儿童合理用药

个人资料个人资料欢送大家下载学习欢送大家下载学习10儿童合理用药21儿童合理用药use)是以系统的、综合的医药学和治理学等学问来指导用药，使药物治疗到达安全、有效、经济的根本要求。世界卫生组织对合理用药的定义是“患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及正确的用药方法〔给药途径、剂量、给药间隔时间和疗程〕；这些药物必需质量牢靠、可获得、而且可负担的起〔对患者和社会的费用最低〕”。保证治疗药物的安全和有效。一、我国儿童用药现状和存在问题1430%，据我国药品不良反响监测显示：儿童用药不良反响发生率24.4%。其不良反响发生率如此之高，除了和儿童自身生理特点有关之外，也反映出儿童用药存在很多问题：18〔指通用名中有明确说明儿童用药的药品〕300040030004003500剂品种，90702、专属的儿童药物临床试验根底薄弱、药学资料缺乏(如小儿药物治疗浓度范围),药上市往往缺乏必要的儿童临床试验资料。禁忌、不良反响和留意事项几乎没有特别说明；儿童被迫使用成人药。国家食品药品监视治理总局对全国43长把成人药减量给小孩吃。2712-32%。5、小儿生理机能发育不成熟，对药物易感性高，易受药害，影响生长发育。6、小儿用药依从性差，缺乏必要的协作力量与表达力量，被动用药，滥用药物现象较成人突出。生药源性疾病。童的药物代谢动力学、药物效应动力学等进展了解，依据儿童的生理特点来制定合理的用药方案，保证儿童用药的安全性、有效性、合理性是格外必要的。二、儿童解剖生理、病理和心理特点制定药物治疗方案时要充分考虑到该特点。〔一〕解剖生理特点：一样。药物吸取过量导致中毒。如用阿托品滴眼可产生严峻全身反响；外用霉素治疗烫伤可发生严峻的听力减退；硼酸治疗湿疹可引起呕吐和肾功能损害等不良反响等。易致呼吸中枢抑制。是对影响水盐代谢或酸碱代谢的药物敏感，如应用利尿药后极易产生低钠或低钾血症。4、生儿肝肾功能极度不成熟，尤其早产儿血浆蛋白亲和力低、红细胞缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶〔G-6-PDK3等可引起高胆红素血症和核黄疸。〔二〕病理特点：各种并发症。如生儿局部皮肤的稍微感染，如脐炎不准时处理即可能导致脓毒血症的发生。23352500g性肺炎等。〔三〕心理特点：1理可能发生的药物相关大事。从性。三、儿童药代动力学特点儿童由于解剖、生理、生化的特点，尤其是肝肾功能与成人差异很大，药代动力学〔pharmacokinetics PK，药动学〕有其自身独特的规律。〔一〕吸取全都，下面主要争论给药途径对药物吸取的影响。6～8〔6～8〕，口服药物吸取的量难以预料，因此大多数生儿患者宜承受胃肠道外给药。甚至可能消灭中毒。另外药物对局部皮肤的刺激导致炎症时机增多。〔学龄前儿童〕臀部肌肉不兴旺、皮下脂肪少，以及局部血流量少，药物吸取不佳，过多注射，药物局部贮积、刺激，易造成局部继发感染。效性。脂溶性的药物在直肠易吸取，适用剂型为栓剂和局部灌肠剂。对于呕吐的婴儿和不愿口服用药的幼儿适用直肠给药。〔二〕分布与成人比较，影响儿童药物分布的主要因素有体液量、脂肪含量、血浆蛋白和血脑屏障。1、体液量：儿童体液占体重比例较成人大，水盐转换率快，易造成水、电解质调整失衡，直接影响药物的吸取和代谢。细胞外液含水量多，使得一些水溶性药物的分布容积增大，导致药物最大效应变小，药药物在细胞内浓度比成人高。2、脂肪含量：脂肪含量的凹凸影响脂溶性药物的分布。儿童体脂肪与体重的比例低于成人，水溶性药312%，1306后脂肪含量再次渐增，直到青春期。生儿脂肪含量低，脂溶性药物不能与脂肪充分结合，因而分布容积同时血脑屏障发育不完善，这就使脂溶性药物简洁分布入脑，是婴幼儿易消灭神经系统反响的重要机制之一。3、血浆蛋白：儿童期血浆蛋白〔特别是白蛋白〕浓度较低，与药物结合力量弱，使得血浆中游离药物61白本身与药物的亲和力也较弱，并且存在着较多的与血浆蛋白竞争结合到内源性代谢物〔如胆红素、游离脂肪酸〕，这些代谢物占据了清蛋白的结合位点，削减了结合容量，并可能诱导清蛋白构型变化，影响其对药物的亲和力，以上三个因素就影响了药物与血浆蛋白的结合。因此蛋白结合率高的药物如苯妥英钠、磺胺类、水杨酸盐和地西泮应慎用于高胆红素血症患儿。4、血脑屏障：在婴幼儿期，血脑屏障尚未发育完全，药物简洁穿透，一些药物对血脑屏障的通透性增〔如全身麻醉药、冷静催眠药、吗啡等〕、四环素类及游离胆红素等；哌替啶的脑转运低于吗啡，婴儿脑摄入量和成人相像。〔三〕代谢第Ⅰ相反响〔氧化、复原、水解〕：P450〔复原型辅酶Ⅱ，NADPH〕1，使生儿在常用药物剂量下疗效降低。诱导剂一般在用药后几天到几周到达最大效应，停药10～30天后又恢复正常。第Ⅱ相反响〔结合反响〕1%，由于该酶缺乏，药物与葡这就使得某些药物的代谢产物与成人不同。41〔1～8〔如苯巴比妥、卡马西平、乙琥胺及局部磺胺药〕半衰期比生儿及成人短，由于此时期内，肝脏的体积与重量和体重相比，相对较大，儿童要到达稳态血药浓度，应服用较多药量。生儿低血浆蛋白结合对药物代谢的影响：生儿药物代谢有关酶活性低使药物代谢减慢，但同时存在的〔10mg/kg，5mg/kg〕。总之，影响药物代谢的因素多，要全面考虑，综合分析。年龄对小儿代谢药物的影响：在诞生时人的代谢力量最低，随着年龄增加，代谢酶系快速发育。有资料说明62～3〔四〕排泄1/4～1/3，1/5～1/3，因此，对药物的去除率远较成人低。一些以肾脏排泄为主要消退渠道的药物，其药物半衰期〔t1/2)延长，血药浓度上升，有效作用时间延长，甚至可能引起蓄积中K、磺胺类、氨基糖苷类、林可霉素类等。婴幼儿期肾小球滤过率和肾血流量快速增加，6～127～1t1/2四、儿童合理用药的原则〔包括剂量、途径、给药时间〕，避开药物滥用、错用及重复使用，对患儿父母做出正确的给药指导，以免各种药物不良反响的发生及药源性疾病。〔一〕依据儿童特点合理选药外，还必需生疏儿科用药的药物选择、给药方法、剂量计算、药品不良反响及儿童禁用、慎用的药物等方面的特点，以取得最好的治疗效果，尽可能避开或削减不良反响和药源性疾病。由于儿童易患感染性疾病，且多为急性感染，病情变化快，因此，抗感染药物较常应用。就儿科临床常用依据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物；确诊为病毒感染〔如麻疹、风疹、流感等〕，则应选用抗病毒药物或某些中药制剂。需要留意的是：氨基糖苷类药物可能有耳、肾毒性，儿童应尽量避开应用。只在有明确应用指征又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观看不良反响，有条件者应监测血药浓度，依据其结果个体化给药。四环素类抗菌药物可导致牙齿黄染8般避开用于儿童，尤其是低年龄段儿童。〔二〕选择适宜的剂型选择适宜的剂型可以提高患儿的服用依从性，从而到达更好的治疗目的。儿童常用药物剂型包括：口服剂入或雾化剂型—气雾剂、干粉、雾化液等。儿童用量进展准确分割，避开药物过量造成的毒性反响。〔三〕确定适宜的剂量药也应引起重视，应尽量避开此类现象发生而使药物超量使用，给小儿带来不必要的机体危害。1、按体重计算药量:此方法便利、有用，是常用的儿童用药剂量计算方法之一。需要留意的是，依据本方法计算的剂量，对于婴幼儿可能偏小；而对于年长儿，尤其是体重过高的儿童，计算出的剂量可能偏大。此外，还需留意对于年长儿或肥胖儿童，所用剂量不能超出成人常用量。〔日〕剂量=儿童体重×每次〔日〕药量/kg3kg：1～6(kg)=3(诞生时体重〕+月龄×0.67～12(kg)=3(诞生时体重〕+月龄×0.51(kg)=年龄×2+82、按年龄计算:依据年龄计算计量的方法很少承受。但对于剂量幅度大，不需要格外准确的药物，如1ml10ml。方法如下：Fried/150Young/〔年龄+12〕〔3〕1=0.01×〔月龄+3〕×成人剂量1=0.05×〔年龄+2〕×成人剂量琐，使用不便，临床常用于安全范围窄、毒性较大的药物，如抗肿瘤药、激素等。儿童剂量=儿童体外表积〔m2〕×每次〔日〕剂量/m2〔m2〕/1.73m2〔BSA)的计算方法如下：BSA〔m2〕=0.035〔m2/kg)×体重〔kg)+0.1〔m2〕30kg30kg5kg，BSA0.1m2，35kg1.2m2，40kg1.3m2，45kg1.4m2，50kg为1.5m250kg10kg，,BSA0.1m2。4、按成人剂量折算表计算：按以下年龄折算比例表折算，总的趋势是剂量偏小，但是相对较为安全。月龄或年龄成人剂量分数月龄或年龄成人剂量分数0～月龄或年龄成人剂量分数月龄或年龄成人剂量分数0～1个月1/18～1/144～6y1/3～2/51个月～6个月1/14～1/77～11y2/5～1/26个月～1岁1/7～1/511～14y1/2～2/31岁～2岁1/5～1/414～18y2/3～全量2岁～4岁1/4～1/3〔详见公式一〕，但是由于血药浓度检测的限制，使其实际受限。公式一Cde表示给药时间间隔，F度。〔四〕选择适宜的给药途径给药途径有吸入、口服、肌肉注射、静脉注射、皮下注射、肛门直肠给药等。由于不同剂型、不同给药途用药目的及药物本身的性质选择适宜的给药途径。各种给药途径各有优缺点及应用指征，轻症可承受口服给药，而重症、全身感染或伴有明显呕吐的患儿应选择静脉给药。婴幼儿应尽量避开肌肉注射，因年幼儿局部血液循环缺乏，易造成吸取不完全，影响药物作用，此外，还会对四周组织造成损害，引起注射部位发热、红肿、苦痛、硬结等不良反响。婴儿静脉给药多项选择用头皮静脉注射方法，可直接获得较高的血药浓度，便于掌握病情，此外，既便利患儿在输液过程嗽、肺炎后期等可承受中药贴敷、中药离子导入等外治方法治疗。选择适当的给药途径的原则：滴、鼻饲等；对于哮喘或不会咳痰的婴幼儿，可承受吸入或雾化治疗；2、急重症患儿应考虑承受静脉给药；3、有些药物(如地高辛)，口服较肌肉注射吸取快，应引起留意；4、有些药物〔如地西泮〕，直肠给药比肌肉注射吸取快，因而更适于快速掌握患儿惊厥；5、患儿皮肤黏膜用药易被吸取，甚至可引起中毒，体外用药时应留意。〔五〕留意给药间隔准时间婴幼儿肝、肾功能发育尚不成熟，肝脏代谢、肾脏排泄速度较成人缓慢，体内消退半衰期延长。在留意给药剂量的同时，还应留意给药间隔时间。如布洛芬〔美林〕每6～8h124h4酰氨基酚〔泰诺〕每4～6h124h5发挥药效，削减不良反响。如驱虫药宜在早晨空腹或睡前服，使药物快速入肠，有利于杀灭寄生虫；促消15～30min生刺激。另外，有些处方药有效剂量与中毒剂量很接近，需监测血药浓度。〔六〕避开滥用药物要避开小病大治，无病也治疗的习惯。有些家长一见孩子发烧就自行给孩子服用抗生素，殊不知长期使用抗生素不但会引起耐药，甚至还会造成二重感染，消灭霉菌感染、呼吸道炎症和葡萄球菌肠炎。在使用抗生素时，应当听从医嘱，抗生素无高级与低级之分，没有一种抗生素能抑制或杀灭全部的细菌，只有使用对引起感染的细菌敏感的抗生素才有效，故不能用价格的凹凸来推断药物的好坏，应依据患儿的病症及有关的化验结果合理选用抗生素。此外，有些家长误以为养分药和维生素没有副作用，对小儿的生长发育肯定A、D，过量摄入会引起厌食、发热、烦躁、哭闹、肝C些经济富有的家庭，长期给孩子吃补药、保健品，这样可产生严峻的内分泌紊乱，使孩子消灭肥胖或性早熟等不良反响，危害孩子的安康，影响儿童的正常生长发育。〔七〕亲热观看药物治疗反响，留意与患儿父母的沟通B2B、黄连素、利福公平，应提前告知患儿家属，以免引起家长不必要的恐慌。五、儿童常用药物应用原则及留意事项〔一〕抗菌药物儿童易患各种感染性疾病，应依据不同的病原体选择适当的药物。目前我国儿童抗菌药物滥用状况格外严峻。儿童不合理使用抗菌药物的缘由简单，其中家长想为孩子快速治愈疾病的迫切期望是抗菌药物不合理使用的一个重要因素，常见在治疗时家长常常点名要抗菌药物，且越贵越好，医生为迎合患儿家长心理，无原则满足其需要，进而大量使用抗菌药物。这种滥用首先表达在病原体不明确的滥用。对非感染性疾病如肠痉挛、单纯性腹泻及一般感冒发热儿童，不究其因，先用抗菌药物，特别是针对上呼吸道感染者。急性上呼吸道感染的病原体以病毒多见，约占90%以上，仅少数为细菌感染或在病毒感染的根底上继发细菌100%。其次，对于小儿腹泻也存在较多不恰当的使用抗菌药62.8%～63.4%多为轮状病毒和肠产毒性杆菌感染，使用抗菌药物既不能减轻病症也不能缩短病程，反而易导致二重感染和增加耐药性，但临床实际状况中抗菌药物的应用却较为普遍。胞削减等，故生儿不宜应用。1、生儿患者抗菌药物的应用使用抗菌药物时需留意以下事项。应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必需进展血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保治疗安全有效。不能进展血药浓度监测者，不行选用上述药物。生儿期避开应用或禁用可能发生严峻不良反响的抗菌药物〔参见表1〕。可影响生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避开应用。内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严峻中枢神经系统毒性反响的发生。生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。表1 生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反响抗菌药物氯霉素

不良反响灰婴综合征

发生气制肝酶缺乏，氯霉素与其结合削减，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度上升磺胺药喹诺酮类四环素类氨基糖苷类

脑性核黄疸软骨损害(动物)齿及骨骼发育不良，牙齿黄染肾、耳毒性

磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置不明药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中肾去除力量差，药物浓度个体差异大，致血药浓度上升万古霉素磺胺药及呋喃类

肾、耳毒性溶血性贫血

同氨基糖苷类生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶2、小儿患者抗菌药物的应用小儿患者在应用抗菌药物时应留意以下几点：氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避开应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观看不良反响。有条件者应进展血药浓度监测，依据其结果个体化给药。万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有肯定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观看不良反响，并应进展血药浓度监测，个体化给药。818〔二〕解热镇痛药3在物理降温无效的状况下可选择外用栓剂以削减副作用。当前适用于小儿解热镇痛药品种剂型相对较多，误用或重复用药导致对乙酰氨基酚药物过量可引起肝毒性反响，甚至可导致肝衰竭和死亡。在我国已公布的非处方药名目中，有近百种抗感冒或解热镇痛药中含有对乙酰氨基酚，除少数为单方制剂外，绝大多数是复方制剂。在非处方药消费者中，有很大一局部人超过推举剂量使用，甚至把退热药当预防性药用。而3以下的小儿，更易造成肝、肾、血液系统等器官的损害。WTO动性消化性溃疡患儿。〔三〕肾上腺皮质激素严格把握其适应证。依据病情需要，选用不同剂量、不同疗程的激素应用，是很重要的。如病因明确、病情严峻时，可在应用已有感染性休克早期表现时，亦可短期应用大剂量激素，能到达扩血管的目的。有过敏性疱疹或过敏性休克时，也可短期应用激素，到达抗过敏的目的。对风湿、类风湿、特发性血小板削减症等，则应承受泼尼松口服，适当延长用药时间。如肾病综合征等，则必需长疗程应用方可到达有效的治疗目的,依据皮质激素分泌的规律，承受