肝性脑病HE课件

肝性脑病

hepaticencephalopathyHE

章丘市人民医院重症医学科1肝性脑病

hepaticencephalopathy严重肝病代谢紊乱主要临床表现意识障碍行为失常和昏迷中枢神经系统功能失调定义2严重肝病代谢紊乱主要意识障碍中枢神经定义门体分流性脑病亚临床或轻微肝性脑病相关名称3门体分流性脑病亚临床或轻微肝性脑病相关名称3门体分流性脑病(porto－systemmencephalopathy，PSE）强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉间有侧支循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是脑病发生的主要机制。4门体分流性脑病4亚临床或轻微肝性脑病(subclinicalorlatentHE）指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和(或)电生理检测才可能作出诊断的肝性脑病。5亚临床或轻微肝性脑病(subclinicalorla病因

Aetiology各型肝硬化(病毒性肝硬化最多见)门体分流手术后重症肝炎：重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病原发性肝癌晚期其他：妊娠期急性脂肪肝，严重胆道感染等。6病因

Aetiology各型肝硬化(病毒性肝硬常见诱因药物抑制大脑及呼吸中枢致缺氧镇静催眠剂、麻醉剂、酒精氨的产生与吸收增多高蛋白饮食、消化道出血、感染、便秘、低钾性碱中毒低血容量致肾前性氮质血症大量放腹水、强烈利尿、腹泻、呕吐、出血门体分流血管阻塞门静脉血栓、肝静脉血栓原发性肝癌7常见诱因药物抑制大脑及呼吸中枢致缺氧7各种原因致肝脏严重病变肝脏解毒功能减弱侧支循环形成两个主要的病理基础8各种原因致肝脏严重病变肝脏解毒功能减弱侧支循环形成两个主要的发病机制

一、氨中毒学说二、神经递质的变化-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA／BZ)复合体学说假神经递质学说色氨酸9发病机制一、氨中毒学说9氨中毒学说

血氨的生成和清除

肝性脑病时血氨增多的原因

氨对中枢神经系统的毒性作用

10氨中毒学说

血氨的生成和清除肝性脑病时血氨增多的原因氨对氨中毒学说

一、氨的形成和代谢

1、氨的形成胃肠道：血循环弥散至胃肠道谷氨酰胺→谷氨酸+NH3（4g)，食物中的蛋白质被细菌的氨基酸氧化酶分解，尿素经尿素酶分解（NH3

+CO2）

肾脏：肾小管上皮细胞内的谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺为氨

NH4

NH3

H+

OH-

+11氨中毒学说一、氨的形成和代谢NH4NH3H+OH-2、氨的清除：肝脏：鸟氨酸代谢环合成尿素脑、肝、肾（ATP）

-酮戊二酸+NH3→谷氨酸，谷氨酸+NH3→谷氨酰胺肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也以NH4+形式大量排氨。肺：血氨过高时，肺部呼出少量

122、氨的清除：12二、肝性脑病时血氨增加的原因

清除减少：肝功能衰竭时清除能力降低

门体分流氨绕过肝脏进入体循环

13二、肝性脑病时血氨增加的原因清除减少：13生成过多：

摄入过多的含氮食物：高蛋白、出血

低钾性碱中毒：促使NH3透过血脑屏障

低血容量与缺氧：致肾前性氮质血症，血氨增高，降低脑对氨毒的耐受性。

消化道出血：肠腔内血液分解产氨增加

便秘：有利于毒性产物吸收。

感染：组织分解代谢产氨增加。

低血糖：脑内去氨活动降低、氨毒性增加。

其它：镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的负担。

14生成过多：14三、氨对中枢神经的毒性作用

干扰脑的能量代谢、引起高能磷酸化合物浓度降低。抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶A的生成，干扰脑的能量代谢。NH3+-酮戊二酸

谷氨酸谷氨酸+NH3谷氨酰胺

，消耗大量ATP、-酮戊二酸，生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿。氨直接干扰神经传导而影响大脑的功能-酮戊二酸是三羧酸循环中重要的中间产物，缺少则脑细胞能量供应不足。ATPATP15三、氨对中枢神经的毒性作用干扰脑的能量代谢、引起高能磷酸化

GABA/BZ（r-氨基丁酸/苯二氮卓）神经递质：血中GABA/BZ复合体共同调节氯离子通道，复合体中任何一受体被激活均可促使氯离子内流而使神经传导被抑制。

近年大量实验表明，脑内GABA/BZ复合体浓度在HE时浓度并没有改变，但在氨的作用下，脑星形胶质细胞BZ受体表达上调。------肝衰竭时对苯二氮卓类及巴比妥类安眠药极为敏感。血中r-氨基丁酸是脑中主要的抑制性神经递质,与GABA/BZ受体结合后,Cl﹣大量内流使神经细胞超极化。

神经递质及其受体16GABA/BZ（r-氨基丁酸/苯二氮卓）神经递质：芳香氨基酸在肠道生成酪胺和苯乙胺肝功能正常时酪胺和苯乙胺被分解清除肝脏病变时酪胺和苯乙胺随血进入脑组织形成β羟酪胺和苯乙醇胺与与去甲肾上腺素竟争受体神经递质及其受体假性神经递质17芳香氨基酸肝功能正常时酪胺和苯乙胺被分解清除肝脏病变时酪胺病理

急性肝衰竭所致的HE患者的脑部无明显的解剖异常，主要是继发性脑水肿，慢性肝性脑病患者可能出现大脑皮质变薄、神经元及神经纤维消失，皮质深部有片状坏死，甚至累及小脑和基底部。18病理

急性肝衰竭所致的HE患者的脑部无明显的解剖临床表现急性肝性脑病无明显诱因，经短期兴奋和躁狂很快进入昏迷直至死亡，昏迷前可无前驱症状。慢性肝性脑病常有明显诱因，以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现，在肝硬化终末期所见的肝性脑病起病缓慢，昏迷逐步加深，最后死亡。

19临床表现急性肝性脑病无明显诱因，经短期兴奋和躁狂很临床表现行为失常理解力减退记忆力减退计算力减退定向力障碍书写障碍谵妄和狂躁昏睡和昏迷性格改变20临床表现行为失常理解力减退记忆力减退计算力减退定向力障碍书写扑翼样震颤腱反亢进或消失肌张力增高锥体束征阳性体征21扑翼样震颤腱反亢进或消失肌张力增高锥体束征阳性体征21扑翼样震颤腱反射踝阵挛巴彬斯基征2222临床表现

根据意识障碍程度、神经系统体征及脑电图改变，可分四期。一期(前驱期)

轻度性格改变和行为失常，反应缓慢，应答尚准确，但口齿不清。可有扑翼(击)样震颤(flappingtremorasterixis)。亦称肝震颤，脑电图多数正常。23临床表现

根据意识障碍程度、神经系统体征及脑电图临床表现

二期(昏迷前期)以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。定向力和理解力均减退，不能完成简单的计算和智力构图，语言书写障碍、行为异常，目光呆滞。昼睡夜醒，可有幻觉、恐惧、狂躁。此期患者有明显神经体征，有扑翼样震颤，脑电图有特征性异常，出现异常慢波δ波。24临床表现二期(昏迷前期)以意识错乱、睡眠障临床表现

三期(昏睡期)以昏睡和精神错乱为主，昏睡可以唤醒。醒时可应答，但答非所问语无伦次且缓慢。常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。神经体征持续加重，锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。25临床表现三期(昏睡期)以昏睡和精神错乱为主临床表现

四期(昏迷期)神志完全丧失，不能唤醒，扑翼样震颤不能引出，脑电图明显异常。

浅昏迷时，腱反射和肌张力仍亢进，对痛刺激可有反应。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大。26临床表现四期(昏迷期)神志完全丧失，不能唤实验室和其他检查一、血氨正常人空腹静脉血氨为40～70g／dl，动脉血氨含量为静脉血氨的0.5-2倍。空腹动脉血氨比较稳定可靠。慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病患者多有血氨增高。急性肝功能衰竭所致脑病的血氨多正常。二、脑电图检查脑电图不仅有诊断价值，且有一定的预后意义。典型的改变为节律变慢，主要出现普遍性每秒4-7次的δ波或三相波。27实验室和其他检查一、血氨正常人空腹静脉血氨为40～70实验室和其他检查三、诱发电位是中枢神经系统在感受外界或内在刺激时所诱发的生物电活动。根据刺激的不同，可分为视觉诱发电位(VEP)、听觉诱发电位电位(AEP)和躯体感觉诱发电位(SEP)。诱发电位检查主要用于亚临床肝性脑病的诊断和研究。28实验室和其他检查三、诱发电位是中枢神经系统在感受外界或内实验室和其他检查四、心理智能测验目前认为心理智能测验对于诊断早期肝性脑病包括亚临床肝性脑病最有用。常规使用的是数字连接试验和图片试验，其结果容易计量，便于随访。29实验室和其他检查四、心理智能测验目前认为心理智能测验对数字连接图片排列3030实验室和其他检查影像学检查：CT/MRI：脑水肿、脑萎缩、基底神经节临界视觉闪烁频率检测：轻度星形细胞肿胀胶质---神经元的信号传导改变视网膜胶质细胞的形态学变化31实验室和其他检查影像学检查：31诊断和鉴别诊断肝性脑病的主要诊断依据为：①严重肝病(或)广泛门体侧支循环；②精神紊乱、昏睡或昏迷；朴翼(击)样震颤。③肝性脑病的诱因；④明显肝功能损害或血氨增高，典型的脑电图改变。32诊断和鉴别诊断肝性脑病的主要诊断依据为：32诊断和鉴别诊断精神病引起昏迷的其他疾病：糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量。进一步追问肝病史，检查肝脾大小、肝功能、血氨、脑电图等将有助于诊断与鉴别诊断。33诊断和鉴别诊断精神病33治疗肝性脑病尚无特效疗法，治疗应采取综合措施。治疗目的：积极治疗原发病，加强护肝和对症治疗，建立和恢复正常的神经功能，促进意识恢复。34治疗肝性脑病尚无特效疗法，治疗应采取综合措施。34

治疗

一、一般治疗（消除诱因）

调整饮食结构，控制蛋白质的摄入。慎用镇静剂：巴比妥类及苯二氮卓类。可减量使用安定（常量1/2-1/3).可用异丙嗪(非那根）、氯苯那敏(扑尔敏)等抗组胺药替代。纠正电解质和酸碱平衡紊乱：低钾性碱中毒。止血和清除肠道积血积粪：酸性灌肠、导泻。50ml食醋加入1000ml生理盐水中分次灌肠。25％硫酸镁30－60ml，导泻。鼻饲或口服乳果糖或乳梨醇。其他：35治疗

一、一

治疗

二、药物治疗(一)、减少肠道氨的生成和吸收乳果糖：30－60gtid，从小剂量开始．以调节到每日排粪2～3次，粪pH5—6为宜。乳梨醇：和乳果糖类似的双糖，制成结晶、片剂或糖浆剂，易保存，代谢方式和疗效与乳果糖相同，30－40gtid乳糖（乳糖酶缺乏者）：100g/日口服抗生素：新霉素、甲硝唑、利福昔明口服肠道活菌制剂36治

(二)促进氨的代谢

L-鸟氨酸-L门冬氨酸（OA）20gqd静脉注射鸟氨酸--酮戊二酸谷氨酸谷氨酸钾、谷氨酸钠精氨酸37(二)促进氨的代谢L-鸟氨酸-L门冬氨酸（OA）(三)调节神经递质GABA/BZ复合受体拮抗药氟马西尼1mg/h持续静滴。支链氨基酸口服