临床常见肝病的全方位管理

临床常见肝病的全方位管理诊断篇临床常见肝病的全方位管理治疗篇

临床常见肝病“六位一体”全方位管理各种肝病的临床表现、诊断依据、诊断标准概述各种常见肝病的治疗非酒精性脂肪肝的随访内容、周期随访与转诊篇健康教育篇病毒性肝炎、脂肪肝的健康教育各种肝病的预防策略预防篇肝脏的基础知识临床常见肝脏疾病的种类病毒性肝炎药物性肝损害酒精性肝病、非酒精性脂肪肝肝纤维化、肝硬化、肝癌2肝脏基础—肝脏的位置

大部分位于右肋弓处，小部分位于左肋弓处，贴于膈的下方因为肝脏有丰富的血液供应，所以肝脏呈棕红色，质软而脆肝大部分为肋弓所覆盖，所以，正常时用手不易触及肝

REF：.tw/activity/hepatitis/html/know.html3肝脏基础—肝脏的功能

1.代谢功能2.消化功能3.清除有害物质4.维系血液循环，增强抗病力REF：.tw/activity/hepatitis/html/know.html4临床常见肝病的分类病毒性肝病甲肝慢性乙型肝炎药物性肝病酒精性肝病非酒精性脂肪肝肝纤维化，肝硬化，肝癌5病毒性肝病甲型病毒性肝炎病因由甲型肝炎病毒（HAV）引起的常见消化道传染病HAV为单股正链RNA病毒，归类于小RNA病毒科肝炎病毒属甲肝病毒照片REF：NipponRinsho；2007Mar28;65Suppl3:139-437甲型肝炎病毒感染率达80%以上，约有9.7亿人已感染过甲型肝炎病毒。1988年，上海甲肝大流行，持续近1年，波及人数达31万医院爆满，不得不在各单位开办临时病床甲肝病毒的传播与危害8散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起粪—口途径：粪便排出病毒，经口摄入而感染甲肝病毒的传播与危害REF：罗学宏；求医问药2006年2月9甲肝临床诊断卫生部：甲型病毒性肝炎诊断标准及处理原则GB17010—1997诊断10急性甲型肝炎急性无黄疸型、急性黄疸型重型甲型肝炎急性重型、亚急性重型淤胆型肝炎临床分类卫生部：甲型病毒性肝炎诊断标准及处理原则GB17010—199711治疗原则1、休息2、饮食：应进易消化的清淡食物。有明显食欲下降或呕吐者，可静脉滴注10％葡萄糖液疑诊或确诊，都应转往上级医院或传染病专科医院住院治疗卫生部：甲型病毒性肝炎诊断标准及处理原则GB17010—1997123、药物治疗：一般不需抗病毒治疗，以对症治疗为主1)抗炎药物：甘草酸类制剂2)去黄药物：熊去氧胆酸，苦黄注射液等4、重型肝炎应加强护理，密切观察病情变化治疗原则卫生部：甲型病毒性肝炎诊断标准及处理原则GB17010—199713甲型肝炎患者临床治愈率REF:赵志刚，王献青；实用肝脏病杂志2005年12月第8卷第6期各组治疗方法治愈率无明显差异96.3696.5695.9796.0896.3102040608010012345治愈率n=19101组：茵黄片2组：山莨菪碱注射液3组：门冬氨酸钾镁注射液4组：山莨菪碱注射液+门冬氨酸钾镁注射液5组：甘草酸二铵注射液14对患者症状和肝功能的改善甘草酸组更优REF:赵志刚,王献青;实用肝脏病杂志2005年12月第8卷第6期＊＊＊＊＊＊:与1,2,3,4组比较,P<0.02－0.001治疗后甲型肝炎患者症状和肝功能改善需时(天)比较0102030401组2组3组4组5组组别天数平均住院日纳差乏力消失ALT复常SB复常甘草酸二铵在改善患者临床症状、促进肝功能恢复速度方面,较其它组别有明显优势！15●预后良好●无慢性化倾向●无演化成肝癌的危险●发生肝衰竭者罕见预后REF:田庚善；家庭医药，2003年4月16HBV病毒结构示意图电镜下HBV颗粒乙型病毒性肝炎REF：AppelG；CleveClinJMed.2007May;74(5):353-6017乙肝病毒的复制周期HBV感染过程cccDNA-共价闭合环状DNA乙肝病毒的复制周期(1:16)REF:慢性乙型肝炎防治指南；中华肝脏病杂志2005年12月第13卷18传播途径血液汗液唾液泪液精液月经乳汁……母婴垂直传播血液/血制品传播医源性传播家庭内密切接触公共场所REF:人卫出版社8年制及7年制《传染病学》19HBsAg阳性母亲的新生儿HBsAg阳性者的家属反复输血及血制品者血液透析者多个性伴侣者静脉药瘾者接触血液的医务工作者高危人群REF:人卫出版社8年制及7年制《传染病学》20感染初期并无症状类似流感的症状，乏力，不适胃部不适、消化道症状

（食欲减退、恶呕、饭后上腹胞胀等）临床表现 REF:潘峰；中国社区医生2003年21期21病原学检查中文名字英文名字单项阳性有什么意义乙肝表面抗原HBsAg阳性表示感染了乙肝病毒

并不反映病毒有无复制、复制程度、传染性强弱乙肝表面抗体HBsAb（抗HBs）阳性表示对乙肝病毒的感染具有保护性免疫作用乙肝疫苗接种者，若仅此项阳性，应视为乙肝疫苗接种成功，获得免疫力乙肝e抗原HBeAg阳性说明传染性强，持续阳性3个月以上则有慢性化倾向乙肝e抗体HBeAb（抗Hbe）阳性说明病毒复制减少，传染性弱，但并非没有传染性乙肝核心抗体HBcAb（抗HBc）阳性说明既往感染过乙肝病毒22中文名字英文名字结果解读乙肝表面抗原HBsAg+乙肝病毒感染，病毒复制活跃，有传染性并不能提示病情是否严重不接种乙肝疫苗乙肝表面抗体HBsAb（抗HBs）－乙肝e抗原HBeAg+乙肝e抗体HBeAb（抗Hbe）－乙肝核心抗体HBcAb（抗HBc）+乙肝“大三阳”23中文名字英文名字结果解读乙肝表面抗原HBsAg+大多数情况下表示乙肝病毒复制减少。仍然有传染性由“大三阳”转向“小三阳”，并不意味着乙肝病毒复制完全停止，少数“小三阳”病人其血清HBV-DNA持续阳性，病毒复制活跃，病情较严重，病情进展迅速，见于病毒变异不接种乙肝疫苗乙肝表面抗体HBsAb（抗HBs）－乙肝e抗原HBeAg－乙肝e抗体HBeAb（抗Hbe）+乙肝核心抗体HBcAb（抗HBc）+乙肝“小三阳”24中文名字英文名字结果解读乙肝表面抗原HBsAg－约99%的人均为曾感染过乙肝病毒，现已痊愈，且已对乙肝获得免疫力不接种乙肝疫苗乙肝表面抗体HBsAb（抗HBs）+乙肝e抗原HBeAg－乙肝e抗体HBeAb（抗Hbe）+乙肝核心抗体HBcAb（抗HBc）+乙肝“三抗体”阳性25中文名字英文名字结果解读乙肝表面抗原HBsAg－未感染过乙肝病毒需接种乙肝疫苗乙肝表面抗体HBsAb（抗HBs）－乙肝e抗原HBeAg－乙肝e抗体HBeAb（抗Hbe）－乙肝核心抗体HBcAb（抗HBc）－乙肝五项全阴性26最大限度地长期抑制或消除HBV减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化延缓和阻止疾病进展减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生从而改善生活质量和延长存活时间总体治疗目标REF:慢性乙型肝炎防治指南；中华肝脏病杂志2005年12月第13卷27组织学损伤加重坏死性炎症纤维化肝硬化HBV复制

(通过血清HBVDNA测得)肝脏炎症ALT升高疾病进展肝脏衰竭肝癌移植死亡针对致病因子炎症的持续存在才使病情不断进展综合治疗策略REF：1.慢性乙型肝炎的抗炎护肝治疗；药品评价2006年第3卷第5期2./ohrms/dockets/ac/05/slides/928目前抗病毒药物特点比较核苷（酸）类似物口服给药抑制病毒作用强不良反应少而轻微可用于肝功能失代偿者疗程相对不固定HBeAg血清学转换率低疗效不够持久长期应用可产生耐药变异停药后可出现病情恶化干扰素疗程相对固定HBeAg血清学转换率较高疗效相对持久耐药变异较少需要注射给药不良反应较明显不适于肝功能失代偿者REF:慢性乙型肝炎防治教育项目;中华医学会肝病学分会;中华医学会感染病学分会29抗病毒治疗的适应证HBVDNA≥105

拷贝/ml，(HBeAg阴性者为≥104拷贝/ml)ALT≥2×ULN；如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，血总胆红素水平应<2×ULNALT<2×ULN；肝组织学：KnodellHAI≥4，或≥G2炎症坏死抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗REF:慢性乙型肝炎防治指南；中华肝脏病杂志2005年12月第13卷30治疗前应做肝穿抗病毒治疗期间的监测

1个月监测一次肝功、肾功和血常规；3个月复查一次乙肝病毒指标（HBeAg和/或HBVDNA）治疗后的监测

整个疗程结束后的最初3个月每月监测一次肝功和乙肝病毒指标（HBeAg、HBVDNA），此后延长监测时间抗病毒治疗注意事项REF：刘士敬；医学与哲学；2006年8月第27卷第8期31使用抗病毒药物时，要严格掌握适应症，在专业医生的临床观察下使用,随时监测病人情况抗病毒治疗必须要坚持足够的疗程，且不能随意停药治疗成本高有可能出现变异等严重问题抗病毒药物使用的总结Refer：1.杨湛；药品评价2006年第3卷第5期2.刘士敬；医学与哲学；2006年8月第27卷第8期3.崇雨田,彭海鹰；现代消化及介入诊疗2006年第11卷第4期4.齐青松,陈仕彬,杨茜,易冬英；江西医学院学报,2005,45(5):42-4632抗炎保肝治疗感染病毒HBV复制反复诱发肝细胞的死亡和再生，使肝细胞DNA长期处于不稳定状态炎症产生氧自由基等DNA损伤因子，可以诱发慢性突变整个肝细胞基因发生变异肝组织出现多中心癌灶持续肝脏炎症催化剂抗病毒药物针对致病因子Refer：西川学.慢性肝炎的致肝癌机制.日本医学介绍，2003，24（5）甘草酸制剂针对症状33抗炎保肝治疗甘草酸制剂等制剂活性成分比较明确，有不同程度的抗炎、解毒、抗肝纤维化及抗内皮素分泌等作用，临床应用可改善生化学指标抗内皮素分泌抗肝纤维化抗炎解毒342直接与激素受体结合发挥抗炎作用3抑制炎症物质的产生甘草酸制剂作用机制抑制肝脏糖皮质激素代谢1Refer：陈尉华.国际消化病杂志.2006.23518α－甘草酸抗炎作用1、抑制肝脏内糖皮质激素代谢内源性糖皮质激素Δ-4-5-β还原酶代谢失活竞争性结合Refer：陈尉华.国际消化病杂志.2006.2362、甘草酸制剂对血浆激素水平的影响研究方法：治疗组46名肝病患者（包括慢性活动性肝炎患者36例）受检者无肾上腺、垂体疾病，也未用过糖皮质激素类药物治疗组给予甘利欣注射液150mg/d，连续15日于用药前一日和用药后第十五日抽取血样ug/dlP<0.01有显著性差异用药前16.9用药后24.5051015202530血浆中激素浓度对比Refer：孙慧玲.中国中西医结合杂志.1997.63718α体分子结构中D／E－环为反式构型与泼尼松龙(prednisolone)相似，易与类固醇激素的靶细胞受体结合发挥抗炎作用18α体甘草酸激素受体抗炎Refer：吴锡铭.中国药理学报.1992.7直接与激素受体结合发挥抗炎作用38花生四烯酸（AA）环氧合酶脂氧酶炎症介质白三烯PGs甘草酸3、抑制炎症物质的产生考虑到临床医院的客观条件及患者的经济状况，作为综合治疗的一部分－－抗炎保肝治疗此时更是不可缺少Refer：高章圈；解放军药学学报1999年10月39不同给药组血浆ALT浓度480100200300010203040时间/hALT(IU/L)肝损＋生理盐水肝损＋α甘草酸肝损＋β甘草酸正常＋α甘草酸Refer：吴锡铭.中国药理学报.1992.740甘草酸二铵和拉米夫丁联用实验LAM100mg/day,1yearDiammoniumglycyrrhizinate036912MonthDiammoniumglycyrrhizinateLAM100mg/day,1year90patientsdividedinto3groups,30caseseachABCREF:LiF,etal.ChinaJofModernMed2003;14:6241DaysofALTnormalizationHBeAglossandHBVDNAnegativeREF:LiF,etal.ChinaJofModernMed2003;14:62甘草酸二铵和拉米夫丁联用实验422512127对照组p=0.0002治疗组10510150203040500YearsHCC(%)CumulativerateofHCC长期服用甘草酸将显著减少肝癌的发生率！REF:Y.Araseetal.,Cancer79,199743如果感染上乙肝病毒会发生什么事？

青少年和成人感染HBV者中：大部分复原转归85%约5%－10%转为慢性乙肝，尤其HBsAg、HBeAg持续阳性者更易转为慢性.转为原发性肝癌，9.9-16.6%的肝硬化转为肝癌REF：1.杨新波;世界华人消化杂志2002年8月15日第10卷第8期2.慢性乙型肝炎防治指南；中华肝脏病杂志2005年12月第13卷儿童肝炎:由于免疫系统不成熟，易产生免疫耐受感染年龄越小，形成持续性感染的机率越大围产期感染乙型肝炎的婴儿，90%可成为HBsAg持续携带者幼儿期感染者，25%－30%成为HBsAg持续携带者，且HBsAg转阴困难

44接种乙肝疫苗大力推广安全注射对牙科器械、内镜等医疗器具应严格消毒严格防止医源性传播理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等用具应严格消毒预防切断传播途径REF:慢性乙型肝炎防治指南；中华肝脏病杂志2005年12月第13卷45注意个人卫生，不共用剃须刀和牙具等用品进行正确性教育对HBsAg阳性孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会切断传播途径预防REF:慢性乙型肝炎防治指南；中华肝脏病杂志2005年12月第13卷46血清学检测应立即检测HBsAg、抗-HBs、ALT等，并在3和6个月内复查如已接种过乙肝疫苗且已知抗-HBs≥10mIU/ml可不进行特殊处理如未接种过乙肝疫苗或虽接种过乙肝疫苗，但抗-HBs<10mIU/ml或抗-HBs水平不详应立即注射HBIG200~400IU，并同时在不同部位接种一针乙肝疫苗，于1和6个月后分别接种第2和第3针乙肝疫苗意外暴露HBV后预防预防REF:慢性乙型肝炎防治指南；中华肝脏病杂志2005年12月第13卷47医务人员诊断急性或慢性乙肝患者时，应按照传

染病防治法及时向疾病预防控制中心

(CDC)

报告对慢性HBV携带者及HBsAg携带者，除不能献血和

国家法律规定不能从事的特殊职业(如服兵役等)

以外，可照常生活、学习和工作，但要加强随访乙肝患者和携带者的传染性，主要取决于血液中

HBV

DNA水平，与血清ALT/AST或胆红素水平无关预防对患者和携带者的管理REF:慢性乙型肝炎防治指南；中华肝脏病杂志2005年12月第13卷48非乙肝急性感染期小三阳、肝功正常、HBVDNA阴性患者均可大三阳做好了阻断治疗，也一样可以怀孕，阻断成功率在90%以上

“大、小三阳”的女性什么时候可以怀孕？REF:《战胜乙肝》；东方出版社49乙肝病毒复制的水平高低全面的肝功检查、血糖、血脂等指标B超，了解一下肝脏有无明显的病变大、小三阳”女性在怀孕前要多做哪些检查？如果影像学改变不很严重DNA复制水平不是很高，或是阴性肝功能正常这种情况下就可以怀孕了！REF:《战胜乙肝》；东方出版社50乙肝孕妇的能有多大的几率生个健康的宝宝？孩子在出生后24小时内（越早越好）接种第一针乙肝免疫球蛋白，1个月接种第二针免疫球蛋白，同时于出生后24小时内（越早越好）、1个月、6个月进行乙肝疫苗的接种。

小三阳”且HBV-DNA阴性者不需注射球蛋白，新生儿出生后按正常程序注射疫苗即可。

REF:《战胜乙肝》；东方出版社合适的阻断措施，90%生个健康宝宝

51维护乙肝携带者合法就业权利除国家法律、行政法规和卫生部规定禁止从事的易使乙肝扩散的工作外，用人单位不得以劳动者携带乙肝表面抗原为理由拒绝招用或者辞退乙肝表面抗原携带者。用人单位在招、用工过程中，可以根据实际需要将肝功能检查项目作为体检标准，但除国家法律、行政法规和卫生部规定禁止从事的工作外，不得强行将乙肝病毒血清学指标作为体检标准

大夫，我作为乙肝携带者找工作会不会受到歧视啊？REF：劳动保障部，卫生部；《关于维护乙肝表面抗原携带者就业权利的意见》

52谁应接种乙型肝炎疫苗？新生儿婴幼儿医务人员经常接触血液的人员托幼机构工作人员器官移植患者经常接受输血或血液制品者免疫功能低下者易发生外伤者HBsAg阳性者的家庭成员男性同性恋者有多个性伴侣静脉内注射毒品者无乙肝保护性抗体的易感人群REF:慢性乙型肝炎防治指南；中华肝脏病杂志2005年12月第13卷53药物性肝损害概述肝脏是药物代谢主要脏器，也是药物损伤的主要靶器官随着新药的不断开发应用及各种药物的联合应用增多，药物性肝损伤的发生率不断增加55原因药物性肝病可预测性特异性代谢过敏反应药物的直接毒性作用代谢异常过敏特异体质不可预测性陈成伟.药物性肝病发病机制及诊治[C]//中华医学会感染病学分会、中华医学会肝病学分会.全国病毒性肝炎及肝病学术会议论文汇编.北京：中华医学会，2005：28-34.56肝脏酶系分类细胞色素P450酶系Ⅱ相酶系CYP2E1CYP1A157CYP2E1药物药物药物药物毒性产物CYP1A1药物致癌物药物经代谢后毒性增加的机制催化活化Refer：杨静药学学报200136（5）58主要症状与危害黄疸，肝脏炎症，胆汁郁积急性或亚急性肝坏死肝内脂肪变性及过敏反应肝衰竭甚至死亡Refer:谢志萍传染病信息2006年第19卷第4期59引起肝脏损伤的常见药物阿莫西林红霉素四环素阿奇霉素异烟肼利福平吡嗪酰胺二甲双胍格列本脲扑热息痛布洛芬双氯灭痛抗生素抗结核药降糖药解热镇痛药中药黄药子草乌苍耳子Refer：刘玉凤.中国药物与临床2007年4月第7卷第4期601.

用药与临床症状出现的时间关系

A．用药至症状出现或检查异常时间

4天8周(再用药时4天以内) 34天以内或8周以后 1

B．从停药至症状出现时间

0～7天 38～15天 0>16天*

-3

C．停药至检查正常的时间** 胆汁淤积<6个月或肝细胞损伤<2个月 3

肝细胞损伤>2个月

02．除外其他原因***

病毒性肝炎（HAV、HBV、HCV、CMV和EBV） 酒精性肝炎、阻塞性黄疸、其他(妊娠、血压低下)

完全除外 3

部分除外 1

可能有其他原因-1

可疑其他原因 -33．肝外症状出疹、发热、关节痛、白细胞减少、嗜酸细胞增多(>6%)4项以上阳性 32～3项阳性 21项阳性 1

无 0药物性肝损害的诊断标准(1997,Maria)内容计分614．有意或无意再用药

出现症状 3

无症状或未再给药 05．所用药物有肝损报告 有 2

无（上市5年内） 0

无（上市5年以上）-3续上表内容计分注：*除胺碘酮（amiodarose）等体内长期滞留药物

**不足正常值2倍者是视为正常

***确定适当的除外标准最后判断，计分：

＞17确定14～17可能性大

10～13有可能

6～9可能性小＜6除外62治疗方法（一）立即停用有关药物和可疑药物轻度可短期康复，肝功衰竭者按肝功衰竭处理（二）保肝治疗药物甘草酸制剂硫普罗宁还原型谷胱甘肽张会平国际医药卫生导报2003年第9卷第10期63甘草酸治疗药物性肝病药物性肝损害的主要原因就是毒性反应，而我国自古以来就有甘草解百毒的说法。现在临床上常用甘草酸类药物治疗药物性肝损害。甘草酸类解毒的主要机制就是其通过对肝脏内酶系的作用从而减少毒物生成，增加毒物排泄。Refer：杨静药学学报200136（5）64CYP2E1前体毒物催化毒性产物CYP1A1前致癌物活化致癌物甘草酸二铵对P450中某些酶的抑制作用Refer：杨静药学学报200136（5）甘草酸二铵65Ⅱ相酶Ⅱ相酶Ⅱ相酶甘草酸增加Ⅱ相酶的活性毒物毒物毒物毒物毒物毒物水溶性复合物排泄出体外Refer：杨静药学学报200136（5）甘草酸二铵66甘草酸二铵治疗药物肝效果（P<0.05）Refer：苏庆革首都医药2004年第24期

111例药物肝病人，随机分为两组治疗组给予甘利欣（150mg/d）对照组给予肝泰乐（0.6g/d）疗效判断：综合评价症状，体征ALT,TB等指标67硫普罗宁治疗药物肝硫普罗宁是一种含游离巯基的甘氨酸衍生物，主要作用有改善肝细胞结构和功能清除氧自由基促进肝细胞修复再生维持肝细胞内谷胱甘肽含量官东秀中国药业2007年16卷第三期68硫普罗宁使用方法与疗效臧志栋等报道，采用静滴硫普罗宁0.2g/d，治疗52例药物性肝炎患者，治疗组能明显改善尿黄和消退巩膜黄染。由抗痨药物所致的恶心、厌食、乏力、腹胀、厌油等症状,经加用硫普罗宁治疗后,上述症状缓解时间明显缩短,肝功能损害治疗有效率明显提高。

臧志栋．中国生化药物杂志,1999,20（6）:318Song，HLJournalofMedicalForum

Vol128

No12

January200769不可忽视硫普罗宁的不良反应硫普罗宁说明书上给予的不良反应有1）过敏反应：可有皮疹、皮肤骚痒，面色潮红等2）消化系统：可有食欲减退、恶心、呕吐、腹痛腹泻等，罕见味觉异常。但是据临床文献报道，不良反应与说明书有很大差异，主要有过敏性休克，腮腺肿大，药物热，呼吸困难等。郭美华中国新药杂志2006年15卷16期官东秀药事组织2007年16卷第三期70较常见的严重不良反应对1994－2006年4月间国内外公开发行的60

种医药期刊相关文献中记载的硫普罗宁不良反应进行分析，结果如下1）过敏性休克：占不良反应的50％，多发生在给药后1－5min，其中急发性过敏性休克占92.7％。症状为心悸、四肢厥冷、呼吸困难、血压下降，其中50％休克患者意识完全丧失。2）腮腺肿大：占23.2％，主要表现为颌下腺肿大，腮腺肿大，部分患者呼吸困难。郭美华中国新药杂志2006年15卷16期71硫普罗宁不良反应的预防与应对由于硫普罗宁的不良反应发生因素较为复杂且难以准确预测，所以治疗前应做好应对工作。在用药前应详细询问患者过敏史；在静脉滴注过程中尤其是首次用药时应认真观察患者体征变化备好抢救药品和器械，一旦发生过敏反应，应立即停药并及时处理在静脉滴注结束后应留患者观察30min

方可离院。对于长期用药患者应进行不良反应监测郭美华中国新药杂志2006年15卷16期72在指征不明确时禁忌滥用药物及长期大量用药临床医师应熟悉所用药物的性能及毒性尽量少用或不用对肝有毒性作用的药物对原有过敏史及有肝、肾疾病、营养不良的患者，用药更应慎重那我们以后该如何预防呢？预防73药物性肝损害的最大问题是它不易做到准确预测药物性肝炎与病毒性肝炎相比无特异性，如忽略了用药史，易被误诊为原因不明的病毒性肝炎提醒临床专科医师，莫把诊断只集中在常见的病毒性肝炎上，还应重视药物、保健品、环境污染所致药物性肝病的诊治注意Refer：谢志萍传染病信息2006年第19卷第4期74酒精肝性肝病一天，临床23号楼的杨某来到了临床站，一进门就说：大夫我前天酒又喝多了，今天早起觉得肚子胀、没劲，肝这儿还疼，好像肝病又犯了，快给我看看。杨某，男，52岁，辽宁人，自幼饮酒，每顿饭都要喝白酒2~3两，曾诊断酒精肝5年。戒酒半年。这时您应该怎么办？76酗酒豪饮酒精性脂肪肝肝脏纤维化酒精性肝炎肝硬化发生机制Refer：武汉大学.消化系统疾病诊断与治疗学77危险因素饮酒量及饮酒时间：一般而言，平均每日摄入乙醇80g达10年以上才会发展为酒精性肝硬化，但短期反复大量饮酒可以发生酒精性肝炎性别：女＞男乙型或丙型肝炎病毒感染营养因素遗传易感因素Refer：第六版内科学78危害79酒精性肝病患者的48个月随访结果单纯脂肪肝30%酒精性肝炎42%酒精性肝硬化51%肝硬化合并酒精性肝炎65%0%10%20%30%40%50%60%70%死亡率80诊断依据1、有长期饮酒史，或2周内有大量饮酒史2、临床表现为非特异性，可无症状或乏力，食欲不振，黄疸等，随病情加重3、AST，ALT，GGT，MCV等指标升高，禁酒后这些指标可明显下降，AST/ALT＞24、肝脏B超或CT检查有典型表现5、排除嗜肝病毒的感染、药物和中毒性肝损伤等确诊：符合1、2、3、5或1、2、4、5疑诊：符合1、2、5中华肝病学会脂肪肝和酒精性肝病学组酒精性肝病治疗指南81临床诊断分类酒精性肝炎酒精性脂肪肝酒精性肝纤维化酒精性肝硬化血清ALT、AST或GGT升高，总胆红素可能升高影像学诊断符合脂肪肝标准，血清ALT、AST可轻微异常症状及影像学无特殊。未作病理检查时应该结合饮酒史、血清纤维化标准等联合检测肝硬化临床表现，血清生物化学指标异常中华肝病学会脂肪肝和酒精性肝病学组酒精性肝病治疗指南82酒精性肝病的常规治疗1.戒酒：戒酒是治疗酒精性肝病的最主要措施。戒酒过程中应注意戒断综合征（包括酒精依赖者，神经精神症状的出现与戒酒有关）的发生。2.营养支持酒精性肝病患者需良好的营养支持，在戒酒的基础上应提供高蛋白、低脂饮食，并注意补充维生素B、C、K及叶酸中华肝病学会脂肪肝和酒精性肝病学组酒精性肝病治疗指南83酒精肝脂肪肝的药物治疗方法（1）甘草酸制剂有抗炎、解毒、抗纤维化及抑制内皮素分泌等作用，临床应用可改善肝脏生化学指标，多烯磷脂酰胆碱对酒精性肝病患者有防止组织学恶化的趋势（2）美他多辛可加速酒精从血清中清除，有助于改善酒精中毒症状和行为异常(3)糖皮质类固醇可改善重症酒精性肝炎患者的生存率中华肝病学会脂肪肝和酒精性肝病学组酒精性肝病治疗指南84甘草酸治疗酒精性肝病效果Refer：黎明.医学理论与实践.2006.3n=5828～69岁有长期饮酒史（＞5年）并有相应的病史及体征4周为一个疗程有显著性差异85多烯磷脂酰胆碱简介多烯磷脂酰胆碱是由大豆中提取的磷脂精制而成。其主要活性成分是1,2二亚油酰磷脂酰胆碱(DLPC,人体不含)。DLPC可将人体内源性磷脂替换,结合并进入膜成分中。其主要作用有：促进肝细胞再生。减轻肝细胞脂肪变性和坏死减轻肝细胞损伤刘梅肝脏2006年2月第11卷第1期胡国平中国循证医学杂志2005年第5卷第7期86多烯磷脂酰胆碱治疗酒精肝的评价多烯磷脂酰胆碱可以从组成细胞骨架,减少氧应激与脂质过氧化,抑制肝细胞凋亡,等多个方面发挥对肝脏的保护作用,其又具有无毒性,有广泛的应用前景。但是其价格较昂贵，日均治疗费用约为14圆，且治疗酒精性肝病或脂肪肝的疗程较长，6个月后的有效率为83.5%。刘梅肝脏2006年2月第11卷第1期胡国平肝脏2005年3月第10卷第1期87其实，饮酒是否导致肝损害，主要与摄入酒精（乙醇）的量有关，而与酒的种类关系并不明显酒精量（g）=饮酒量（ml）×酒精含量（%）×0.8

88非酒精性脂肪肝NAFLD的概念非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholicfattyliverdisease,NAFLD），是一种肝组织学改变与酒精性肝病相类似，但无过量饮酒史的临床病理综合征。NAFLD包括单纯性脂肪肝（simplesteatosis，NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(Nonalcoholicsteatohepatitis,NASH)、脂肪性肝硬化三种主要类型。90正常的肝脂肪肝91运往肝脏脂肪增多肝脏合成脂肪增多肝脏脂肪输出减少肝细胞功能降低不良习惯脂肪肝脂肪性肝纤维化脂肪性肝炎肝硬化肝细胞破裂产生炎症物质由肝小叶开始纤维化Refer：吴心如胃肠病学20036脂肪肝的病因92临床诊断方法(1)每周饮酒折合乙醇量男性<140g,女性<70g。(2)除外药物、毒物、感染或其他可识别的外源性因素导致的脂肪肝。(3)肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准。(4)无其他原因可解释的肝酶持续异常。(5)肝活检提示脂肪性肝病。(6)存在体重增长迅速、内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压病等危险因素。Refer：范建高.非酒精性脂肪性肝病的诊断与治疗.中国实用内科杂志2006年11月第26卷第21期93临床分型单纯性脂肪肝：肝功能检查基本正常非酒精性脂肪性肝炎：ALT水平高于正常值上限2倍，持续时间大于4周脂肪性肝纤维化和（或）肝硬化2006非酒精性脂肪性肝病诊疗指南

94脂肪肝的针对性治疗方法针对基础疾病的治疗，如减肥，降低血糖等避免加重肝脏损伤保证肝脏供血、供氧，预防病毒性肝炎针对肝病的药物治疗提高肝功能：抗炎，抗纤维化，修复生物膜，抗脂质过氧化，保护肝细胞膜等。Refer：范建高.非酒精性脂肪性肝病的诊断与治疗.中国实用内科杂志2006年11月第26卷第21期95甘利欣治疗脂肪肝效果对比Refer：陆宁.广州医药2005年第36卷第2期46例确诊患者治疗组给予甘草酸二铵注射液治疗（150mg，溶解于10％葡萄糖注射液250ml），对照组给予肝泰乐注射液治疗，疗程为3－4周。（P<0.05,有显著差异)

96不适感及服用药物的反应详细调查患者的生活方式及行为方式，并进行详细指导检查患者生活日记，并提供切实可行的建议随访97随访周期腹部B超每6个月复查血脂，血糖每2～3个月复查肝功能2（CHE，GGT，TBIL）肝功能1异常者1个月复查肝功能1正常者3个月复查98掌握合理饮食方法，改善饮食结构选择适宜的运动方式进行锻炼纠正错误认识，建立良好的生活方式心理疏导，树立战胜疾病的信心健康教育99适宜的热能摄取（标准体重×20～25kcal/d)合理分配三大营养要素并兼顾其质量同类互换，粗细搭配一日三餐分配要合理循序渐进每月体重下降不宜超过5kg饮食指导100原发性肥胖，2型DM，高脂血症所伴发的NAFLD肝炎后脂肪肝适应证运动指导适宜时间：餐后60～120min，下午/晚上频率：每周3～5次101大夫，我体检出了脂肪肝，但好像没有什么不舒服的感觉，要治疗吗？102脂肪肝治疗的必要性脂肪肝患者常伴有高血脂。内皮素(ET)是血管内皮分泌的最强的缩血管多肽和强烈促细胞分裂物质,肝内有无数ET受体。脂肪肝患者ET的合成释放增加,并发的高脂血症能刺激ET合成和释放增多。导