医疗质量管理与持续改进培训课件

概要●医疗质量的概念●医疗质量的重要性●医疗质量管理的方法●医疗质量管理的措施●医疗风险管理

概要●医疗质量的概念1一、医疗质量的概念

传统医疗质量

现代医疗质量一、医疗质量的概念2传统的医疗质量概念

是指医疗服务的及时性、安全性和有效性，通过临床技术科室和医务人员遵循医疗管理规章制度，执行操作规程和技术规范，实施自我评价和控制所达到的医疗技术和医疗效果。传统的医疗质量概念是指医疗服务的及时性、3传统的医疗质量强调三个问题及时性、安全性和有效性规章制度、操作规程和诊疗规范自我评价和控制传统的医疗质量强调三个问题及时性、安全性和有效性4现代医疗质量的概念

在现有医学知识的基础上，医疗服务提高满意结果可能性的程度和降低不满意结果可能性的程度。现代医疗质量的概念5现代医疗质量概念同样强调三个问题强调病人的满意医疗质量具有可比性医疗质量更加公开化现代医疗质量概念同样强调三个问题强调病人的满意6现代医疗质量与传统医疗质量的区别病人的满意度

同样的两个医院满意度有区别，医疗质量即有区别。现代医疗质量与传统医疗质量的区别病人的满意度7决定医疗质量满意度的因素医疗技术医疗效果医疗费用医疗服务的流程人文关爱医疗服务的环境其它医疗服务决定医疗质量满意度的因素医疗技术8医疗质量基本要素医院编制规模

一般而言医院规模越大质量越高人员结构包括人员学历、梯次、知名度等人员素质卫生法规、规章制度、技术标准的贯彻执行情况物资供应、药品、器材设备的完好和先进程度思想作风和医德医风教育医院文化医院地理位置、城乡区别，大、中小城市区别，主管部门区别，交通情况医院绿化环境医院建筑合理程度服务态度，为病人的服务意识强弱医院卫生经济管理医疗质量基本要素医院编制规模9医疗质量其他要素医院管理医院公关市场预测医疗价格医疗质量其他要素医院管理10二、医疗质量的重要性医疗质量是医院生存和发展的根本提升医院整体实力的需要打造医院品牌的需要医疗质量成为病人选择医院的重要因素医疗质量也成为医保中心、商保中心、新农合等社会保障机构选择定点医疗机构的重要因素二、医疗质量的重要性医疗质量是医院生存和发展的根本11老百姓看病最关心哪几个问题

医疗技术53.1%便捷度41.6%

服务态度29%

就诊环境17.8%老百姓看病最关心哪几个问题12医疗服务由卖方市场转为买方市场医疗机构花大力气提高医疗质量想方设法降低医疗成本以质量和合理价格抓住医疗市场以质量打造品牌防范医疗纠纷的发生当前形势所需医疗服务由卖方市场转为买方市场医疗机构花大力气提高医疗质量13医疗投诉的分类%

医疗投诉的分类%14三、医疗质量管理的方法定义目的原则全面质量管理临床路径

三、医疗质量管理的方法定义15医疗质量管理定义

为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意程度而进行的组织和控制活动医疗质量管理定义16目的提高医疗质量保障医疗安全增进效益绩效目的17原则战略优先全面系统全过程管理全员参与持续改进适合医学特点原则战略优先18全面质量管理

是以医院为整体，通过全院所有工作人员（包括管理者、医生、护士、医技人员、后勤服务人员等）的共同努力，利用各种方法持续地改进医疗服务的各个环节质量，以满足病人的要求。全面质量管理

是以医院为整体，通过全19全面质量管理的特点全面（三全）全员

全部门

全过程（事前、事中、事后）质量

满足病人的需要管理

建立一种可持续改进的体系全面质量管理的特点全面（三全）20全面质量管理的原理持续质量改进（灵魂和核心）关注系统与过程以事实为依据推动全面持续的质量改进建立一个主动、热情、积极的全员参与工作的质量管理氛围主动了解病人的需要，满足病人的需要努力超越病人的期望值全面质量管理的原理持续质量改进（灵魂和核心）21全面质量管理的需要现代医院建设和发展的需要现代医院管理的需要医疗市场竞争的需要专科建设、人才竞争的需要全面质量管理的需要现代医院建设和发展的需要22PDCA循环实施Do处理Action计划Plan检查CheckPDCA循环实施处理计划检查23

PDCA循环（戴明环）我们要实施一项质控首先就要制定一项详细的计划，然后根据计划进行实施，在实施过程中不断进行检查，发现问题进行相应的处理，最后对计划进行修改。照此反复进行。PDCA循环（戴明环）我们要实24PDCA循环所谓管理就是PDCA循环只有PDCA循环才真正反映了管理的本质PDCA循环能适合一切工作PDCA循环就是想、干、查、改

四个字与四个阶段PDCA循环所谓管理就是PDCA循环25PDCA循环的特点循环往复大循环套小循环，相互促进不断循环，不断提高PDCA循环的特点循环往复26PDCA循环原有水平改进新目标再改进再新目标不断改进PDCA环PDCA环PDCA环PDCA循环原有水平改进新目标再改进再新目标不断改进PDCA27PDCA循环螺旋式上升——我们所追求的管理理念PDCA循环螺旋式上升28医疗质量的各个环节医院环境挂号诊查（住院治疗）收费、检查、治疗、取药后勤服务医院文化医院膳食环境医疗质量的各个环节医院环境29强调对全过程进行管理

（事前——开始——结束）准入制度人员、技术、仪器设备、消耗品、药品环节监控病案质控、规章制度、诊疗常规、临床路径■终末质控病案质控、绩效分析

强调对全过程进行管理

（事前——开始——结束30专门的行政部门常抓不懈

要求成立专门的质量管理部门。如质控科、院感科，要有专职的管理人员。各相关科室要有专门的质量管理人员。要全面形成或营造积极主动的质量改进氛围。专门的行政部门常抓不懈要求成立专门的31临床路径（CP）

CLINICALPATHWAY

由卫生部统一安排专家组，根据某种疾病或某种手术方法，制订一种大家同意认可的治疗格式，让病人由入院到出院根据此格式来接受治疗，并依据治疗结果来分析评估及总结每个病人的差异，以避免下一个病人住院时发生同样的失误。通过此种方式来控制医疗成本，提高医疗质量。临床路径（CP）

CLINICALPATHWAY32为什么要实施临床路径医疗费用居高不下药品使用有待规范平均住院日得不到有效控制医疗保险付费制度的变化医院相互竞争的需求★向实施单病种费用管理过渡为什么要实施临床路径医疗费用居高不下33临床路径的起源60年代初各国医疗费突飞猛涨，卫生支出越来越大。美国60年代人均医疗费80美元，80年代末达到1710美元，增长了21倍。1971年美国政府提出个案管理概念。1990年，美国的NEWENGLANDMEDICALCENTE率先以护理部为中心，制订护理流程以代替原先的护理计划。被证实这种方法可缩短住院天数、节约护理费用，又可达到预期的治疗效果。此后该模式受到了美国医学界的重视，许多医院纷纷效仿并不断发展。1995年，台湾长庚医院率先建立了临床路径管理系统，首先用于TURP，结果发现：平均住院日、医疗费用明显减少。临床路径的起源60年代初各国医疗费突飞猛涨，卫生支出越来越大34临床路径的初衷为实现医疗保险预付制度这一预期目标而采取的一种保证措施或者手段，而事实上随着临床路径的应用扩展，其目的已经远远超过当初的目的与用途，已经成为医院管理者的有效工具和疾病诊疗标准及评估标准。临床路径的初衷为实现医疗保险预付制度这35临床路径的特点完整性：全员参与决定、服务、互动时效性：特定的时间段入院——出院合作性：多科协做个案经理人：即协调人通常是护士长:负责协调、监督、评估病人的治疗进展，分析病人资料的变异。临床路径的特点完整性：全员参与36临床路径的构件范畴：（指路径的范围和时间）

住院者、完整过程、特殊情况、护理格式：（流程图）

时间、诊断与治疗方式、优先关系各科室的行为：

咨询、评估、诊断、治疗、护理、教育问题/结果（预先列出可能发生的问题）文件记录：临床路径的构件范畴：（指路径的范围和时间）37临床路径的发展步骤详细的计划和路径的选择专家指导小组讨论、选择设定临床路径的目标对员工的培训和教育实施前半年即培训全力推行临床路径模式建立差异记录与分析系统及时对临床路径进行修改

使路径尽可能趋于合理和完整临床路径的发展步骤详细的计划和路径的选择38临床路径需要各级领导支持临床路径的发展与事实并非一蹴可及，而是需要院领导对临床路径及方式与实施步骤充分了解并大力支持。临床路径涉及到多个科室的协作，特别需要可是领导的全力支持。临床路径需要各级领导支持临床路径的发展与事实并非一蹴可及，而39计划与路径的选择通常选择病例较多或者成本较高的疾病或手术，尤其是诊断或者处置不会导致不良疗效的疾病。而且要选择病患间的差异对治疗过程影响不大的疾病或手术。

全膝关节置换术

冠状动脉搭桥术TURPLC计划与路径的选择通常选择病例较多或者成40不是所有的病人都适合临床路径，也不是所有的疾病都能做临床路径。如果病患差异对诊疗过程影响较大，则不适合建立临床路径。

充血性心衰

肝硬化是代偿期不是所有的病人都适合临床路径，也不是所41实施临床路径的团队组成

（多元性）决策者：领导执行者：医生护士辅助科室人员（检验、影像等）

药师协助者：营养师、炊事员等实施临床路径的团队组成

（多元性）决策者：领导42临床路径的建立首先对现有流程进行评估，了解导致流程变异的原因，并作为未来临床路径的参照制作流程标准完善流程标准确定每天要完成的诊疗与护理行为，制定合理的最短住院日制定文书格式

临床路径记录表

变异记录表

病患教育手册临床路径的建立首先对现有流程进行评估，了解导致流程变异的原因43临床路径文书格式的制作要求以时间段作为设计基础避免重复记录以勾选为主（表格病历）确保必要资料的填入预留空格，增加其他医嘱栏目，以补充路径外的医嘱，不至于跳出路径。医护记录同页临床路径文书格式的制作要求以时间段作为设计基础44临床路径文书格式的种类临床路径记录表以时间、任务格式排列，要重点突出变异记录表病患教育手册

使病人了解住院期间每一天将要发生的事情，使其认知其医疗过程，增加与医护人员的合作

临床路径文书格式的种类临床路径记录表45临床路径过程中的变异病人的变异：并发症、治疗无效医护人员的变异：医嘱开错、执行医嘱错误系统的变异：设备不足或故障院前变异：急诊入院、转院等离开路径出院变异：出院后无人照料、欠费当变异发生时，一定要记录原因，只有正确的变异资料，才能使我们不断完善临床路径。

这些变异可以影响预期住院日、费用、及疗效。临床路径过程中的变异病人的变异：并发症、治疗无效46临床路径的实施

临床路径的实施过程需要每天持续监测以发现差异，如果差异很小，只是记录。如果差异可以影响路径的结果，则作必要的修正。如果差异影响整个路径的结果且不可被修正，则应对整个路径重新制定。临床路径的实施临床路径的实施过程需要47临床路径的修正

临床路径不是一成不变的，领导小组可以根据变异的分析报告定期对临床路径进行修正。临床路径的修正48临床路径作为新的管理模式的特点医疗服务样式的转变

分部门服务转为多部门合作服务

团队服务模式的形成

无缝隙过程具有实际操作性的诊疗标准

严格执行标准，法规性引入病人参与机制

知情同意

配合治疗临床路径作为新的管理模式的特点医疗服务样式的转变49临床路径的优点控制费用、降低成本、提高医疗质量提供诊疗过程的全貌加强科室、医护、医患的沟通与协调增进医学继续教育可在不同部门之间或医院之间进行比较临床路径的优点控制费用、降低成本、提高医疗质量50临床路径实施前后结果比较

（北京协和医院）临床路径实施前后结果比较

（北京协和医院）51临床路径实施前后结果比较

（北京协和医院）腹腔镜胆囊切除术：平均住院日由9.6天下降为6.6天，降幅为31.96%。住院费用下降了1034.88元，降幅16.59%。开放胆囊切除术：平均住院日由17.9天下降为12.8天，降幅为28.46%。住院花费降低了7217.41元，下降幅度为50.88%。阴道分娩平均住院日缩短了1.9天，降幅24.68%。住院花费下降了36.4%。临床路径实施前后结果比较

（北京协和医院）腹腔镜胆囊切除术：52陕西省以前公布的八个单病种子宫肌瘤剖宫产结石性胆囊炎白内障脑梗死动脉硬化性心脏病非胰岛素依赖型糖尿病小儿支气管肺炎陕西省以前公布的八个单病种子宫肌瘤53已经公布的单病种内容出院病人数平均住院日（天）平均住院费用（元）平均药品费用（元）已经公布的单病种内容出院病人数54医疗综合指标公布的内容（22项）序号医院名称医院等级床位总数门诊诊疗人次平均日门诊人次出院人次平均月出院人次手术台次病床使用率（%）病床周转次数医疗综合指标公布的内容（22项）序号55医疗综合指标公布的内容（22项）平均住院日（天）入出院诊断符合率（%）治疗有效率（%）无菌手术甲级愈合率（%）平均每诊疗人次医疗费（元）平均每诊疗人次药品费（元）平均每诊疗人次检查费（元）平均每一出院者医疗费（元）平均每一出院者药品费（元）平均每一出院者检查费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）医疗综合指标公布的内容（22项）56卫生部公布的四个质量监管病种及两个手术评价标准急性心肌梗死心力衰竭社区获得性肺炎缺血性卒中（脑梗死）髋与膝关节置换术冠状动脉旁路移植术卫生部公布的四个质量监管病种及两个手术评价标准急性心肌梗死57相关考核内容概述ⅩⅩ病的质量控制指标质量控制指标之解释与计算公式质量指标评价与分析流程相关考核内容概述58四、医疗质量管理的措施建立医疗质量监控组织体系建立医疗质量监控信息体系完善各项规章制度制定医疗质量考核方案实施医疗质量监控四、医疗质量管理的措施建立医疗质量监控组织体系59建立医疗质量监控组织体系构建院、科两级医疗质量监控体系医疗质量管理委员会医院质控科（质控办或质控中心）医院独立的专职管理部门

业务院长直接领导

人员专职

独立的办公地点

必备的办公设施科室质控小组建立医疗质量监控组织体系构建院、科两级医疗质量监控体系60医院质控科的职责主要负责全院的医疗质量管理（含护理）

监督对全院各科室医疗质量进行监督

考核对全院各科室医疗质量进行考核评价对全院各科室医疗质量进行评价培训

对全院医务人员尤其是各科室质控人员进行培训医院质控科的职责主要负责全院的医疗质量管理（含护理）61医院质控科的职责构建院、科两级质控体系制定全院医疗质量监控考核方案协助、督促科室质控小组开展质量控制活动对各科室质控小组进行考核、评价开展日常的医疗质量监控工作运行病历、制度落实、人员在岗分析、反馈、改进检查中发现的问题组织开展医疗质量相关知识教育建立医疗质量信息系统探索适合本院的医疗质量管理体系医院质控科的职责构建院、科两级质控体系62科室质控小组由科主任或副主任牵头，副高以上人员、病房主治医师、护士长参加组成。

各临床、医技科室均需成立自己的医疗质量控制小组。科室质控小组由科主任或副主任牵头，副高63科室质控小组的主要职责负责科室员工的质量教育落实医院各项规章制度及医院质控目标制定并完成本科室医疗质量自查方案反馈其他科室存在的质量问题参与医院组织的医疗质量监控检查工作科室质控小组的主要职责负责科室员工的质量教育64建立医疗质量监控信息体系

收集外部信息：

病人、社会、公众、媒体

上级部门、行业学会

邀请外单位专家检查收集内部信息：

职能处室、科室间、中层干部、员工

调查表、问卷建立信息分析、反馈系统

报表、公示、讲评、简报、网络建立医疗质量监控信息体系

收集外部信息：65完善各项规章制度规章制度的建立是医疗质量保障的前提规章制度要有可操作性规章制度要有针对性规章制度要人人学、人人知所有的医疗活动都必须按规章制度执行完善各项规章制度规章制度的建立是医疗质量保障的前提66医院的十五项核心制度（速记）首历疑死手讨论三会危护手分级查血交报故追究医院的十五项核心制度（速记）首历疑死手讨论67核心制度首诊负责制度病历书写基本规范与病案管理制度疑难病例讨论制度死亡病例讨论制度手术前病例讨论制度三级医师查房制度会诊制度危重患者抢救制度核心制度首诊负责制度68核心制度分级护理制度手术分级管理制度查对制度临床用血审核制度交、接班制度新、重大、致残手术上报审批制度医疗事故责任追究制度核心制度分级护理制度69首诊负责制度是指第一位接诊（首诊）医师对其所接诊患者，特别是对急、危、重症患者的检查、诊断、治疗、会诊、转科、转院等工作负责到底，直至有医师接替的制度。首诊科室应积极组织抢救，待病员生命体征平稳后再转入相关科室。首诊负责制度是指第一位接诊（首诊）医师对其所70病历书写基本规范与病案管理制度医务人员必须按照《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》要求认真、及时、客观、规范地书写各种医疗文书，定期组织对医疗文书质量进行综合评价，切实加强对患者病历资料的规范管理。病历书写基本规范与病案管理制度医务人71住院病历质量评价用表100分病案首页10分入院记录20分病程记录40分出院记录10分辅助检查5分基本要求及医嘱5分知情同意书10分住院病历质量评价用表100分病案首页72住院病历评价等级甲级病历≥90分乙级病历≥80分丙级病历＜80分住院病历评价等级甲级病历≥90分73住院病历要抓的重点运行病历

基础质量

环节质量（时效）

内涵质量（水平）终末病历（病案）住院病历要抓的重点运行病历74住院病历定为丙等的情况45项

（单项否决）病案首页（2）

医疗信息未填写（空白）传染病漏报入院记录（3）

缺入院记录或由实习医师代写

24小时内未完成入院记录缺初步诊断住院病历定为丙等的情况45项

（单项否决75住院病历定为丙等的情况45项

（单项否决）病程记录（23）缺首程或其中缺诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划

8小时内未完成首次病程记录缺主治及以上医师签名确认的诊疗方案（含手术）缺抢救记录

未在6小时内补记抢救记录抢救记录中缺上级医师姓名、职称缺死亡前抢救记录缺交（接）记录交（接）班记录未在24小时内完成住院病历定为丙等的情况45项

（单项否决76住院病历定为丙等的情况45项

（单项否决）病程记录（23）缺转出（入）记录缺死亡讨论记录缺主治医师48小时内首次查房记录危重病人缺高职人员查房记录疑难病例缺高职人员查房记录住院2周以上缺高职人员查房记录住院病历定为丙等的情况45项

（单项否决77住院病历定为丙等的情况45项

（单项否决）病程记录（与手术有关）择期手术无术前小结中等以上手术无术前讨论开展新手术（技术）与大型手术缺高职签名确认缺术前麻醉师察看病人的记录缺麻醉记录单缺手术记录特殊情况下由一助书写手术记录术者未签名手术记录未在术后24小时内完成住院病历定为丙等的情况45项

（单项否决78住院病历定为丙等的情况45项

（单项否决）出院记录（3）缺出院（或死亡）记录出院（或死亡）记录24小时内未完成产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印辅助检查（1）

缺对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单住院病历定为丙等的情况45项

（单项否决79住院病历定为丙等的情况45项

（单项否决）基本要求及医嘱（5）病历缺页或不完整病历有明显涂改摹仿他人或代替他人签名有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误医嘱：有涂改住院病历定为丙等的情况45项

（单项否决80住院病历定为丙等的情况45项

（单项否决）知情同意书（8）

有创检查（治疗）：缺同意书或缺患者（委托人）签名有创检查（治疗）缺医师签名缺手术同意书或缺患者（委托人）签名及医师签名自动出院患者缺患者（委托人）意见及签名放弃抢救缺患者（委托人）意见及签名使用自费项目（药品、材料、检查、治疗）缺患者签名同意书尸检记录无家属同意意见及签名缺麻醉知情同意书或缺患者（委托人）签字及医师签字住院病历定为丙等的情况45项

（单项否决81处方书写质量基本标准（合格与不合格）一般项目完整性

年龄、科别、诊断正文内容书写正确性

通用名、规格、不能混写处方用药量符合规定

≤5种、时间量医师签名（清晰可辨）药师签名（新：双签字）处方书写质量基本标准（合格与不合格）一般项目完整性82疑难病例讨论制度

危重病人和入院三天未确诊，治疗组讨论；入院一周未确诊者，全科讨论；入院两周或15天未确诊者，医院相关科室讨论。主持人为科主任或副主任以上人员，总结意见由主持人作。疑难病例讨论制度

危重病人和入院三天未确诊，治疗组讨论；入院83死亡病例讨论制度猝死及意外死亡者，应在死亡24小时内召开死亡病例讨论会；其余病人死亡后应在一周内组织讨论；尸检病例应在尸检报告出具后组织讨论。科室所有死亡病例均需进行死亡讨论。死亡病例讨论制度猝死及意外死亡者，应在死亡24小时内召开死亡84术前讨论制度

丙类以上手术严格执行术前讨论制度，以确保手术安全。主持人为科主任或术者（原则上为副高以上职称）。总结意见包括：诊断、手术指征、手术方式、麻醉方式、手术人员、是否需要补充检查、术前准备、术中术后注意事项、护理要求等术前讨论制度

丙类以上手术严格执行术前讨论制度，以确保手术安85三级医师查房制度对新入院病人，危重、疑难及重大手术病人，三级医师查房应有分析、讨论、记录，上级医师查房住院医师记录并修改签字。反映内涵质量和医疗技术水平。适时抽查运行病历、相关记录、三基三严考核，缺陷管理。医患沟通、医护沟通。三级医师查房制度对新入院病人，危重、疑难及重大手术病人，三级86会诊制度根据病情需要，组织科间、院内、院外会诊，并按要求报批相应主管部门。本院会诊（时效、资质、水平）普通、急诊本院医师被邀外出会诊报告、医院同意、回报结果、费用管理邀请外院医师来院会诊患方同意或医院需求、程序规范会诊制度根据病情需要，组织科间、院内、院外会诊，并按要求报87危重患者抢救制度

危重病人抢救要组织有力，及时有效，记录准确完整。主持人为科主任、专业组组长、副高以上职称。必要的请示汇报。危重患者抢救制度

危重病人抢救要组织有力，及时有效，记录准确88分级护理制度

医院应实施分级护理制度，切实做到护理级别与病情相符。医师更要清楚护理分级标准。分级护理制度

医院应实施分级护理制度89特级护理指征：病情危重，随时需要抢救的患者，如入住监护室的患者。各种复杂手术或大手术，如脏器移植。各种严重外伤，如大面积烧伤。特级护理指征：90特级护理护理要求设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。制定护理计划，设危重护理记录单，根据病情随时严密观察患者生命体征变化，并做好记录。记录液体输入量，注意保持水电解质平衡。认真做好各项基本护理，预防并发症，确保患者安全。特级护理护理要求91Ι级护理指征：病情危急，需绝对卧床者特大手术后7天内，各种大、中手术后1—3天内。昏迷、休克、脏器衰竭、惊厥、子痫等。生活完全不能自理者。婴幼儿。Ι级护理指征：92Ι级护理护理要求：严密观察病情和特殊治疗、用药后的反应及效果，做好血压、体温、脉搏、呼吸、神志等生命体征的观察与记录，异常变化及时报告医师，每15—30分钟巡视一次。2．正确、及时执行医嘱，落实各种治疗护理措施。3．按各专科护理要求做好各种导管、引流管护理。4．严格卧床休息，加强基础护理，预防护理并发症。5．做好饮食、用药、检查、手术、功能锻炼等有关护理知识的指导。6．一级护理危重者记护理病历及危重患者护理记录单，每班记录病情及出入量小结、总结，一级护理每天至少一次记病情，有变化随时记录Ι级护理护理要求：93Ⅱ级护理指征：病重期急性症状消失，大手术后病情稳定。年老体弱者或慢性病患者如骨牵引、石膏固定、卧床等生活部分不能自理者。普通手术后3天或轻型子痫等。学龄前儿童。Ⅱ级护理指征：94Ⅱ级护理护理要求：注意观察病情和特殊治疗或用药后的反应及效果，每2小时巡视一次，了解病人要求。正确执行医嘱，落实各种治疗护理措施。嘱病人卧床休息，做好基础护理，预防护理并发症。做好饮食、用药、检查、手术功能锻炼等有关护理知识的指导。记录病情每周2~3次，有变化随时记录。Ⅱ级护理护理要求：95Ⅲ级护理指征：一般慢性病、轻症、术前检查准备阶段患者、正常孕妇等。各种疾病或术后恢复期即将出院的患者。可以下床活动，生活能自理者。Ⅲ级护理指征：96Ⅲ级护理护理要求：每日巡视2次，掌握患者病情，注意患者的饮食及休息，每日测体温、脉搏、呼吸一次。正确执行医嘱，落实各种治疗护理措施，择期手术患者做好手术前准备，完成必要的护理记录。每周更换被服，病人衣裤每周更换1—2次，保持床单位清洁、平整。做好医院有关制度的宣教，以保证医疗护理措施的落实。做好饮食、用药、检查、手术、功能锻炼等有关护理知识的指导。记录病情每周1次，有变化随时记录。Ⅲ级护理护理要求：97手术分级管理制度严格执行手术分级管理制度，明确各级医师施行手术的级别、项目和范围，医务人员在规定的范围内实施手术。手术的审批管理（院、科主任、手术组）手术分级管理制度严格执行手术分级管理98手术分类（正常手术）甲类（四级）手术

手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术乙类（三级）手术

手术过程较复杂，手术技术有一定难度大的各种手术丙类（二级）手术

手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术丁类（一级）手术

手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术手术分类（正常手术）甲类（四级）手术99泌尿外科正常手术分类（35种）甲类

10种乙类

12种丙类

8种丁类

5种泌尿外科正常手术分类（35种）甲类100泌尿外科甲类手术（10种）各种复杂巨大的肾上腺手术涉及肾主要血管手术同种异体肾移植手术腹膜后淋巴清扫术全膀胱切除+肠道尿流分流术复杂尿路修补术肾癌根治术前列腺癌根治术经膀胱镜复杂性手术新开展的各类手术泌尿外科甲类手术（10种）各种复杂巨大的肾上腺手术101泌尿外科乙类手术（12种）较复杂的肾脏手术（肾部分切除、复杂肾结石手术）肠管代输尿管手术膀胱扩大手术泌尿系造瘘的修补、成形手术前列腺摘除术经腹腔镜手术经皮肾镜手术经尿道前列腺电切术肾上腺切除术输精管吻合术体外震波碎石疗法阴囊阴茎手术泌尿外科乙类手术（12种）较复杂的肾脏手术（肾部分切除、复杂102泌尿外科丙类手术（8种）单纯肾切除肾造瘘术输尿管吻合术经直肠前列腺活检术精索静脉高位结扎术膀胱部分切除、修补术交通性鞘膜积液高位结扎术睾丸下降固定术输尿管镜检查术泌尿外科丙类手术（8种）单纯肾切除肾造瘘术103泌尿外科丁类手术（5种）单纯包皮环切及外伤缝合膀胱穿刺造瘘术睾丸鞘膜翻转术睾丸——附睾切除术尿道扩张术泌尿外科丁类手术（5种）单纯包皮环切及外伤缝合104手术分类（特殊手术）被手术者系外宾、港、澳、台、侨胞被手术这是特殊保健对象（高干、知名人）各种原因导致毁容或致残者可能引起司法纠纷的同一病人24小时内须再次手术的高风险手术外院医师来院参加手术者（依法）大器官移植手术分类（特殊手术）被手术者系外宾、港、澳、台、侨胞105手术类别准入标准三级甲等：特类及甲类手术≥30%三级乙等：特类及甲类手术≥20%城市二甲：乙类以上的手术≥30%县域二甲：乙类以上的手术≥25%二级乙等：乙类以上的手术≥20%手术类别准入标准三级甲等：特类及甲类手术≥30%106查对制度

各类医务人员（医、护、药、技等）在实施操作前、中、后均要严格执行各项查对制度护理执行医嘱的三查七对（八对：腕带）

侵入性诊疗、用药、输血、手术、各种报告单等。查对制度

各类医务人员（医、护、药、技107临床用血审核制度

严格执行《医疗机构临床用血管理办法》规定，按照科学用血、合理用血的原则，坚持临床用血报审、核查制度。临床用血审核制度

严格执行《医疗机构临床用血管理办法》规定，108交、接班制度危重抢救、重大手术、重点特殊及新入院患者等都要做到床头交接，交班记录要完整全面、客观真实、规范及时，交接双方当面签字。值班制度（一二三线）逐级报告负责制、接班巡查制交、接班制度危重抢救、重大手术、重点特殊及新入院患者等都要做109新、重大、致残手术上报审批制度新开展的手术、重大手术、致残手术（特殊手术）应实行上报审批制度，并组织进行术前讨论，确定手术方案和麻醉方法，可能存在的风险及应急的预案抢救。新、重大、致残手术上报审批制度新开展的手术、重大手术、致残手110医疗事故责任追究制度

有医疗安全管理机构和专职管理人员，认真实施医疗事故预防和处理预案，严格执行医疗事故责任追究制度。医疗事故责任追究制度

有医疗安全管理机构和专职管理人员，认真111诊疗常规、技术操作规范、应急手册等的制定结合本院、本科实际制定诊疗常规、技术操作规范、应急手册等。医务人员熟练掌握基本理论、基本知识、基本技能。诊疗常规、技术操作规范、应急手册等的制定结合本院、本科实际制112医疗质量管理与持续改进培训课件113医疗质量管理与持续改进培训课件114医疗质量管理与持续改进培训课件115医疗质量管理与持续改进培训课件116医疗质量的考核考核范围：

临床科室

医技科室

医疗辅助科室考核的基本单位：

各一级或二级学科考核时间：

月考、季考、年考医疗质量的考核考核范围：117临床科室考核内容医疗指标完成情况医疗规章制度执行情况医疗安全防范措施落实情况病历质量、护理质量、门诊质量重点问题抽查及科室意见反馈科室自查情况病人满意度调查实验室工作质量考核临床科室考核内容医疗指标完成情况118实施医疗质量监控

科室质量月评会

全院科主任会

临床、医技科室沟通协调会

医疗质量是一个持续改进、不断上升的螺旋，它需要医院的全体员工不断地改进工作，以最大限度地满足病人的需要，甚至更进一步超越病人的期望值。实施医疗质量监控科室质量月评会119五、加强医疗风险管理，建设安全医疗体系FirstDoMeNoHarm五、加强医疗风险管理，建设安全医疗体系120医疗安全的重要性医疗安全已经成为全社会关注的重点医疗安全是医疗质量重要的组成部分医疗安全是医疗质量的第一步没有安全就没有医疗质量医疗安全是考核医院的重要指标确保安全是病人选择医院的第一要素医疗安全的重要性医疗安全已经成为全社会关注的重点121不良事件（adverseevent)◆指与医疗处置相关的损害◆有损害与无损害◆许多不良事件是由医疗差错所导致2.9—3.7%的住院病人发生不良事件

其中6.6—13.7%的事件导致病人死亡

美国不良事件中一半由医疗差错引起

1997年44000—98000住院者死于差错

给药差错致7000人死亡

不良事件（adverseevent)◆指与医疗处置相关的122医疗差错（medicalerror)从医疗安全的角度、从医疗安全防范上来理解，不同于司法上的解释。执行差错：未能完成既定的治疗方案方案差错：采用了错误的治疗方案医疗差错（medicalerror)123医疗差错的种类诊断性的医疗差错17%

误诊未及时作化验检查治疗性的医疗差错

操作失误44%

给药失误10%预防性的医疗差错12%未及时给与预防性的用药其他差错

医患沟通障碍、设备故障等医疗差错的种类诊断性的医疗差错17%124药物性差错的原因对肝、肾功能减退未予注意13.9%忽略药物过敏史12.1%药名或缩写错误11.4%给药剂量的错误11.1%给药次数的错误10.8%药物性差错的原因对肝、肾功能减退未予注意13.9%125并发症与疾病本身相关的损害是疾病发生发展的一种自然转归不与医务人员的操作处置相关

糖尿病——糖尿病眼病

慢性肾炎——肾功能衰竭

溃疡病——消化道出血并发症与疾病本身相关的损害126医疗风险在诊疗场所内遭受损失的可能性对病人的伤害左侧肾癌——切除右肾对家属或探访者的伤害大风致高处坠物——砸伤对医院的伤害

医疗事故的巨额赔偿医疗风险在诊疗场所内遭受损失的可能性127医疗风险只要看病有就风险，风险无时不在，无处不在。医疗风险医患双方均有，而且无法转变。医疗风险只要看病有就风险，风险无时不在，无处不在。128医疗安全是指在医疗服务过程中不发生伤害医疗服务是一个高风险的行业医疗服务过程是十分复杂的过程医疗风险存在于两个层面

系统误差：管理、设备、流程个体错误：判断或操作将来比过去更重要医疗安全是指在医疗服务过程中不发生伤害医疗服务是一个高风险的129系统优化是改进质量的唯一途径系统（System)

由一组相互依赖的要件组成，各要件之间相互协调、相互制约，共同完成同一目的。按复杂程度分为：复杂系统、简单系统按各个要件分为：严密系统、松散系统系统优化是改进质量的唯一途径系统（System)130医疗系统是复杂严密的系统多部门组成，各部门相互联结、相互制约，一环扣一环复杂严密的系统安全性相对较差医疗系统风险系数极高意外发生时往往多个错误同时出现医疗系统是复杂严密的系统多部门组成，各部门相互联结、相互制约13