脑梗塞病人护理课件

脑梗塞

1脑梗塞1

脑梗塞又叫缺血性脑卒中是指由于脑血液供应障碍引起缺血\缺氧,导致局限性脑组织缺血性坏死与脑软化概述临床类型：1、脑血栓形成2、脑栓塞3、腔隙性脑梗死2脑梗塞又叫缺血性脑卒中是指由于脑血液供应障碍引起缺血\病因与发病机制血管壁病变：最常见的是动脉粥样硬化所致的血管损害2.血液流变学异常及血液成分改变：高脂血症、血小板减少性紫癜等3.血流动力学改变：如高血压、低血压、心律失常等3病因与发病机制血管壁病变：最常见的是动脉粥样硬化所致的2.血脑血栓形成发病机制血管病变基础胆固醇沉积于血管内膜血管壁脂肪透明变性纤维增生动脉变硬管壁厚薄不匀血栓形成动脉管腔变窄致完全闭塞血压下降血流缓慢血小板、纤维素

黏附、聚集、沉着血栓增大4脑血栓形成发病机制血管病变基础胆固醇沉积血管壁脂肪血栓形成动病理：脑动脉闭塞6小时以内脑组织改变不明显。6～48小时缺血最重的中心部位发生坏死，周围脑组织肿胀、变软，灰白质界限不清，严重时可形成脑疝。5病理：5脑梗塞的早期临床表现1、头晕头痛突然加重或由间断性头痛变为持续性剧烈头痛。一般认为头痛，头晕多为缺血性脑梗塞的先兆，而剧烈头痛伴恶心，呕吐则多为出血性脑梗塞的先兆。2、一过性黑檬指正常人突然出现眼前发黑，看不见物体，数秒或数分钟即恢复常态，既没有恶心，头晕，也无任何意识障碍。这是因视网膜短暂性缺血所致，提示颅内血液动力学改变或微小血栓暂时性堵塞视网膜动脉，为脑血管病的最早报警信号。6脑梗塞的早期临床表现1、头晕头痛突然加重或由间断性3、短暂性视力障碍表现为视物模糊，或视野缺损，看东西不完整，这种现象多在一小时内自行恢复，是较早脑梗塞的预报信号。4、语言与精神改变指发音困难，失语，写字困难；个性突然改变，沉默寡言，表情淡漠或急躁多语，烦躁不安，或出现短暂性的判断或智力障碍，嗜睡。73、短暂性视力障碍表现为视物模糊，或视野缺损，看东5、其他先兆表现，如恶心呕吐或呃逆，或血压波动并伴有头晕眼花或耳鸣，不明原因的反复鼻出血，常为高血压脑出血的近期先兆。6、困倦与嗜睡，表现为哈欠连连，是脑缺氧，特别是呼吸中枢缺氧的反应。7、躯体感觉与运动异常如发作性单侧肢体麻木或无力，手握物体失落，原因不明的晕倒或跌倒。85、其他先兆表现，如恶心呕吐或呃逆，或血压波动并伴有头晕眼花神经反射检查：浅反射、深反射、病理反射及脑膜刺激征1、浅反射：刺激皮肤黏膜引起的反应称为浅反射

角膜反射：检查时嘱被检查者向内上方注视，检查者用细棉签由角膜外缘轻触病人的角膜。

腹壁反射：检查时嘱病人仰卧，两下肢稍屈以使腹壁放松，然后用钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。9神经反射检查：浅反射、深反射、病理反射及脑膜刺激征92、深反射

肱二头肌反射：病人前臂屈曲，检查者将左拇指置于病人肘部肱二头肌腱上，其余四指托住肘关节，右手持叩诊锤叩击左拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。

膝腱反射：102、深反射103、病理反射

巴宾斯基征：病人仰卧，髋及膝关节伸直，检查者左手握住病人踝部，右手用钝竹签由病人足底外侧由脚跟滑向小趾根部，再转向内侧。阳性表现为拇趾缓缓背伸，其他四趾呈扇形展开，见于锥体束损害

奥本海姆征：检查者用拇指及食指从病人膝下沿胫骨前缘向下滑压至踝部。113、病理反射114、脑膜刺激征：见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅内压增高1）颈项强直：病人去枕仰卧，双下肢伸直，检查者以右手置于病人胸前，左手托住病人枕部作屈颈动作，以测试颈肌抵抗力。2）克匿格氏征：3）布鲁金斯基征：124、脑膜刺激征：见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅内压增高121.依据症状体征演进过程分为临床类型缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重\完全进展迅速,常于数小时(<6小时)达高峰缺血性卒中后神经功能缺失症状轻微,呈渐进性加重,可持续6小时至数天(1)完全性卒中(completestroke)(2)进展性卒中(progressivestroke)131.依据症状体征演进过程分为临床类型缺血性卒中后神经功能缺1.依据症状体征演进过程分为

缺血性卒中后神经功能缺失症状较轻但持续存在,最长可持续3周临床类型(4)可逆性缺血性神经功能缺失

(reversibleischemicneurologicaldefict,RIND)(3)缓慢进展型

起病2周后症状仍进展141.依据症状体征演进过程分为缺血性卒中后神经功能缺失症状影像学诊断影像学诊断日益重要：结构、功能。目前广泛应用的影像学诊断工具是CT，是否要使用其它更新的影像学诊断工具要考虑到所花费的时间、金钱。一般认为进行这些检查不应该耽搁患者静脉使用溶栓药物，尤其是需要时间较长的MRI（DWI、PWI）。辅助检查15影像学诊断辅助检查15头颅CT头颅CT对于怀疑脑血管病的患者应作为首选的影像学诊断手段。头颅CT可以发现绝大部分颅内出血，有助于鉴别出现神经系统体征的非脑血管病，如脑肿瘤。头颅CT对于脑血管病早期或较小的皮层或皮层下梗塞不敏感，尤其是后颅窝病变；除非怀疑肿瘤、炎症或行CTA，增强扫描一般意义不大。16头颅CT161.神经影像学检查

CT检查,病后24小时逐渐显示低密度梗死灶病后2~3周“模糊效应”--CT难以分辨病灶CT示低密度脑梗死病灶辅助检查171.神经影像学检查CT示低密度脑梗死病灶辅助检查171818MRI清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数hT1WI低信号\T2WI高信号病灶MRI显示右颞\枕叶大面积脑梗死(A:T1WI,B:T2WI)右侧外侧裂池明显变窄,脑沟几乎消失辅助检查19MRI清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数hMRI显示右颞辅助检查DSA

发现血管狭窄与闭塞部位DSA显示闭塞大脑中动脉20辅助检查DSADSA显示闭塞大脑中动脉202.腰穿检查不能做CT检查与临床难以区别脑梗死或脑出血者脑压与CSF常规正常辅助检查3.经颅多普勒(TCD)发现颈动脉与颈内动脉狭窄\

动脉粥样硬化斑\血栓形成4.超声心动图检查发现心脏附壁血栓\心房黏液瘤

\二尖瓣脱垂212.腰穿检查辅助检查3.经颅多普勒(TCD)发现颈动脉与颈1.诊断

发病年龄多较高多有动脉硬化及高血压发病前可有TIA发作安静状态下发病多在几小时或数日达到高峰，无明显头痛、呕吐及意识障碍有相应供血区的神经功能缺失体征CSF多正常,CT检查在24～48h后出现低密度影诊断与鉴别诊断221.诊断发病年龄多较高诊断与鉴别诊断22(1)脑出血脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑出血发病年龄多为60岁以上多为60岁以下起病状态安静或睡眠中活动中起病速度10余h&1~2d症状达到高峰数10分至数h症状达到高峰高血压史多无多有全脑症状轻或无头痛\呕吐\嗜睡\打哈欠等颅压高症状意识障碍通常较轻或无较重神经体征非均等性偏瘫(大脑中动脉主干&皮质支)多均等性偏瘫(基底节区)CT检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明血性(洗肉水样)诊断与鉴别诊断2.鉴别诊断

23(1)脑出血脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑出血发病年龄多

起病急骤,局灶性体征数秒至数分钟达到高峰心源性栓子来源(风心病\冠心病\心肌梗死

\亚急性细菌性心内膜炎),并发心房纤颤大脑中动脉栓塞常见→大面积脑梗死→脑水肿与颅内压增高,可伴痫性发作诊断与鉴别诊断2.鉴别诊断

(2)脑栓塞24起病急骤,局灶性体征数秒至数分钟达到高峰诊断与鉴别诊断2

卒中样发病的颅内肿瘤\硬膜下血肿\脑脓肿出现偏瘫等局灶性体征颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆

CT&MRI可确诊诊断与鉴别诊断2.鉴别诊断(3)颅内占位病变25卒中样发病的颅内肿瘤\硬膜下血肿\脑脓肿诊断与鉴别诊断2.急性期治疗原则

调整血压，防治并发症，防止血栓进展，减少梗死范围，综合治疗与个体化治疗相结合治疗26急性期治疗原则调整血压，防治并发症，防止血栓进展，减少梗死急性期治疗原则

治疗1.一般处理（1)卧床休息，维持呼吸道功能，防治褥疮及呼吸道感染，保持水电解质平衡（2）调整血压（3）降低颅内压防治脑水肿（4）其他，如降温27急性期治疗原则治疗1.一般处理272.溶栓治疗治疗急性期治疗原则尿激酶(UK)25~100万IU加入5%葡萄糖或0.85%生理盐水i.v滴注，30min-2h内滴完组织型纤溶酶原激活物(t-PA)282.溶栓治疗治疗急性期治疗原则尿激酶(UK)组织型纤溶酶治疗

溶栓适应证急性缺血性卒中,无昏迷发病3h内,在MRI指导下可延长至6h

年龄18岁

CT未显示低密度病灶,已排除颅内出血患者本人或家属同意2.溶栓治疗29治疗溶栓适应证2.溶栓治疗293030肝素\低分子肝素\华法令等监测凝血时间与凝血酶原时间治疗(3)抗凝治疗31肝素\低分子肝素\华法令等治疗(3)抗凝治疗31

低分子右旋糖酐或706代血浆，500ml,静点，1次／天，连续7～10天治疗(4)血液稀释疗法32低分子右旋糖酐或706代血浆，500ml,静点，1次／天，治疗

噻氯匹定(ticlopidine)

氯吡格雷(clopidogrel)(5)抗血小板治疗33治疗噻氯匹定(ticlopidine)(5)抗血小板治疗

自由基清除剂：V.E\V.C\依达拉奉(edaravone)

阿片受体阻断剂:纳洛酮钙通道阻断剂等治疗许多脑保护剂动物实验有效,临床疗效不肯定(6)脑保护治疗34自由基清除剂：V.E\V.C\依达拉奉(edaravone

扩血管药:急性期宜慎用或不用缺血区血管麻痹与过度灌流→脑内盗血治疗

中药制剂(银杏\川芎嗪\三七\葛根\丹参)

有活血化瘀作用,尚缺乏大样本临床研究(7)其他药物35扩血管药:急性期宜慎用或不用治疗中药制剂(银杏\川芎

幕上大面积脑梗死脑水肿严重\占位效应与脑疝形成征象→开颅减压术小脑梗死→脑干受压病情恶化→后颅窝减压术治疗(8)外科治疗36幕上大面积脑梗死脑水肿严重\占位效应治疗(8)外科治疗

早期进行,个体化原则制定短期与长期治疗计划分阶段\因地制宜选择治疗方法进行针对性体能与技能训练治疗(二)康复治疗降低致残率,增进神经功能恢复提高生活质量与重返社会37早期进行,个体化原则治疗(二)康复治疗降低致残率,脑梗塞的护理诊断与措施一、生活自理缺陷1、协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。3、恢复期鼓励病人独立完成自理活动，以增加自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。38脑梗塞的护理诊断与措施一、生活自理缺陷38二、有发生压疮的可能与长期卧床有关1、睡气垫床，保持床单位干燥整洁。2、建立翻身记录卡，加强翻身拍背q2h，局部减压，避免按压压疮部位，正确翻身移动患者。3、进高蛋白高维生素富含热量食物。4、每日温水擦浴，保持皮肤清洁干燥。39二、有发生压疮的可能与长期卧床有关39三、营养失调：低于机体需要量1、进高蛋白、高维生素富含热量食物，选择软饭、半流或糊状的粘稠食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激食物。2、少量多餐，给病人足够的进餐时间。3、不能进食者给予鼻饲高能量饮食并做好护理。4、必要时采取静脉高营养治疗。40三、营养失调：低于机体需要量40四、有外伤的危险与意识不清、肌力下降有关1、正确评估病人的危险因素，与病人和家属共同制定护理措施。2、病人入厕或外出时有人陪伴，鼓励病人寻找帮助。3、将病人经常使用的物品放在容易拿取的地方。4、对意识障碍的病人加床栏，防止病人坠床，走廊加扶手，周围环境中设有障碍物，以防跌倒。5、经常巡视病人，必要时给予关心和帮助41四、有外伤的危险与意识不清、肌力下降有关41五、有便秘的可能与长期卧床，活动量减少有关1、无禁忌症者可给含纤维素的饮食，多吃水果增加水分摄入。2、腹部按摩每日2次，床上被动活动每2小时1次，锻炼腹肌及盆底肌肉。3、卧床病人给予良好的排便体位。4、按医嘱给予缓泻剂、开塞露，必要时灌肠。5、中药针灸。42五、有便秘的可能与长期卧床，活动量减少有关42六、清理呼吸道无效与肺部感染、分泌物过多、意识障碍有关1、保持室内空气新鲜，每天通风2次，每15∽30分钟，并注意保暖。保持室温在18∽22℃，湿度50%∽70%。2、如果病人有痰鸣音，鼓励病人咳嗽，指导病人有效排痰的方法，必要时给予负压抽吸痰液。3、指导病人进行体位引流，排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。4、遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和药物副作用。5、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，达到稀释痰液和消炎的目的。

43六、清理呼吸道无效与肺部感染、分泌物过多、意识障碍有关七、知识缺乏缺乏疾病相关知识1、向患者及家属解释疾病产生的原因，发生发展及转归。2、解释常用药物的作用，副作用。3、各种护理操作前应向病人做好详细的解释工作。44七、知识缺乏缺乏疾病相关知识44脑梗塞病人的健康教育一、饮食指导

指导病人饮食要有节制，不宜过饱。选用低盐低胆固醇、适量碳水化合物、丰富维生素的饮食。限制食盐的摄入量；少食动物脂肪、奶油、蛋黄等食物，防止肥胖和高胆固醇血症；忌食辛辣，戒烟酒，有利于降低脑梗塞的发病率。吞咽困难者取坐位或头高健侧卧位，给予流质或半流质易消化饮食，进食缓慢，防止呛咳；有意识障碍不能进食者，应尽早给予鼻饲饮食。45脑梗塞病人的健康教育45二、心理指导

患者常因语言障碍、肢体瘫痪、大小便失禁、生活不能自理而抑郁、烦恼，心理负担过重。护理人员应多加关心体贴病人，主动介绍住院环境，使其尽快适应。向病人及家属介绍本病的病因、临床表现、治疗护理措施、预后等情况。使其消除紧张恐惧心理，鼓足勇气积极配合治疗。46二、心理指导46三、生活指导1、加强皮