轻度硬结，此期若能及时处理，短时间内尚能自愈，但不主张局部用热，因加热可使细胞新陈代谢增加，反而使组织缺氧，促使病情加重。2、淤血红润期（Ⅰ度压疮）为压疮的初期，受压部位出现暂时性血液2、淤血红润期（Ⅰ

红肿部位如果继续受压，血液循环仍得不到改善，静脉血回流受阻，局部静脉淤血，受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，表皮有水泡形成，此时极易破溃，破溃后，可显露出潮湿的疮面，病人有疼痛感。若不采取积极措施，压疮则继续发展。此期为毛细血管通透性增加，表皮水泡形成或脱落，真皮及皮下组织肿胀、紫绀加深，硬结明显，若及时解除受压，改善血液循环，清洁疮面，仍可防止压疮进一步发展。3、炎性浸润期（Ⅱ度压疮）红肿部位如果继续受压，血液循环仍得不到改善

此期表皮水疱逐渐扩大，水疱破溃后，可显露潮湿红润的疮面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。此期为毛细血管通透性增加，表皮水泡形成或脱落，真皮及皮下组织肿胀、紫绀加深，硬结明显，若及时解除受压，改善血液循环，清洁疮面，仍可防止压疮进一步发展。4、浅度溃疡期（Ⅲ度压疮）此期表皮水疱逐渐扩大，水疱破溃后，可显露潮湿红4、浅度

为压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉，层感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入侵易引起败血症，造成全身感染。5、坏死溃疡期（Ⅳ度压疮）为压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌5、坏死溃疡期（

6、不明确分期全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）进一步描述（补充说明）：只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除。6、不明确分期全层组织缺失

湿性愈合理论基本原理无痂皮形成湿润和低氧环境→毛细血管的生成,成纤维细胞和内皮细胞的生长,角质细胞的增殖。发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,避免再次机械性损伤,减轻了疼痛,为创面的愈合提供了适宜的环境。保留在创面中的渗液→释放并激活多种酶和酶的活化因子,渗液还能有效地维持细胞的存活,促进多种生长因子的释放,刺激细胞增殖。密闭状态下的微酸环境→抑制细菌生长,有利于白细胞繁殖及发挥功能。湿性愈合理论基本原理无痂皮形成

新型伤口敷料及产品康惠尔清创胶藻酸盐敷料片状/填充条水胶体敷料溃疡贴透明贴减压贴糊剂以及粉剂泡沫类敷料有粘胶/无粘胶银离子抗菌敷料有粘胶/无粘胶

新型伤口敷料及产品康惠尔清创胶藻酸盐敷料水胶

可疑的深部组织损伤谨慎处理！不能被表象所迷惑。取得患者及家属的同意。明确可能存在的深部损害。1.严禁强烈和快速的清创。2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。3.密切观察伤口变化。可疑的深部组织损伤谨慎处理！1.严禁强烈和快速的清创。

Ⅰ期压疮的敷料选用透明贴溃疡贴渗液吸收贴皮肤保护膜1.改善局部供血供氧。2.减少摩擦，减轻局部压力。3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。4.维持适宜温度。Ⅰ期压疮的敷料选用1.改善局部供血供氧。

Ⅱ期压疮的敷料选用1.未破的小水疱（直接小于5mm）2.大水疱（直接大于5mm）3.真皮层受损，渗液多的4.小溃疡小水疱(直径小于5MM)-用生理盐水清洁,待干燥-用透明薄膜敷料或水胶体敷料贴上,-5天更换一次,或粘贴不牢时更换大水庖((直径大于5MM)-消毒,在水疱边缘用注射器抽出庖内液体,-用无菌纱布或棉签压干液体-粘贴透明膜真皮层受损，渗液多的II期压疮-可使用厚的水胶体敷料或渗液吸收贴Ⅱ期压疮的敷料选用1.未破的小水疱（直接小于5mm）

Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料

不可分期压疮的敷料选用有坏死组织/腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染。坏死组织存在：1.影响伤口评估2.影响肉芽生长3.影响伤口收缩4.影响表皮细胞的爬行5.促进细菌的生长6.产生臭味清创方法：1.外科清创2.机械清创3.自溶清创4.酶解清创不可分期压疮的敷料选用有坏死组织/腐肉、硬痂清创，去除

预防摩擦力的误区1、热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤2、独自搬动危重患者3、频繁、过度清洁皮肤预防摩擦力的误区1、热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤