放射科医疗质量评价体系与考核标准

内容 评价指标 评价要点 评价方法 工程 一、科室1、严格执行医 1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事诊疗活动治理. 疗卫生治理法(50分)律、法规和规章.

的,当月质控考评为零分。2、全部在科室执业的医师、技师、护有一位执业的医师或者护士未注册士均已注册。 的，当月质控考评为零分。3执业医师、技师、护士无超范围执业。觉察一起执业医师或者护士超范围执业的当月质控考评为零分。4、无虚假、违法医疗广告。公布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。2、建立健全各1、科室制定有健全的规章制度和各级科室规章制度、岗位职责不完善，8项规章制度和各类员工岗位职责。重点包括诊断报酌情扣分。核心制度缺失的不得分,岗位职责。X线机操作及保养制度;少一条扣一分。过失事故登记及分析制度;财产保管及经济核算制度；交接班制度；仪器使用、校准及维护保养制度，试剂治理，危〔wei〕,教育培训制度,治理制度，报告审核与登记制度以及疑难病例讨论制度，集体读片制度，会诊制度等。2、本岗位的工作人员熟知其工作职责每月随机抽查医护人员1—2名，不4相关规章制度。重点是《中华人民共生疏相关制度者，酌情扣分。和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度生大事应急条例》、《医疗废物治理条例》、《中华人民共和国护士治理办法》、《医院感染治理方法》以及《放射诊疗治理规定》.3、医务人员严1、医务人员在临床的检验活动中能遵觉察医护人员在诊疗过程中未能遵7格遵守医疗卫循与其执业活动相关的主要法律、法循医疗卫生治理法律法规及规章酌生治理法律、法规、规章、标准和常规.情扣分。护理标准和常规。4、制定本科室突发大事应急1、制定本科室突发大事应急预案和医疗救助预案。无相应预案不得分. 6预案(医疗及非2、有相关部门或者上级主管部门的联医疗大事)及医系渠道。疗救援任务。5、建立卫生专 设目业技术人员梯标、制度和实施措施。

无联系渠道的，酌情扣分。 4无科室梯队建设目标、制度和实施 3措施酌情扣分.

2、科室有专业技术人员连续教育的培无连续教育培训打算和实施目标酌 4续教育制度并训打算和实施目标. 情扣分.组织实施。3、每年对本科室专业技术人员的专科未进展考评的不得分。 4技术、科研、连续教育进展考评。6、学科带头人 1、学科带头人具备担当省级以上(含未到达规定要求的酌情扣分. 5的专业技术水省级)连续教育工程的力气.平领先。2、学科带头人在本专业省级以上(含未到达规定要求的酌情扣分。 5省级)学术组织任委员以上职务。二、患者1、医疗效劳的 、应尽力使患者从放射前诊疗过程、效劳流程秩序混乱不得分。 4与可及性与联贯与可及性与联贯全。安性.(50分)2、各项医疗活动均符合法律、法规、未按要求执行不得分。 4条例、部门规章和行业标准的要求。2、患者投诉与 1、科室应建立投诉渠道，并有专人负科室未建立投诉渠道,无相应记录及8纠纷处理。

责处理投诉纠纷,并有记录及整改意 整改意见不得分，记录或者整改意见。 见不完善酌情扣分。3、就诊环境管1、科室应尽力向患者供给清洁、舒适、环境脏乱，遭到病人投诉者不得分。3理。安全的就医环境。2、保护患者的隐私，敬重民族习惯、泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣3宗教信仰。分。4、严格执行查1、在各类诊疗活动中，必需严格执行未执行查对制度不得分,3种查8对制度，准确识查对制度，应至少同时使用姓名、性对制度酌情扣分.别患者的身份。3种方法确认患者身份。2“无识别标示不得分。6于实施操作及其他诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段.5、主动报告医1未主动上报安全5(不良事良)大事。不良后果视其情节轻重酌情扣分。件)，重视临界2、针对患者疾病诊疗，为患者及其家未对患者及家属供给相应的安康教6属供给相关的安康学问教育，帮助患育视其状况酌情扣分。质量.方对各种影像/造影照耀前期预备工作作出正确理解与选择。3、主动邀请患者参预医疗安全治理，特别是患者在承受相关检查时。未进展该工程时酌情扣分。3三、急诊1、加强急诊放 1、科室应设置相对独立的急诊放射场抽查医护人员排班表，视其状况酌 12放射质射质量治理，不所，医护人员相对固定，独立排班。 情扣分。量控制断提高急诊放与持续射质量。2、急诊放射工程能量控制断提高急诊放与持续射质量。需要。急诊影像检查结果报告时间≤ 状况酌情扣分。改进。 30分钟。急诊床旁影像30分钟内到达( 100 现场，准时完成影像检查.分)3、不断开展的急诊放射工程，满足未按规定执行不得分。 15临床急诊需要.4、急诊放射应有具有相应资质人员对 未按规定执行，无相应审批、复检、20影像报告进展审批、复检、发放及登 发放及登记记录酌情扣分。记。5、急诊放射质量把握符合临床影像质未按规定执行不得分. 20量把握要求。6、急诊放射的安全防护和医院感染防未执行安全防护和医院感染防控相 13控符合临床影像安全防护和医院感染 关要求酌情扣分.防控要求.四、临床1、实行影像/造1、影像/造影照耀前质量把握: 未依据像关要求执行视其状况酌情 50影像/造影全程质量管(1)科室应制定各项“影像/造影检查扣分.影质量理，确保影像/ 工程患者预备须知”，并在预约时告知控制与造影检查质量。患者及相应临床科室；持续改 (2)特别检查工程预约时间不超过48进。(250

小时;科室对临床医师影像/造影检查申请单进展审查；做好影像/造影的药品、试剂及药物过敏试验预备；做好药物、试剂过敏等突发大事的抢救预案。2、影像/造影照耀期间质量把握: 未依据像关要求执行视其状况酌情 50科室制定各专业影像/造影操作流扣分。程；2)影像技术人员应严格执行影像/造影标准流程;)科室负责对影像/造影程序进展评审和确认.3、影像/造影照耀后质量把握:未依据像关要求执行视其状况酌情50(1)扣分。和解释由专人负责;(2)影像照耀后相关放射药品或者其法》和国家生物安全要求进展处理;(3)影像/造影完毕后设备应回复到起始功能状态。4、建立过失及事故登记制度。对事故未建立相应过失及事故登记制度不30缘由进展分析,有登记分析记录。重视得分,记录不完善视其状况酌情扣临界事故，准时组织争论，从中吸取分.教训，提高诊疗质量.像/造影报告，1/,书写标准。抽查影像/,未在规定时间内发放报告不得分。10提高影像/造影(1)急诊影像检查结果报告时间≤30诊断质量。分钟；(2)常规影像检查结果报告时间≤2小时；(3CT、MRT、DSA)、各种造影检查报告时间≤48小时。2、对影像/造影诊断报告分级审核及签抽查影像/造影报告单，无分级审核8字。及签字的不得分。3、对错误的诊断报告有上级医师的更无更正签名和签字制度不得分。8正重报告及签字.4/核素功能测定/核无阳性率统计报告不得分，无相应10素治疗报告阳性率进展统计,并有阳性的分析及改进措施不得分。率分析报告及改进措施.5、每周进展疑难病例集体读片及争论,无疑难病例读片及争论不得分.14必要时邀请临床科室共同参预。6、影像资料的保存、使用与借阅按相未按规定执行不得分.3关规定执行。7、定期开展临床随访，科主任或者专未按规定执行不得分。5意见,求。3、认真做好设无相应校准、保养记录不得分。3并有完整的校准、保养记录。养、校准和试剂2、科室有专人负责大型设备、仪器的未按规定执行不得分。3的治理，加强危保养及校准。险品把握。3、要求强检的计量器具应定期强检，未按规定执行不得分.3准时淘汰验定不合格的设备.4、对需要校准的仪器和对临床检验结未按规定执行不得分。3果有影响的关心设备定期进展校准。五、放射1、建立并完善1、执行各种介入手术临床路径时必需未建立相应规章制度,缺一项扣一15放射介入室各遵循相关医疗原则，重点是：介入手分。项规章制度。术围手术期制度(包括介入手术前访视病人、手术前对病人病情评估，介入手术前与病人、病人家属谈话和签进。字；对危重疑难病例，有手术前争论( 200或者向上级医师询问等)，诊断结论报告分)审核制度，介入器材治理和登记制度，介入器材消毒灭菌制度、DSA操作及保养制度，过失事故登记及分析制度，财产保管及经济核算制度，术后随访制度，介入治疗质量把握制度。2、放射介入诊1、设置独立的介入诊疗室，三区划分未按规定执行不得分。5疗设备及器材明确，标识清楚。要求。2、除配备介入相关设备外，应配置高未按规定执行不得分。7压注射器、心电监护仪、供氧设备、各种常用药品及急救药品箱.3、开展介入全部放射设备均应为检测未按规定执行不得分。6合格产品，且经过检测到达防护要求方可使用，要有《大型医用设备配置许可证》及《放射装置工作许可证》.4、建立介入诊疗器材登记制度，保证未按规定执行不得分。7器材来源可追溯、不违规重复使用一次性介入诊疗器材.5、各种导管、导丝等要求一次性使用未按规定执行不得分。7器材不得重复使用,各种植入体内材料如支架、弹簧圈等应为合格产品。6、一次性使用器材使用后要求将植入未按规定执行不得分。10体的条形码(产品编号)贴在病历里或者介入手术记录里以备查。术前、术中应严格消毒，防止医源性感染。7、介入设备及器材的维护、校准、保未按规定执行不得分。7养依据放射诊疗设备及器材维护、校准、保养规定执行。3、放射介入诊1、介入诊疗医护人员应相对固定，独未按规定执行不得分.5疗人员要求。立排班。224小时介入治疗效劳.未按规定执行不得分.5人，负责介入诊疗的质量把握。无相应负责人不得分。34DSA的专业技术技术人员培训记录及相应理论和操7培训,生疏造影专业学问，娴熟把握X作技能。线机、电视录相机的操作，生疏把握工作站的操作流程、胶片的冲洗技术及高压注射技术，了解机器的维护与保养.5、护理人员应生疏介入手术操作技术抽查护理人员介入诊疗相应的技能10,并为介入操作做好器械，导管、操作及理论学问。附件、药物及造影剂等预备工作,协作手术医生作好突发意外大事的抢救,做好术后手术器械、导管清洗、整理和消毒。4、放射介入诊1、介入诊疗应严格把握适应证、禁忌未按规定执行不得分。10疗治理。证。2、实行介入围手术期质量把握，躲避未按规定执行不得分.50(1)术前：应进展患者访视，术前争论，病情评估,病人或者病人家.(2合理,介入方式转变等应准时告知家属或者委托人.(3)术后:观看准时、严密,早期发现并发症并妥当处理。做好患记录在病历中.3、介入报告需经主治医师及以上职称未按规定执行不得分.10医师审核并签发。影像诊断阳性者实施手术、诊断，病理追踪，提高介入手术、病理、诊断符合率。4、介入手术的全过程应准时、准确地未按规定执行不得分。10记录在病历中。5、科室实施过失事故登记，并对事故未按规定执行不得分。 10缘由进展分析，有登记分析记录。重,,从中吸取教训，提高介入治疗质量.5、介入诊疗术 完善的术后随访制度。

未按规定执行不得分。 4后随访。

2、一般病人应在术后1－3天进展随未按规定执行不得分. 6访,并作好随访记录.六、安全1、环境防护与

病情增加随访次数，并与手术者或者病室医师保持联系和沟通。对发生明显并发症的患者应准时实施干预措施。

未按规定执行不得分。 6未按规定执行不得分。 8防护与个人防护到达 1、科室配备专(兼)职的治理人员，负标准。进。( 100分)

责放射诊疗的安全防护工作。未按规定执行不得分。15未按规定执行不得分。15未按规定执行不得分。15未按规定执行不得分。15未按规定执行不得分.13未按规定执行不得分。15未按规定执行不得分。12当有专人负责，有完善的存入、领取、归还登记和检查的制度，做到交接严格，检查准时,帐目清楚。帐物相符，记录资料完整。定佩戴个人剂量计。工作人员进展上岗、在岗间和离岗时的安康检查,定期进展专业及防护学问培训，并分别建立个人剂量、职业安康治理和教育培训档案.进展医疗照耀时，应当遵守医疗照耀正值化和放射防护最优化的原则，有明确的医疗目的，严格把握受照耀剂量；对邻近照耀野的敏感器官和组织进展屏蔽防护，并事先告知患者和受检者辐射对安康的影响。查方法进展利弊分析,在保证诊断效果的前提下,优先承受对人体安康影响较小的诊断技术。7、科室制定防范和处置放射大事的应未按规定执行不得分. 12急预案;发生放射大事后应当马上实行有效应急救援和把握措施,防止大事扩大和集中.8、发生放射大事时，科室应准时进展未按规定执行不得分。 10调查处理，照实记录，并依据有关规定准时报告卫生行政部门和有关部门。七、医院1、依据国家有1、依据《医院感染治理方法》要求，医院感染治理规章制度落实不到位8关法律、法规、落实医院感染治理规章制度和工作标不得分.规章和标准、常准严格执行技术操作标准和工作流续改进。规，制定并落实程。(100医院感染治理各项规章制度。2、介入诊疗医1、一次性使用导管、导丝，不得重复未按规定执行不得分。8院感染防控.使用.2、各种植入体内材料如支架、弹簧圈未按规定执行不得分.15等应为检测合格产品,一次性使用。使用后要求将植入休内条形码(产品编号)贴在病历里或者手术记录里以备查。3、国家药品监视治理部门审批的产未按规定执行不得分。8品，其说明书上未界定为一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进展处理。4、使用过的各类导管必需经含酶清洗未按规定执行不得分.15液浸泡、清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪枯燥后用纸塑袋密封，环氧乙烷灭菌，检测合格,注明灭菌日期以及失效期，失效期最长不得超过3个月。5、传染病人使用过的导管不得使用。未按规定执行不得分.106、必需进展静脉导管所致血行感染的监测,并有专人负责.未按规定执行不得分。157、医护人员必需严格执行无菌操作规未按规定执行不得分。8程并做好自我防护.8、医疗废物必需按规定进展无害化处未按规定执行不得分。8理。3、连续教育与 1、医务人员必需承受医院感染培训每抽查医护人员承受培训记录视其情 5培训。 年不少于4学时。 况酌情扣分。八、大型1、加强仪器设 1、大型设备在使用前，相关技术人员未按规定执行不得分。 5备的日常维护

应进展专业培训，并取得上岗许可证。备的管保养工作，加强2、科室必需承受设备部修理人员的技抽查培训记录，查上岗证,视状况 5理与持协作修理。 术指导和治理要求. 扣分续改进。 (50分)

3、科室应将大型设备操作规程制成操未按规定执行不得分. 4作手册或者上墙明示。4、科室应定期对大型设备的功能状态 未按规定执行不得分。 8进展检查.5、科