哮喘的简介与防治课件

哮喘的简介与防治主讲：**1998年12月11日，在西班牙巴塞罗那举行的第二届世界哮喘会的开幕日上，全球哮喘病防治创议委员会〔GINA〕与欧洲呼吸学会〔ERS〕代表世界卫生组织〔WHO〕提出了开展世界哮喘日活动，并将该日作为第一个世界哮喘日。自2000年起，每年都举行同样活动。但此后每年的世界哮喘日为每年5月的第一个周二，而不是12月11日世界哮喘病日WorldAsthmaDay哮喘是一种以慢性气道炎症为特征的异质性疾病；具有喘息、气促、胸闷和咳嗽的呼吸道病症病史，伴有可变的呼气气流受限，呼吸道病症和强度可随时间而变化

哮喘是一种常见的慢性呼吸道疾病，在不同国家的发病率占人群的1%-18%，哮喘病症的特点为强度随时间变化，通常有触发因素为如抗原或刺激物暴露、季节变化或病毒性呼吸道感染；Definition哮喘的定义DefinitionofAsthma支气管哮喘是由多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。哮喘的本质是气道慢性变应性炎症

细胞:嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞(Th2),B细胞,嗜碱细胞、中性粒细胞和居民细胞如上皮细胞和成纤维细胞Inflammation≠InfectionInflammationInfection哮喘的本质Inflammation非特异性变态反响炎症

嗜酸性细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗

Infection特异性炎症：

红，肿，痛，热

中性粒细胞浸润为主

抗生素抗感染治疗为主主要特征：慢性气道炎症，气道对多种刺激因子产生的气道高反响性，广泛而多变的可逆性气流受限，气道结构改变-气道重塑。临床表现：为反复发作的喘息、气促、胸闷和/或咳嗽等病症，多在夜间或凌晨发生，可自然缓解或经治疗缓解。根据全球哮喘防治指南标准化治疗和管理，80%可到达临床控制。DefinitionofAsthma哮喘常见表型过敏性哮喘非过敏性哮喘迟发哮喘伴固定性气流受限的哮喘肥胖伴哮喘童年发病，常有过敏性疾病史或相应家族史，如湿疹，过敏性鼻炎，食物或药物过敏史等。诱导痰或病理学显示气道较多嗜酸性粒细胞浸润。这种哮喘常常对吸入激素治疗反响较好。过敏性哮喘：一些成人哮喘与过敏无关，此类患者痰里细胞可为中性粒细胞、嗜酸性粒细胞或只有很少量炎症细胞〔粒细胞缺乏性哮喘paucigranulocyticasthma〕。此类患者吸入激素治疗效果差一些。非过敏性哮喘：一些成人尤其女性哮喘患者，初次发生哮喘，这些患者多为非过敏性哮喘，常需要大剂量吸入激素或对激素相对耐受。迟发哮喘：一些患者长期哮喘，因气道重塑产生固定气流受限。伴固定性气流受限的哮喘：一些肥胖的哮喘患者，呼吸道病症明显，但气道嗜酸性粒细胞性炎症并不明显。肥胖伴哮喘：哮喘的病因

遗传因素：多基因遗传,家族聚集性。atopy：特应反响性体质/过敏体质，过敏性鼻炎过敏性皮炎、湿疹、食物或药物过敏等环境因素Allergens〔过敏原〕AirPollutants〔空气污染〕Respiratoryinfections〔呼吸道感染〕Exercise〔运动〕Weatherchanges〔天气变化〕Food,additives,drugs〔食物、添加剂、药物〕etc.哮喘的病因

炎症危险因素(哮喘的发生)气道高反应性危险因素

(哮喘的发作)症状气道阻塞环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素哮喘发病机制

急性炎症

发作时间慢性炎症气道重塑哮喘炎症开展过程急性炎症慢性炎症气道重塑增加炎症细胞数量上皮损伤支气管收缩粘膜水肿气道分泌增多气道狭窄气道高反应性降低气流可逆性症状哮喘恶化/加重细胞增殖细胞外基质增多哮喘的病理生理改变病症肺功能受损气道高反响性\气道阻塞气道炎症〔黏液分泌水肿血浆渗出〕引起慢性气道炎症的危险因素哮喘的发病金字塔临床表现一、病症典型的表现是发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。常在夜间和(或)清晨发作、加剧哮喘病症可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管扩张药或自行缓解

临床表现哮喘的发病特征是①发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重②时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。③季节性：常在秋冬季节发作或加重。④可逆性：平喘药通常能够缓解病症，可有明显的缓解期。不典型哮喘:发作性咳嗽和胸闷为主要表现。咳嗽变异性哮喘，胸闷变异性哮喘哮喘诊断患者有喘息等病症询问病史及辅助检查排除其他疾病〔否〕

肺功能或PEF、舒张试验、激发试验

确定诊断一、哮喘特征性呼吸道病症1.以下病症超过一个，尤其成人：喘息、气短、咳嗽、胸闷；2.病症通常在夜间或凌晨恶化；3.病症随时间变化和强度变化；4.触发病症的因素：病毒感染〔感冒〕、运动、过敏原暴露、气候变化、大笑、刺激性物质如汽车尾气、香烟及强刺激性气味。哮喘诊断哮喘诊断哮喘可能性较小的病症1.孤立性咳嗽〔无其他呼吸道病症〕；2.慢性咳痰；3.与头晕、头重脚轻、外周刺痛〔感觉异常〕等相伴随的气短；4.胸痛；5.运动诱发的呼吸困难伴喘鸣〔即：运动的时候喘憋〕哮喘诊断二、肺功能测定支持哮喘〔常见〕：获得可逆性气流受限的证据〔以下一项或多项阳性〕1、支气管舒张实验阳性〔停用SABA4小时以上、LABA15小时以上〕，成人改善FEV1〔第一秒用力呼气容积〕>12%且其绝对值增加200ml，儿童>12%。2、两周PEF〔呼气峰值流速〕日变异率成人>10%、儿童>13%3、经4周抗炎治疗肺功能显著改善〔成人FEV1较基线值改善>12%、200ml，或PEF改善超过20%〕哮喘诊断4、运动诱发实验阳性〔成人FEV1较基线降低10%、200mL，儿童FEV1降低12%以上，或PEF降低超过15%〕。5、支气管激发试验阳性〔仅用于成人〕6、不同次就诊之间肺功能测定差异巨大：成人FEV1差异>12%、200mL，儿童FEV1差异12%以上或PEF差异超过15%。实验室和其它检查1、血液检查：IgE测定，嗜酸性粒细胞增高2、痰液检查：显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细胞培养及药物敏感试验。3、肺功能检查：略实验室和其它检查激发试验〔bronchialprovocationtest)目的：测定气道反响性吸入组胺或乙酰胆碱适应症:FEV1>70%，非哮喘发作期定性判断:FEV1下降>20%---阳性实验室和其它检查舒张试验〔bronchialdilationtest〕目的：测定气流受限可逆性吸入沙丁胺醇20分钟后阳性：FEV1增加>12%，且绝对值增加>200ml实验室和其它检查4、动脉血气分析哮喘严重发作时可有缺氧，PaO2和SaO2降低，由于过度通气可使PaCO2下降，pH值上升，表现呼吸性碱中毒5、胸部X线检查早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；

6、特异性变应原的检测测定特异性IgE，过敏性哮喘患者血清IgE可较正常人高2～6倍哮喘的分期哮喘的分级哮喘的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常＞30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）＜100100～120＞120脉率变慢或不规则奇脉无，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用时间＜2hPaO2(吸空气,mmHg)正常≥60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空气,%）＞9591～95≤90pH降低哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘严重程度既涉及疾病本身的严重性，也涉及其对治疗的反响根据临床控制水平对哮喘进行分类临床特征控制部分控制（任何1周出现以下任何一项表现）未控制白天症状无（≤2次/周）每周>2次任何1周出现部分控制的表现≥3项活动受限无任何1次夜间症状/憋醒无任何1次需要急救治疗/缓解药物治疗无（≤2次/周）每周>2次肺功能（PEF或FEV1）正常<80%预计值或个人最佳值（若已知）急性加重无每年≥1次任何1周有1次

分级临床特点间歇状态（第1级）症状<每周1次短暂出现夜间哮喘症状≤每月2次FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率<20%轻度持续（第2级）症状≥每周1次，但<每日1次可能影响活动和睡眠夜间哮喘症状>每月2次，但<每周1次FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%～30%中度持续（第3级）每日有症状影响活动和睡眠夜间哮喘症状≥每周1次FEV160%～79%预计值或PEF60%～79%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%重度持续（第4级）每日有症状频繁出现体力活动受限经常出现夜间哮喘症状FEV1<60%预计值或PEF<60%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%病情严重程度的分级小结分期和分级是哮喘诊断中的一项重要内容完整的诊断应包括疾病诊断如：支气管哮喘分期如：急性发作期〔重度〕分级如：未控制所有的哮喘患者诊断均应包含上述三项哮喘治疗(Treatment)

哮喘治疗模式：评估、治疗……GINA2021指南指出：哮喘治疗的目标是到达并维持临床控制治疗以到达哮喘控制第二步第一步评估哮喘控制水平哮喘治疗特点1.不能根治2.长期标准化治疗使80%的患者到达良好或完全的临床控制哮喘治疗方法一、确定并减少危险因素脱离变应原二.药物治疗

(Drugtreatment)哮喘治疗的进展197519801985199019952000使用单一吸入器

吸入激素的根底上加用LAßAKipsetal,AJRCCM2000

Pauwelsetal,NEJM1997

Greeningetal,Lancet1994支气管阻塞炎症气道重塑大量使用短效2受体冲动剂害怕使用短效2受体冲动剂1972年开始吸入激素的治疗第1级第2级第3级第4级第5级GINA2021:治疗分级

哮喘教育

环境控制按需使用速效β2-激动剂低剂量ICS可作为备选，尤其是存在急性发作风险按需使用速效β2-激动剂控制药物选择选择一种选择一种加用一种或更多加用一种或两种低剂量ICS低剂量ICS加LABA中或高剂量ICS加LABA口服糖皮质激素

(最低剂量)白三烯调节剂中或高剂量ICS白三烯调节剂抗-IgE治疗低剂量ICS加白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS加缓释茶碱降级升级ICS:吸入糖皮质激素LABA:长效β2-冲动剂不建议规律使用短效或长效β2-冲动剂，除非同时规律使用吸入糖皮质激素升级治疗1〕持续升级：升级治疗至少维持2～3个月，而后再评估，假设无效那么降至升级前级别，并考虑加用其他治疗方法；2〕短期升级：一般1～2周，主要是针对病毒感染或过敏季节的来临；3〕每日剂量调整：主要是针对使用布地奈德/福莫特罗或者二丙酸倍氯米松/福莫特罗作为控制和缓解药物者，需要临时作为缓解药物应用时，可根据病症增加剂量，病症缓解后需恢复至维持剂量。降级治疗1〕哮喘病症得到良好控制，且肺功能已稳定3个月及以上，那么考虑降级治疗。如果存在急性发作或固定气流受限的危险因素，无严密监管下不可降级治疗；2〕选择适当时间〔无呼吸道感染等〕；3〕采用的各级治疗均为试验性治疗；4〕每3个月降低ICS剂量25～50%，对于大多数患者是平安可行的。对于停药，新版指南认为如果过去6～12个月内无病症，且无任何危险因素，可考虑停用控制药物。β2受体冲动剂：短效β2受体冲动剂〔SABA〕如沙丁胺醇〔舒喘灵、喘乐宁〕，成人喷2下/次〔共180μg〕、3次/d~4次/d，可有效治疗哮喘急性病症，也可即时预防运动不当引起的哮喘，同类的还有硫酸特布他林雾化吸入剂〔博利康尼、喘康速〕。

长效β2受体冲动剂〔LABA〕有福莫特罗、沙美特罗等，需要指出的是并不推荐使用LABA单药治疗，可用固定剂量的LCS加LABA联用，以降低LCS的用量。

副作用：震颤、焦虑、失眠、头痛、心悸、发热感、出汗等，短期反复使用可致快速耐受现象，甲亢、高血压、动脉硬化、心绞痛等病的患者禁用。药物