护理诊断-课件

王某，女、25岁、已婚、汉、职员患者于2月前洗澡时，发现左侧乳房有包块，无自觉症状，未重视。近来有刺痛感，在家人陪同下前来就诊。自发现包块以来，患者情绪紧张，入睡困难，急切等待诊断结果。护理诊断-课件

护理诊断发展史1950年首次提出1953年提出护理计划中应包括护理诊断1973年ANA纳入护理程序并下了定义1982年NANDA成立1990年NANDA重新定义1994年通过了128个护理诊断发展史1995年卫生部护理中心建议使用护理诊断卫生部护理中心护理诊断小组推荐的常用护理诊断共有18个1998年148个2000年155个2002年167个护理诊断-课件护理诊断的定义和分类护理诊断(nursingdiagnosis)

是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的。护理诊断的定义和分类

aclinicaljudgementaboutindividual,familyorcommunityresponsestoactualorpotentialhealthproblems/lifeprocesses.nursingdiagnosisprovidethebasisforselectionofnursinginterventionstoachieveoutcomesforwhichthenurseisaccountable.

1990年NANDA

aclinicaljudge护理诊断的组成、类型和陈述方式组成名称定义诊断依据相关因素护理诊断的组成、类型和陈述方式组成1、名称:

清理呼吸道无效2、定义:

个体处于无法清理呼吸道的分泌物及阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。3、诊断依据:

主要依据①咳嗽无力或无效;②无法排出呼吸道分泌物。次要依据①呼吸音异常,有水泡音或干鸣音;②呼吸深度、速率及节律的改变;③面色青紫或苍白。

护理诊断-课件

4、相关因素

①疾病方面的原因如呼吸道炎症、害怕咳嗽或无力咳嗽,神经系统疾病如多发性神经根炎、扁桃体或腺体水肿肥大或先天性异常;②治疗方面如手术引起;③情景方面如周围环境的温度及湿度不当、对环境产生恐惧和不安;④成长发育方面如新生儿呼吸系统发育不完善、婴儿及儿童出现气管异物及扁桃体肥大、老年人活动减少反射差,活动无力。

名称

是对护理对象就其健康状态或疾病反应的概括性描述。（用陈述性短语）例：体液过多皮肤完整性受损焦虑活动无耐力名称

定义

是对护理诊断名称内涵的清晰、正确的描述和解释，并以此与其他诊断相鉴别。例母乳喂养有效：母婴双方都表现出对母乳喂养过程的熟练和满意状态。焦虑：个人的一种模糊的不适感，其来源通常是非特异性的和未知的。有窒息的危险：出现意外窒息的高度危险状态（可供吸入的空气不足）。

诊断依据

是作出该护理诊断的判断标准主要依据通常需要存在（80%-100%具备）次要依据支持作用（50%-79%具备）例体温过高主要的：体温高于正常范围。次要的：皮肤发红；触之有热感；呼吸增快；心动过速；痉挛或惊厥。诊断依据4、相关因素：是指促成护理诊断成立和维持的原因或情境疾病（病理生理）方面心理方面与治疗有关情境方面发展方面例：一个患有肺结核的病人

焦虑：与……有关4、相关因素：

护理诊断的类型

1、现存的护理诊断

是对个人、家庭、社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。（此时此刻正经历着、已存在的）例体温过高腹泻语言沟通障碍

护理诊断的类型2、危险的护理诊断

是对一些易感的个人、家庭、社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。（目前尚未发生，但有危险因素存在，若不干预，就一定会发生）例有皮肤完整性受损的危险有窒息的危险有体液不足的危险2、危险的护理诊断

3、健康的护理诊断

是对个人、家庭、社区具有加强健康以达到更高水平潜能的描述。（希望保持和增进）例潜在的社区应对增强母乳喂养有效3、健康的护理诊断陈述方式1、三部分陈述：PES公式多用于现存的护理诊断

P(Problem)—问题（护理诊断的名称）

E(Etiology)—病因（相关因素）

S(SymptomsandSigns)—症状和体征（包括实验室和其他辅助检查结果）

例：疼痛：

胸痛：

与胸膜炎症有关。

PSE护理诊断-课件2、二部分陈述PE

多用于危险的护理诊断例：有感染的危险：与化疗引起的白细胞减少有关。

PE

3、一部分陈述：P

常用于健康的护理诊断例：潜在的精神健康增强

P

注：目前临床多采用二部分陈述方式2、二部分陈述PE多用于危险的护理诊断合作性问题合作性问题（Collaborativeproblem)是指由于各种原因造成的或可能造成的生理并发症，是需要护士进行监测以及时发现其发生和情况变化，并与其他医护人员共同处理以减少发生的问题。陈述方式：

潜在并发症：ㄨㄨㄨㄨ或PC：ㄨㄨㄨㄨ（potentialcomplication)

合作性问题

要说明的是所有的并发症并非都是合作性的问题护士能预防和处理护理诊断骨突部皮肤发红有皮肤完整受损的危险肌肉萎缩有废用综合症的危险褥疮形成皮肤完整性受损咳嗽无力清理呼吸道无效护士不能预防的合作性问题出血潜在并发症：出血心律不齐潜在并发症：心律不齐要说明的是所有的并发症并非都是合作性的问题健康状况、问题护士能否独立制定措施达到一个目的是否护理诊断是否需要医疗和护理的措施才能达到病人的目的是否合作性问题不需护理干预制定和执行一定的预防治疗和促进健康措施监测和执行医嘱评价情况制定和实施在护理领域中的干预合作性问题与护理诊断的区别健康状况、问题护士能否独立制定措施达到一个目的是否护理诊断是护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断是个体或群体对健康问题的综合反应患一种疾病往往有数个护理诊断随病程的变化而变化用护理手段来解决医疗诊断用一个确切的名称来说明其症状及病理生理变化一种疾病一般情况下只有一个诊断一旦确诊不会改变用医疗手段，手术或药物来治疗护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断的形成过程

组织和整理资料分析资料分析问题形成诊断进行分类整理与标准比较核实初步诊断确定问题找出相关因素正确陈述护理诊断的形成过程组织和整理资料分析资料分析问题形成诊断进行例：一个严重肺炎患者可以有护理诊断

清理呼吸道无效：与肺炎引起的分泌物过多、咳嗽无力有关。活动无耐力：与呼吸功能差有关。体温过高：与肺部炎症未能控制有关。合作性问题

潜