病史采集课件

第二章病史采集

1第二章病史采集

1学习目标1.掌握：问诊的意义。2.掌握：病史的采集内容。3.熟悉：问诊的技巧及注意事项。2学习目标1.掌握：问诊的意义。233录第一节采集方法及意义1第二节采集内容2Contents目4录第一节采集方法及意义1第二节采集内容2Conten第1节采集方法及意义5第1节采集方法及意义566

定义：问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，经过综合分析作出临床判断的一种方法.一、问诊7定义：问诊是医师通过对患者或有关人员的系统

问诊是病史采集的主要手段。

准确可靠完整88

一、问诊及意义1、利于医患沟通。2、为诊断疾病提供线索；利于疾病早期诊断；用于特殊情况下的诊断；3、为进一步选择检查提供线索9一、问诊及意义1、利于医患沟通。9二、问诊方法与技巧1、过渡性交谈，注意医患沟通；2、先问简单问题：感受明显、容易回答；10二、问诊方法与技巧1、过渡性交谈，注意医患沟通；10二、问诊方法与技巧3、由主诉开始深入问诊；4、避免采用医学术语；5、避免暗示性提问；11二、问诊方法与技巧3、由主诉开始深入问诊；11二、问诊方法与技巧6、危重患者，简单问、体检、抢救，补充问；7、病情介绍只能作为参考。8、结束语：向患者致谢，下步计划。

12二、问诊方法与技巧6、危重患者，简单问、体检、抢救，补充问；第2节采集内容13第2节采集内容13内容(Contents)一般项目主诉现病史既往史家族史个人史（社会及职业史）婚育史及月经史14内容(Contents)一般项目14一、一般项目(Generaldata)姓名性别年龄婚姻籍贯/出生地民族职业工作单位通讯地址电话号码病史叙述者可靠程度入院日期记录日期15一、一般项目(Generaldata)姓名工作单位15二、主诉(Chiefcomplaint)

是患者感受最明显、最痛苦的症状或体征及其持续时间，是本次就诊最主要的原因。

主诉＝主要症状＋持续时间16二、主诉(Chiefcomplaint)是患者感受最明

记录的要求：言简意赅文字简练用一、二句话概括疾病的主要问题一般主要症状不超过3~5条，总字数不超过20字17记录的要求：言简意赅17发热、咽痛2天寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3天左乳房无痛性肿块4月余

18发热、咽痛2天18Samples主诉包括几个发生时间不同的症状，按发生先后依次叙述，如：活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时19Samples主诉包括几个发生时间不同的症状，按发生先后依次注意的问题主诉要有一定的意向性主诉不能使用诊断用语如：糖尿病1年心脏病2年20注意的问题主诉要有一定的意向性20三、现病史病史的主体和最重要的部分记述病人目前所患疾病的全过程1、起病情况；2、主要症状的特点；3、伴随症状；4、病情的发展与演变；5、诊治经过；6、一般情况。21三、现病史病史的主体和最重要的部分21现病史内容1.起病情况起病缓急患病时间发病状态病因与诱因22现病史内容1.起病情况222.主要症状的特征

出现部位、性质、程度及持续时间232.主要症状的特征出现部位、性质、程度及持续时间腹泻伴呕吐可能为胃肠炎

腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾

3、伴随症状24腹泻伴呕吐可能为胃肠炎

腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾

34.病情的发展与演变逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素有无新的症状出现现病史内容254.病情的发展与演变现病史内容255.诊治经过何时在何处诊治？曾作过那些检查？结果如何？曾用过什么药？剂量？疗效如何？现病史内容265.诊治经过何时在何处诊治？现病史内容266.一般情况

患病后的全身表现:饮食状况大、小便状况睡眠状况精神状况276.一般情况患病后的全身表现:27现病史（例1

就诊日期2008年11月9日）

患者于11月5日外出乘车时因穿着少受凉，当时全身发冷，次日晨寒战约半小时后发热，体温39oC，轻微咳嗽，咳少量白粘痰，同时伴头痛、全身不适及伴右上胸部刺痛。自以为“感冒”服银翘片未见明显好转。

昨日咳嗽、胸痛加重，咳铁锈色血痰，胸痛为针刺样，于深吸气时明显，持续发热，体温38~39oC，无寒战，出汗不多。患病后精神、食欲差，饭量明显减少。大便干，小便黄而少。28现病史（例1就诊日期2008年11月9日）患者于1现病史（例1

就诊日期2008年11月8日）

主诉：发热、咳嗽、咳痰、右胸痛3天29现病史（例1就诊日期2008年11月8日）29四、既往史（过去史）Pasthistory

既往健康状况曾经患病情况外伤手术史传染病史、预防接种史过敏史30四、既往史（过去史）Pasthistory

既往健康状况五、家族史（Familyhistory）

病人双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况、患病情况及死亡原因重点注意：遗传性疾病31五、家族史（Familyhistory）病人双亲、兄

1、社会经历；2、职业和工作条件；3、习惯与嗜好。

六、个人史32

1、社会经历；六、个人史32七、月经史及婚育史

月经史记录方式：

行经日期(天)初潮年龄－－－－－－末次月经时间(闭经年龄)

月经周期(天)33七、月经史及婚育史33目标测试

1.关于问诊，下列哪项是错误的A.问诊是采集病史的重要手段

B.问诊一般从主诉开始C.问诊要全面，危重病人更要详细询问再处理D.问诊中要注意同病人的非语言沟通E.问诊应有目的、有序进行2.下列哪项属于现病史内容A.社会经历B.职业与工作条件C.习惯与嗜好D.生育史E.诊疗经过34目标测试

343.关于主诉的叙述，下列哪项是正确的A.咽痛、发热

B.畏寒、发热、右胸痛、咳嗽、食欲不振、头晕、乏力3天C.活动后心悸、气促10天，下肢水肿2天D.患糖尿病1年E.头晕、头痛数年4.下列哪项属于暗示性提问或诱问A.您哪不舒服B.您腹痛有多久

C.您什么时候发病的D.您的大便是黑色的吗E.您曾经有过类似的腹痛吗353.关于主诉的叙述，下列哪项是正确的35B1型题A.现病史B.既往史C.个人史D.婚姻史E.家族史7.过敏史属于8.配偶健康情况属于9.遗传病情况属于10.疫苗接种情况属于3636ThankYou!37ThankYou!37现病史（例2）患者今晨6时起床后有便意，随即解柏油样黑便约500ml。便后感头昏、乏力，立即卧床休息。2小时后再次解柏油样便1次约200ml。立起后感恶心、心悸，眼前发黑，昏厥倒地，家人发现其面色苍白，出汗多，急送我院就诊。来院途中呕吐一次，为咖啡渣样胃内容物约300ml。上午9时到急诊科，测血压为80/50mmHg，脉搏120次/分。经输血600ml及补液等治疗，血压升至110/80mmHg，下午3时送入病房。38现病史（例2）患者今晨6时起床后有便意，随即解柏油样黑便约5现病史（例2）

患者既往无呕血、黑便及上腹部疼痛