病例讨论-多发性骨髓瘤课件

疑难病例讨论

疑难病例讨论

1病例简介

一般情况：患者女性，78岁，农民，已婚。主诉：上腹痛2天，左下肢肿胀伴高热1天现病史：患者2天前无明显诱因下出现上腹痛，自诉胃痛，未予以重视，自行好转，无呕吐，无呕血，无黑便，至今凌晨，患者出现高热，左下肢肿胀，活动轻度受限，轻度疼痛，自测体温为40℃，无抽搐，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无腹痛腹泻。无角弓反张，无口吐白沫。家属发现后遂予以送至我院急诊。急诊当时予以降温，补液治疗，患者予以消炎痛栓降温后大量汗出，并出现血压下降，急诊予以扩容后血压仍不高，予以收治治疗。既往史：消瘦10月，患者既往有腹部手术史,具体不详.否认其他病史。否认食物、药物过敏史。初潮年龄14岁，周期28天，经期5-7天，绝经年龄：49岁，月经量中等、无痛经。病例简介

2病例简介4查体：T：35.8℃，P：98次/分，R：16次/分，：84/62（多巴胺维持），2：100%，神志清楚，精神软，查体合作。头颅无畸形，双侧巩膜无黄染，睑结膜色淡，双侧瞳孔等大等圆约3，对光反射存在，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，双侧颈静脉怒张，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，两肺未闻及湿性罗音及痰鸣音。：98次/分，律齐，未及病理性杂音，心浊音界无扩大。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。四肢肌张力正常。四肢肌力V级，四肢感觉正常，左大腿肿胀，轻压痛，皮温稍高，皮肤无明显发红。双侧巴氏征未引出。5、辅助检查：胸部（2015-3-2

）：双侧支气管病变伴两肺散在炎症，心影增大，双侧少量胸腔积液。附见肝左叶混杂密度影，胆管结石。心电图（2015-3-2

）：窦性心动过速，偶发室性早博，偶发房性早搏，轻度改变。左股骨正侧位片：左股骨下段正位未见异常。病例简介3辅助检查3.2号血管超声：左侧股动脉内膜毛躁，左侧股静脉血流通畅，左大腿肌层增厚，回声不均；

腹腔心包超声：未见明显积液；腹部超声：肝光点增粗；3.3号心超：双房扩大，主动脉瓣退变，主动脉瓣上流速增快（狭窄？），三尖瓣重度反流，二尖瓣、肺动脉瓣轻度反流，左室舒张功能减退，重度肺动脉高压，心率偏快；双下肢静脉血管超声：双下肢所见深静脉血流通畅；肝胆胰脾肾B超：左肝内混合回声（考虑肝内胆管扩张伴结石），胆总管、主胰管轻度扩张；

辅助检查3.2号血管超声：左侧股动脉内膜毛躁，左侧股静脉血4辅助检查3.3号甲状腺超声：甲状腺左叶结节；下肢动脉血管超声：双下肢动脉粥样硬化；3.5号上腹部：肝左叶胆管多发结石伴肝左叶胆管扩张，肝左叶片状低密度灶，腹腔积液；胆总管略扩张，胆囊体积增大；附见：两侧胸腔积液伴两肺局限性膨胀不全。

辅助检查3.3号甲状腺超声：甲状腺左叶结节；5辅助检查2015-03-02：血常规：白细胞6.70×10^9，红细胞2.27×10^12，血红蛋白67.00，红细胞压积22.00%，血小板112.00×10^9，血小板压积13.00%，中性细胞比率84.54%，淋巴细胞比率9.12%，单核细胞比率6.30%，嗜酸性粒细胞比率0.04%，嗜碱性粒细胞比率0.14%。血气：7.43，227.2，292，1.223-17.6-6.41.8电解质6项：钾3.1，钠136，氯102，血钙1.86；B型钠尿肽968.00，肌钙蛋白I0.43；辅助检查2015-03-02：血常规：白细胞6.70×10^6辅助检查生化+风湿：葡萄糖5.69，白蛋白19.4，总胆固醇1.81，肌酸激酶同功酶7.2，肌酐79，间接胆红素7.2，游离脂肪酸0.26，直接胆红素6.9，丙氨酸氨基转移酶33，天门冬氨酸氨基转移酶59，1.79，碱性磷酸酶152，球蛋白55.3，谷酰转肽酶22，高密度脂蛋白0.55，0.35，总胆汁酸8.5，尿素9.17，低密度脂蛋白1.17，载脂蛋白A10.73，载脂蛋白0.37，肌酸激酶60，乳酸脱氢酶125，羟丁酸脱氢酶62，总胆红素14.1，甘油三酯0.08，总蛋白74.7，血尿酸410，B2-微球蛋白8.49，血管紧张素转化酶13，腺苷脱氨酶11.6，抗链“0”2，超敏反应蛋白28.9，类风湿因子15.8；辅助检查生化+风湿：葡萄糖5.69，白蛋白19.4，总胆固醇7辅助检查凝血功能五项：15.8，

1.31，凝血酶原活性49.7%，56.6，32.8，凝血酶原时间比值1.32，Ⅱ0.81，；肿瘤标志物：1.02，0.93，，12514.32，1534.88，1998.02，铁蛋白104.30，7242.75，细胞角蛋白19片段2.87，5.18,β0.70；辅助检查凝血功能五项：15.8，

1.31，凝血酶原活性48辅助检查血培养及鉴定：无细菌生长尿液分析一套：正常；降钙素原28.76，甲状腺激素：游离三碘甲状腺原氨酸0.65，游离甲状腺激素11.74，促甲状腺激素7.22μ，总三碘甲状腺原氨酸0.65，总甲状腺激素54.45，甲状腺球蛋白抗体21.52，甲状腺过氧化物酶抗体<5.00粪便常规+隐血试验：大便颜色黄褐色，大便性状软，隐血试验，镜检阴性；辅助检查血培养及鉴定：无细菌生长9辅助检查入院当天予以输血3u红细胞，360血浆；2015-03-03，血常规检测：白细胞11.32×10^9，红细胞2.81×10^12，血红蛋白83.00，红细胞压积26.40%，血小板92.00×10^9，中性细胞比率94.41%，淋巴细胞比率3.02%，单核细胞比率2.50%，嗜酸性粒细胞比率0.00%，嗜碱性粒细胞比率0.10%，超敏反应蛋白139.91；肝肾功能：葡萄糖5.13，白蛋白23.4，淀粉酶80，肌酸激酶同功酶7.1，肌酐58，间接胆红素9.4，直接胆红素13.0，丙氨酸氨基转移酶24，天门冬氨酸氨基转移酶40，1.67，碱性磷酸酶129，球蛋白51.8，谷酰转肽酶20，0.45，总胆汁酸13.8，尿素10.07，肌酸激酶46，乳酸脱氢酶125，总胆红素22.4，总蛋白75.2，血尿酸309，B2-微球蛋白6.68，腺苷脱氨酶2.5，B2-微球蛋白6.68，磷0.79，血钙1.74；辅助检查入院当天予以输血3u红细胞，360血浆；10辅助检查凝血功能五项：17.1，1.41，44.5%，59.9，22.0，二聚体3.51，372.0；血气：7.37，227.9，280，1.113-15.7-8.01.1；降钙素原25.56；33.00，0.17，0.23，补体C30.58，补体C40.04；贫血四项：12520，9.04，1.06，151.7；3.5号抗核抗体全套：抗核抗体（）1：100，抗着丝点抗体阳性辅助检查凝血功能五项：17.1，1.41，44.5%，59.11病例简介补充：患者第二日体格检查：发现颈部多处出血点，右肩背部皮肤可见瘀斑。病例简介补充：患者第二日体格检查：发现颈部多处出血点，右肩背12初步诊断：低血容量性休克，感染性休克，代谢性酸中毒，应激性消化道溃疡，胆管结石伴扩张，贫血甲状腺左叶结节，甲状腺功能减退，冠心病，心功能不全，心功能Ⅳ级，双下肢动脉粥样硬化，左下肢肿痛原因待查：软组织感染可能初步诊断：低血容量性休克，感染性休克，代谢性酸中毒，应激13病例简介据以上资料目前诊断是否明确？需要进一步进行哪些检查？进一步检查的依据和线索？病例简介据以上资料目前诊断是否明确？14辅助检查3.6号：轻链定量11.3（参考0.09—2.10）；轻链定量0.27(参考1.70—3.70)；3.9号：骨髓穿刺骨髓细胞学检查：符合浆细胞骨髓瘤和缺铁骨髓象。辅助检查3.6号：轻链定量11.3（参考0.09—2.1015病例诊断诊断：多发性骨髓瘤，肺部感染，低血容量性休克，感染性休克，左下肢软组织感染，代谢性酸中毒，应激性消化道溃疡，胆管结石伴扩张，贫血甲状腺左叶结节，甲状腺功能减退，冠心病，心功能不全，心功能Ⅳ级，双下肢动脉粥样硬化病例诊断诊断：多发性骨髓瘤，肺部感染，低血容量性休克，感染16病例简介入院治疗：予以输血白蛋白，纠正酸中毒，积极控制原发感染灶（患者极高，予以泰能1.0

静滴

Q8H联合夫西地酸0.5

静滴

Q8H，后改用替考拉宁0.4静滴三天改0.2静滴），强心，利尿，保护脏器功能，维持水电解质平衡，呼吸机面罩辅助呼吸等对症支持治疗。患者后续持续下降3.7号1.83；病例简介入院治疗：予以输血白蛋白，纠正酸中毒，积极控制原发感17诊断思路：如何在大量的辅助检查中找到线索，医生要对搜集到的资料整理、分析、归纳、综合，力求去伪存真，分清主次，由表及里，由此及彼。不孤立地看待每一项异常表现，不放过任何细微的异常，这样才能得到最终的正确诊断。正确的诊断应当能解释疾病全貌。

诊断思路：如何在大量的辅助检查中找到线索，医生要对搜集到的资18诊断线索：

老年女性，消瘦10月，急性发病高热休克，感染一定存在，同时辅助检查：除感染一些理化指标外，还有贫血，低蛋白血症，高免疫球蛋白。抓住高免疫球蛋白线索，引出了血清蛋白电泳，33.00，线索引向了骨髓学检查，最后确诊。同时反过来该疾病诊断又符合易感染，贫血，消瘦等病史，能用一元论完全解释该疾病症状。诊断线索：

老年女性，消瘦10月，急性发病高热休克，感染一定19疑难病的诊断思维有的患者不同时间有多种不同表现，结果全是一种病所致。因此，诊断疾病时先要遵从“一元论”原则。

要抓住病情的要点。什么是要点？能肯定的、持续存在的、有规律变化的、客观的、可重复查到的、很明显的异常，往往是需要分析的重点或切入点。

诊断某病勉强时，应把考虑范围扩宽。当疾病诊断不明且怀疑可能为某种疾病时，可以在获取知情同意后给予试验治疗，如果无效，应及时考虑其他诊断。

疑难病的诊断思维有的患者不同时间有多种不同表现，结果全是一种20多发性骨髓瘤（）多发性骨髓瘤（）21多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤（）是一种恶性浆细胞病，其肿瘤细胞起源于骨髓中的浆细胞，而浆细胞是B淋巴细胞发育到最终功能阶段的细胞。因此多发性骨髓瘤可以归到B淋巴细胞淋巴瘤的范围。目前将其归为B细胞淋巴瘤的一种。多发性骨髓瘤常伴有多发性溶骨性损害、高钙血症、贫血、肾脏损害。由于正常免疫球蛋白的生成受抑，因此容易出现各种细菌性感染。多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤（）是一种恶性浆细胞病，其肿瘤细胞起22多发性骨髓瘤主要特征：骨髓中出现恶变的浆细胞；血和尿中有单克隆免疫球蛋白广泛的骨质疏松或溶骨性病变发病率：发病率估计为2～3/10万，男女比例为1.6：1，大多患者年龄>40岁。发病原因：病因尚不明确，可能电离辐射，慢性抗原刺激，遗传因素，病毒感染，基因突变可能与的发病有关。

多发性骨髓瘤主要特征：骨髓中出现恶变的浆细胞；23临床表现多发性骨髓瘤起病徐缓，早期无明显症状，容易被误诊。的临床表现多样。1.骨痛本病的主要特征之一骨髓瘤细胞分泌破骨细胞活性因子而激活破骨细胞，使骨质溶解、破坏，骨骼疼痛是最常见的症状，多为腰骶、胸骨、肋骨疼痛。由于瘤细胞对骨质破坏，引起病理性骨折，可多处骨折同时存在。2.贫血和出血贫血较常见，为首发症状，早期贫血轻，后期贫血严重。晚期可出现血小板减少，引起出血症状。皮肤黏膜出血较多见，严重者可见内脏及颅内出血。3.细菌感染亦可见真菌、病毒感染，最常见为细菌性肺炎、泌尿系感染、败血症，病毒性带状庖疹也容易发生，尤其是治疗后免疫低下的患者。临床表现多发性骨髓瘤起病徐缓，早期无明显症状，容易被误诊。的24临床表现4.神经系统症状神经系统髓外浆细胞瘤可出现肢体瘫痪、嗜睡、昏迷、复视、失明、视力减退。5.肝、脾、淋巴结和肾脏病变肝、脾肿大，颈部淋巴结肿大，骨髓瘤肾。器官肿大或者异常肿物需要考虑髓外浆细胞瘤或者淀粉样变。6.肾功能损害常见而且特征重要的致死原因之一50%～70%患者尿检有蛋白、红细胞、白细胞、管型，出现慢性肾功能衰竭、高磷酸血症、高钙血症、高尿酸血症，可形成尿酸结石。7.高黏滞综合征可发生头晕、眼花、视力障碍，并可突发晕厥、意识障碍。临床表现25临床表现8.淀粉样变常发生于舌、皮肤、心脏、胃肠道等部位。9.包块或浆细胞瘤有的患者可以出现包块，包块直径几厘米至几十厘米不等，可以是骨性包块或软组织包块，这些包块病理检查多为浆细胞瘤。一般认为合并软组织包块或浆细胞瘤的患者预后不良，生存期短。10.血栓或梗塞患者可出现血液透析造瘘管梗塞、深静脉血栓或心肌梗塞等表现，发生的原因与肿瘤患者易栓及高黏滞综合征等因素有关。临床表现8.淀粉样变26检查1.生化常规检查血清异常球蛋白增多，而白蛋白正常或减少。尿凝溶蛋白（又称尿本周氏蛋白）半数阳性。在患者的蛋白电泳或M蛋白鉴定结果中会出现特征性的高尖的“M峰”或“M蛋白”。故常规生化检查中，若球蛋白总量增多或蛋白电泳中出现异常高尖的“M峰”，应到血液科就诊，除外骨髓瘤的诊断。2.血常规检查贫血多呈正细胞、正色素性，血小板正常或偏低。3.骨髓检查浆细胞数目异常增多≥10%，为形态异常的原始或幼稚浆细胞。检查1.生化常规检查27检查4.骨骼X线检查可见多发性溶骨性穿凿样骨质缺损区或骨质疏松、病理性骨折。对于患者的骨损害，一般认为、核磁共振（）等发现病变的机会早于X线检查；5.染色体、荧光原位杂交技术（）等生物学检查骨髓染色体17p13缺失，和/或t（4；14）和/或t（14；16）异常，往往提示高危。荧光原位杂交技术（），特别是用138（在大多数骨髓瘤细胞表达阳性）磁珠纯化后的即检查，更能提高检验的阳性率。6.血清游离轻链检查较普通的血或尿轻链检查敏感性高，已被国际骨髓瘤工作组（）专家定义为严格完全缓解（）的疗效标准。若患者治疗后，血清游离轻链由阳性转为阴性，其疗效为严格完全缓解。检查4.骨骼X线检查28的分型据骨髓瘤细胞是否分泌和分泌的单克隆免疫球蛋白类型的不同，可将多发性骨髓瘤分为下述8个类型：1、型占50%左右，此型具有的典型临床表现，正常免疫球蛋白减少在此型尤为显著，继发感染更为常见。2、型占15%～20%，骨髓瘤细胞呈火焰状，易聚集成多聚体而引起高黏滞血症，易有高钙血症和高胆固醇血症等特点。的分型据骨髓瘤细胞是否分泌和分泌的单克隆免疫球蛋白类型的不同29的分型3、轻链型占15%～20%，在血清蛋白电泳上不出现M成分，必须应用免疫电泳和轻链定量测定，方可发现患者血和尿中存在大量单克隆轻链(尿本-周蛋白阳性)，此型瘤细胞常分化较差，增殖迅速，骨骼破坏多见，肾功能损害较重。4、型此型少见，轻链多为λ链。的分型3、轻链型占15%～20%，在血清蛋白电泳上不出现30的分型5、型此型高内很少见，易发生高黏滞综合征。6、型此型罕见，轻链多为λ链。7、双克隆或多克隆型此型少见，常见类型为与联合，或与联合，常见的为一种轻链。8、不分泌型又分为不合成型和不分泌型，前者的瘤细胞不合成免疫球蛋白，后者的瘤细胞虽有单克隆免疫球蛋白合成，但却不能分泌出来。的分型5、型此型高内很少见，易发生高黏滞综合征。31疾病诊断诊断标准：1.血清中出现大量单克隆免疫球蛋白或尿中出现大量单一轻链。2.骨髓中浆细胞明显增多（﹥15%）并有幼稚浆细胞出现。3.广泛性骨质疏松或溶骨性改变。上述三条中两条符合，即可诊断。疾病诊断诊断标准：32鉴别诊断容易误诊，误诊率高达60%，易误诊为慢性肾炎，营养性贫血，再生障碍性贫血，老年性肺炎，慢性肝病，转移癌，腰肌劳损，反应性浆细胞增多症，良性单克隆免疫球蛋白血症。对于不明原因血沉增快，贫血，反复感染，骨痛，蛋白尿的中年患者进行鉴别诊断时，要排除该病的可能。鉴别诊断容易误诊，误诊率高达60%，易误诊为慢性肾炎，营养性33鉴别诊断1.反应性浆细胞增多症：原发病如慢性炎症、伤寒、、肝硬化、转移癌等；浆细胞≤30%且无形态异常；免疫表型38＋

56—，（为38＋

56+）；M蛋白（—）；基因克隆重排阴性。

2.原发性巨球蛋白血症：血单克隆增高，同时其他免疫球蛋白正常或轻度受抑；X线较少见骨质疏松，无溶骨性变；骨髓中见浆细胞样淋巴细胞；

3.转移癌：有原发肿瘤；血清碱磷酶升高；成骨表现；骨穿成堆特异癌细胞。

鉴别诊断1.反应性浆细胞增多症：原发病如慢性炎症、伤寒、、肝34鉴别诊断4.意义未明的单克隆丙种球蛋白病（）：M蛋白<30；骨髓克隆浆细胞<10%；没有相关脏器功能损伤、没有其他B细胞增殖疾患或淀粉样变。

5.孤立性浆细胞瘤：活检病理证实单个部位单克隆浆细胞瘤，X线、证实无其他病灶；M蛋白水平低；多部位骨穿浆细胞数正常，流式或检测阴性；无相关脏器损伤。

鉴别诊断4.意义未明的单克隆丙种球蛋白病（）：M蛋白<335鉴别诊断6.伴发于非浆细胞病的单克隆免疫球蛋白血症：有基础病如慢性感染、自身免疫病、恶性血液病、实体肿瘤等；单克隆免疫球蛋白增高有限，未达诊断标准；本身不引起症状，临床表现取决于原发病；骨穿无骨髓瘤细胞；无溶骨病变。鉴别诊断6.伴发于非浆细胞病的单克隆免疫球蛋白血症：有基础病36的治疗1.治疗原则（1）一般情况下，无症状患者，无需治疗；症状性骨髓瘤才开始治疗。（2）对高危的无症状患者80%可在2年内转化为，可早期治疗干预。高危的无症状的定义为：①骨髓中异常浆细胞≥60%；②肌酐清除率<40分；③血清游离轻链比值≥100；④骨骼影像学检查出现以下活动性病变证据：核磁共振（）≥1个以上骨损害；阳性；全身低剂量发现>5m的骨损害。的治疗1.治