2018版病历评分标准细则

2018版病历评分标准细则2018版住院病历质量评分细则科室：______姓名：______住院号：______床位医生：______项目：______一、病案首页（5分）病案首页是医院病案管理的重要组成部分，正确填写病案首页对于保证病案质量具有重要意义。下面是病案首页的评分标准：1.填写重要信息：正确填写首页中姓名、性别、身份证号码、联系人及联系方式、住址、药物过敏、血型、传染病漏报等重要信息。发现一处未填写扣0.5分。2.填写诊断和手术名称：主要诊断、主要手术及操作名称填写或选择正确。主要诊断漏填或选择错误扣4分；主要手术及操作漏填或选择错误扣4分。其他诊断、其他手术及操作名称正确填写。漏填或填写错误每项扣2分，填写不规范，每项扣1分。首页和病历中诊断、手术及操作名称的部位准确无误。诊断或手术及操作名称部位错误，扣2分。3.其他项目填写：其他项目未填写、填写错误或不规范。首页其他项目错填或漏填每项扣0.5分。4.签名：首页医生签名科主任未签名扣2分，其他医师未签名每处扣0.5分。5.入院记录：缺入院记录或未在患者入院后24小时内完成或非执业医师书写。缺项或填写错误或不规范，每处扣0.5分。二、入院记录（10分）入院记录是医院对患者进行初步诊断和治疗的重要记录，下面是入院记录的评分标准：1.主诉：主诉不超过20个字，能导出第一诊断。主诉超过20个字扣1分，不能导出第一诊断扣1分。2.现病史：症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替，主诉与现病史不相关、不相符。现病史不相关、不相符扣0.5分。发病情况应记录发病的时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因。主要症状特点及其发展变化：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况等。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。发病以来诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接诊检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加以引号加以（“”）以示区别。发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。其他疾病情况：与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，在现病史后另起一段予以记录。三、病程记录（20分）病程记录是对患者住院期间诊疗情况的详细记录，下面是病程记录的评分标准：1.病情变化：记录患者病情变化的情况，包括病情好转、恶化、稳定等。对于病情变化的原因也应该进行记录。2.诊疗过程：记录患者住院期间的诊疗过程，包括用药、手术、检查等情况。对于治疗效果应该进行评估。3.护理记录：记录患者住院期间的护理情况，包括生命体征、饮食、排泄、休息等情况。4.医嘱执行情况：记录医嘱的执行情况，包括用药、饮食、检查等情况。对于未执行医嘱的原因也应该进行记录。5.病情总结：对患者住院期间的诊疗情况进行总结，包括治疗效果、存在的问题等。对于出院医嘱的制定也应该进行记录。四、出院记录（10分）出院记录是对患者在医院住院期间的治疗情况、治疗效果及出院后的医疗建议等的综合记录，下面是出院记录的评分标准：1.病情摘要：简要记录患者住院期间的诊疗情况和治疗效果，包括主要症状、诊断、治疗经过及效果等。2.出院医嘱：制定合理的出院医嘱，并对患者及家属进行详细的讲解。对于患者的离院时间、转归等情况也应该进行记录。3.医生签名：出院记录应该由主治医生负责书写，并在记录末尾签名。五、其他（5分）除了上述评分标准外，还有其他一些需要注意的问题。例如，病历的书写应该规范、清晰，不应该出现涂改、划掉等情况。对于患者的隐私信息也应该进行保护，不应该随意泄露。此外，病历应该按照规定的时间进行归档，以便于后续的查询和管理。总结：病案质量评分是医院病案管理的重要组成部分，正确填写病案首页、入院记录、病程记录和出院记录对于保证病案质量具有重要意义。在填写病历时，需要注意规范、清晰，保护患者隐私信息，按照规定的时间进行归档。成，内容包括：患者基本情况、转出/入科原因、转出/入科时间、转出/入科医师签名；缺转科记录或记录不完整、不规范-2分/次；(10)诊断依据及鉴别诊断：根据病例特点提出初步诊断和诊断依据，对诊断不明的进行鉴别诊断并进行分析；对下一步诊治措施进行分析；缺乏具体内容、针对性和评估内容等-1分/次；(11)诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排；缺乏具体内容-1分/次。缺阶段小结记录会影响医院对患者治疗的评估。因此，治疗医师每月必须对患者的病情进行总结，包括患者的入院和出院日期、姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划和医师签名等。如果缺少病情评估或书写有缺陷，将会被扣除1-2分。治疗医师应在患者入院48小时内完成上级医师查房记录。如果缺少上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成，将会被扣除2分。记录上级医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、分析其原因未记录上级医师查房或对病史、体征无补充内容或缺病情评估，将会被扣除1-2分。患者入院后48小时内应有上级医师（主治或主治以上）对患者的病情进行评估记录。如果缺少病情评估记录，将会被扣除2分。如果记录中没有必要的分析讨论或鉴别诊断，将会被扣除2分。治疗医师应记录上级医师对诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。如果分析讨论不够或拷贝首次病程记录内容，将会被扣除1-2分。患者入院72小时内应有科主任或科副主任或副高及以上医师首次查房记录。如果缺少或未在规定时限内书写上医师首次查房记录，将会被扣除相应分数。科主任或科副主任或副高医师及以上人员查房记录应对危重、疑难病历进行病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签。如果缺少对危重、疑难病历进历进行病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签，将会被扣除5分。当患者病情危重时，治疗医师或值班医师应向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书，包括患者姓名、性别、年龄、科别、目前诊断及危重情况、患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，一份归病历中保存。如果缺少病危（重）通知书的任何一项内容，将会被扣除1分。如果有会诊医嘱，应有相对应的会诊单。如果有会诊医嘱缺会诊单，将会被扣除相应分数。如果有会诊记录，应有医嘱，并且病程记录中应有反映会诊意见执行情况。如果有会诊记录无会诊医嘱，或病程记录中缺反映会诊意见执行情况，将会被扣除2分。如果没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症的患者，应组织疑难病例讨论记录。疑难病例讨论应由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师进行。如果疑难病例讨论记录不规范，内容简单或缺分析或内容有明显缺陷，将会被扣除相应分数。主持人应召集相关医务人员参加讨论，包括讨论日期、参加人员姓名、具体讨论意见和主持人总结意见以及审签等，同时要求记录者签名。若缺少记录者签名，将扣除2分。抢救记录必须在抢救结束后6小时内补记，内容应包括病情变化情况、抢救时间和措施、参加抢救的医务人员姓名和专业技术职称等。抢救时间应具体到分钟，但若患者放弃抢救，则除外。若抢救记录书写不规范，将扣除2分。在患者出院前24小时内，必须有上级医师（主治或以上医师）对患者的病情进行评估，并同意出院的病程记录。若缺少上级医师对患者的病情评估记录，将扣除2分。所有住院手术必须在患者手术前由经治医师对患者病情进行总结。总结内容应包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项以及手术者术前查看患者相关情况等。若记录内容不完整或不规范，将扣除0.5分。入院记录由执业医师在患者入院后24小时内完成，且书写式符合要求。主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、辅助检查和诊断等一般项必须填写齐全且准确。该部分总分为15分。病程记录分为首次病程记录、一般病程记录、上级医师查房和围手术期记录，分别对应5分、10分、10分和10分。其中，术前讨论记录必须实施，除急诊手术外，1~3级手术和3级诊疗性操作由治疗组完成术前讨论，4级手术和4级诊疗性操作必须由科主任（或副主任）主持的全科讨论。非计划再次手术、疑难复杂病例及其他特殊情况的手术在全科讨论的基础上进行全院讨论，而择期手术则必须在术前72小时内完成。若术前讨论记录不规范，将扣除0.5分/项。特殊、重大、新手术应由科室申请并报医务处（科）审批，缺少申请并报告单的将被扣除相应分数。评分日期：在医学文书评分中，医疗机构的病历质量是重要的评分指标之一。以下是常见的病历书写错误和扣分标准：一、病历首页（15分）1.患者基本信息（3分）患者基本信息应包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等。如果缺少其中一项，将扣除1分。2.入院记录（5分）入院记录应包括患者主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查等内容。如果其中一项缺失，将扣除1分。3.过敏史（2分）过敏史应详细记录患者对哪些药物或物质过敏，如果缺失或不详细，将扣除1分。4.诊断（5分）诊断应准确明确，符合病情和治疗情况。如果诊断不明确或不符合实际情况，将扣除1分。5.医师签名（无分值）医师签名应真实有效，如果缺少签名或签名无效，将视情况扣分或不予评分。二、病程记录（30分）病程记录应详细记录患者的病情变化、治疗方案、医嘱执行情况等内容。以下是常见的病程记录错误和扣分标准：1.病程记录缺失或不完整（5分）如果病程记录缺失或不完整，将扣除1分。2.病程记录中医嘱执行不到位（5分）如果医嘱执行不到位，将扣除1分。3.病程记录中医嘱下达时间记录不规范（5分）医嘱下达时间应采用24小时制记录，如果记录不规范，将扣除1分。4.病程记录中病情描述不详细（5分）病情描述应详细、准确，如果不详细，将扣除1分。5.病程记录中诊断和治疗方案不符合实际情况（5分）诊断和治疗方案应符合实际情况，如果不符合，将扣除1分。6.病程记录中医学术语使用不规范（5分）医学术语应使用规范，如果使用不规范，将扣除1分。7.病程记录中病情变化记录不详细（5分）病情变化应详细记录，如果不详细，将扣除1分。8.病程记录中医师签名不规范或缺失（无分值）医师签名应真实有效，如果签名不规范或缺失，将视情况扣分或不予评分。三、死亡病历（20分）死亡病历应详细记录患者的死亡时间、死因、抢救情况等内容。以下是常见的死亡病历错误和扣分标准：1.死亡时间记录不一致（5分）如果死亡时间记录不一致，将扣除1分。2.缺少病危护理记录单（5分）如果缺少病危护理记录单，将扣除1分。3.医学证明书存根联缺失或调取不到（5分）如果医学证明书存根联缺失或调取不到，将扣除1分。4.死亡原因记录不详细或不准确（5分）死亡原因应详细、准确记录，如果不详细或不准确，将扣除1分。5.医师签名不规范或缺失（无分值）医师签名应真实有效，如果签名不规范或缺失，将视情况扣分或不予评分。四、医疗知情同意书及授权委托书（10分）医疗知情