痛风病护理课件

痛风诊治

上海市同济医院

风湿免疫科杨邵英主治医师1痛风诊治1疼痛之冠来去如风定义是由嘌呤代谢的终末产物——尿酸钠从超饱和沉积于组织而引起的代谢性疾病。·关节痛——非“痛风”莫属疼痛剧烈，难以忍受，堪称“疼痛之冠”但首次发作，不治疗3-7天内自然痊愈，

来去如风，故曰“痛风”。发病率1-3%。2疼痛之冠来去如风定义2痛风3痛风3帝王之病4帝王之病4痛风的历史痛风是人类最古老的疾病之一：公元前2640年古埃及人认识到相应症状公元前4世纪希波克拉底曾描述痛风典型

发作的情况，多见于社会上层人士由于病因和发病机制不清，直到13世纪人们对痛风仍然束手无策，甚至认为是魔鬼啃咬脚趾所致5痛风的历史痛风是人类最古老的疾病之一：5人体的“产物”

—尿酸自身炎症性疾病：多基因+内环境易感基因染色体定位:染色体4q25区10%-25%有家族史，1%-2%有先天性酶缺陷·人体嘌呤核苷酸分解的“正常产物”——尿酸----无毒.

人体内有一个可以容纳1200毫克尿酸的“尿酸池”，每天新生成600毫克，同时排泄600毫克。

尿酸生成增多或尿酸排泄减少，“尿酸池”中的尿酸过多，血尿酸就会升高、超过正常，被诊断为“高尿酸血症”，出现关节痛即“痛风”。

6人体的“产物”—尿酸自身炎症性疾病：多基因+内环境6

血尿酸水平升高的原因尿酸生成过多尿酸排泄障碍外源性嘌呤内源性嘌呤饮食限制别嘌呤醇肾衰苯溴马隆肾小管尿酸加入血清尿酸高尿酸血症:嘌呤代谢紊乱使尿酸生成增多和（或）排泄减少所致的代谢性疾病可控制！10%90%20%80%7

四大危害血尿酸升高沉积于关节沉积于肾脏沉积于血管壁沉积于胰腺B细胞痛风性关节炎痛风性肾病尿酸结石动脉粥样硬化诱发或加重糖尿病关节变形尿毒症加重冠心病高血压8四大危害血尿我国高尿酸血症与痛风发病率逐年上升高尿酸血症发病率（%）痛风发病率朱深银,周远大,杜冠华,医药导报2006年8月第25卷第8期·803-805；邵继红,徐耀初,莫宝庆,等.《痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展》.疾病控制杂志,2004,8(2):152-154.中国目前：高尿酸血症1.2亿，痛风1700万9我国高尿酸血症与痛风发病率逐年上升高尿酸血症发病率（显微镜下针样结晶体公元1679年，荷兰著名生物学家列文•霍克用显微镜观察痛风患者关节腔积液时，发现了大量针样结晶体1899年德国Freudweiler发现，如果将尿酸钠结晶注入动物关节腔内，将引起急性关节炎；1961年McCarty&Hollander应用

偏光显微镜观察痛风石时发现，

痛风石的主要成分为尿酸钠结晶相差显微镜下双折光晶体10显微镜下针样结晶体公元1679年，荷兰著名生物学家列文•霍克尿酸盐晶体在关节沉积激活NALP3炎症复合体激活caspase-1IL-1β增加IL-8,IL-4,IL-6等炎症因子释放痛风性关节炎发作高尿酸血症嘌呤代谢紊乱、尿酸产生过多尿酸排泄减少(90%)发病机制的现代认识11尿酸盐晶体在关节沉积激活NALP3炎症复合体激活caspas高尿酸血症=痛风？12高尿酸血症=痛风？12高尿酸血症是指370C时血清中尿酸含量超过420μmol/L(7.0mg/dl)（1mg/dl≈60μmol/L）

此为尿酸在血液中的饱和浓度，超过则可沉积在组织中，造成痛风组织学改变5、6、7、9mg/dl300、360、420、540umol/L13高尿酸血症是指370C时血清中尿酸含量超过420μmol/L

痛风性急性关节炎高尿酸血症

痛风石形成及慢性关节炎

肾脏病变：慢性尿酸盐肾病急性尿酸性肾病泌尿系统尿酸性结石高血压、动脉粥样硬化、糖尿病无症状性高尿酸血症痛风14高血压、动脉粥样硬化、糖尿病无症状性高尿酸血症痛风14血尿酸水平(umol/L)痛风发生率>540umol/L7.0-8.8%420-540umol/L0.37-0.5%<420umol/L0.1%发作一次纠缠一生15血尿酸水平(umol/L)痛风发生率>540umol/L血尿酸水平越高,痛风发生率越高,发病越年轻高尿酸血症是痛风发作的根本原因高尿酸血症是痛风最重要的生化基础尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果痛风发生率与血尿酸水平显著正相关痛风的复发率与血尿酸水平正相关高尿酸血症程度越高,痛风发作年龄越年轻<420mmol/L（7mg/dL）:发作平均年龄55岁≥540mmol/L（9mg/dL）:发作平均年龄39岁16血尿酸水平越高,痛风发生率越高,发病越年轻高尿酸血

高尿酸血症≠痛风

高尿酸血症5%-18.8%发展为痛风1/3痛风患者急性发作时血尿酸不高1%痛风患者血尿酸始终不高高尿酸血症既不能确诊痛风也不能排除痛风17

高尿酸血症≠痛风

高尿酸血症5%-临床表现

18临床表现1895%痛风发生于男性（15:1），起病一般在40岁以后女性患者大多数出现在绝经期以后患病率随年龄而增加，但呈现年轻化趋势；小伙伴惊呆案例：17岁高三学生10岁武汉小孩

重男轻女1995%痛风发生于男性（15:1），起病一般在40岁以后重男轻痛风性关节炎3种表现急性发作期间歇发作期慢性痛风石病变期20痛风性关节炎3种表现急性发作期20急性发作期诱因无诱因/有诱因各占50%诱因外伤、感染、手术、

减肥、饮水不足、

剧烈运动、饮食、药物、

精神压力、疲劳、消化道

出血等手术使热量代谢中的三磷酸腺苷剧增，其代谢产物次黄嘌呤、

黄嘌呤剧增。21急性发作期诱因无诱因/有诱因各占50%21药物对尿酸的影响华法林、环孢素、他克莫司等抓主要矛盾非用不可根据尿酸调整用法用量急性发作期诱因22药物对尿酸的影响华法林、环孢素、他克莫司等急性发作期诱因2急性发作期常于夜间出现，急性发作，在6-12小时内快速达最大程度第一跖趾关节受累最常见，红、肿、热、痛、活动受限23急性发作期常于夜间出现，急性发作，在6-12小时内快速达最大受累关节的分布第一跖趾关节58.7%90%最终累及跖趾关节11.7%掌指、指间关节8.9%踝关节8.7%膝关节3.9%腕关节2.8%其他：不禁止24受累关节的分布第一跖趾关节58.7%90%最终累及24间歇发作期仅表现为血尿酸增高，无明显临床症状间歇期长短差异很大，随着病情的进展间歇期逐渐缩短25间歇发作期仅表现为血尿酸增高，无明显临床症状25慢性痛风石病变期痛风石多在起病10年后出现，是病程进入慢性的标志痛风石形成：耳廓；关节附近26慢性痛风石病变期痛风石多在起病10年后出现，是病程进入慢性的2727痛风性肾病3种表现慢性高尿酸血症肾病：尿浓缩功能下降，出现夜尿增多、尿比重下降、小分子蛋白尿、轻度血尿等；晚期可发展为肾功能衰竭急性高尿酸肾病：短期内血尿酸浓度迅速增高，大量尿酸结晶沉积于肾小管-集合管，造成急性尿路梗阻；出现少尿、无尿，急性肾功衰竭；尿酸性泌尿系结石：多发结石，在痛风患者中发生率20％～25％，可有肾绞痛、血尿、尿路感染、肾盂积水等28痛风性肾病3种表现慢性高尿酸血症肾病：尿浓缩功能下降，出现夜实验室检查

29实验室检查29血－尿酸，相关血脂、血糖尿－尿酸、PH值关节液－鉴别晶体、炎性组织学检查－尿酸盐结晶X线/MRI－骨质破坏B超－受累关节、肾脏双能CT－晶体沉着30血－尿酸，相关血脂、血糖30尿尿酸

24小时尿尿酸排泄量：低嘌呤饮食5天后：

＞600mg为尿酸生成过多型（约占10%）；

＜600mg提示尿酸排泄减少型（约占90%），

但不能除外同时存在两方面缺陷的情况在正常饮食情况下：以800mg进行区分31尿尿酸24小时尿尿酸排泄量：31X线早期正常软组织肿胀关节软骨边缘破坏骨质凿蚀样缺损32X线早期正常32B超受累关节：关节积液、滑膜增生、关节软骨和骨质破坏、痛风石等肾脏：结石、肾脏损害33B超受累关节：关节积液、滑膜增生、关节软骨和骨质破坏、痛风石双能（双源）CT34双能（双源）CT34具备以下三项中一项者可以诊断①关节液有尿酸盐结晶②痛风石③典型的临床表现新标准：评分>8分等WallaceSletal.ArthritisRheuma,1977,20:895-90035具备以下三项中一项者可以诊断WallaceSletal.

痛风的治疗36痛风的治疗36可控制尿酸不达标37可控制37治疗目的健康管理、避免诱因、控制合并症

预防发作迅速有效地控制痛风急性发作一般治疗间歇期及

慢性期治疗急性期治疗预防急性关节炎复发、痛风石沉积；促使已沉积的晶体分解溶化。减少甚至终止痛风发作。防止关节改变纠正高尿酸血症，保护脏器：肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病38治疗目的健康管理、避免诱因、控制合并症一般治疗间歇期及

慢性

适用于所有痛风患者患者教育，饮食指导，提倡良好的生活方式控制病因：处理致高尿酸血症的合并病避免诱因：避免‘非必需’致高尿酸药物的应用评估痛风的严重度（痛风石、发作频率、急慢性症状体征）一般治疗39适用于所有痛风患者一般治疗39肥胖者减肥，健康饮食

低嘌呤：酒、内脏、海鲜、肉汤、肉类↓水、牛奶、鸡蛋、蔬果粮食↑

低盐低脂低糖戒烟适当运动保证充足的水分摄入良好生活方式40肥胖者减肥，良好生活方式40药物对尿酸的影响环孢素、他克莫司等41药物对尿酸的影响环孢素、他克莫司等41急性期治疗抗炎止痛、“不加不减”NSAIDs秋水仙碱糖皮质激素已服用降尿酸药者出现急性发作继续服用、不停药未服用降尿酸药者，发作好转后2周加用降尿酸药物2012美国ACR指南首次提出，在有效抗炎药物“保护”下，降尿酸治疗并非禁忌单药或联合使用！尽早使用！42急性期治疗抗炎止痛、“不加不减”单药或联合使用！尽早使用！4间歇期及慢性期治疗需不需要降尿酸治疗？指征？什么时候开始降尿酸治疗？药物选择？治疗目标？43间歇期及慢性期治疗需不需要降尿酸治疗？指征？43降尿酸药物应用指征痛风石形成（临床或影像证实）每年急性发作在2次以上者肾功能受损既往肾结石病史44降尿酸药物应用指征痛风石形成（临床或影像证实）44降尿酸

药物抑制尿酸生成—黄嘌呤氧化酶抑制剂嘌呤类：别嘌醇非嘌呤类：非布司他（优立通）促进尿酸排泄促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂促进尿酸分解的药物——尿酸氧化酶降尿酸药物45降尿酸

药物抑制尿酸生成—黄嘌呤氧化酶抑制剂嘌呤类：别嘌醇非100mg/片，250mg/粒起始剂量50-100mg/d，每周可递增50～100mg，一日最大量≤600mg胶囊250mg/粒/d

别嘌醇用法常见不良反应1、过敏，药疹发生率1.5-2%（剥脱性皮炎，常致死）2、肾功能不全增加重度过敏的发生危险。服用期间定期查肝肾功能、血常规。3、对于特定的人群，如：韩国裔，同时有3级以上CKD；所有中国汉人、泰国裔，发生别嘌呤醇相关的严重过敏性药疹危险性增高46100mg/片，250mg/粒别嘌醇用法常见不良反应1、过敏轻者：固定性红斑型、麻疹样红斑型、荨麻疹型、玫瑰糠疹型重者：重症多形红斑型（SJS）、大疱性表皮坏死松解型（TEN）、剥脱性皮炎型别嘌呤醇引起的皮疹47轻者：固定性红斑型、麻疹样红斑型、荨麻疹型、玫瑰糠疹型别嘌呤别嘌醇超敏反应所有中国汉人应行HLA-B*5801检测48别嘌醇超敏反应所有中国汉人应行HLA-B*5801非布司他→高效抑制，具有强力降低尿酸的作用；小剂量即可发挥较高活性，相对安全。→对轻中度肾功能不全者安全有效，无需调整剂量，且耐受性良好→对于不适合于别嘌醇治疗的患者安全40mg/粒/15元贵！起始及维持剂量20mg-40mgqd非布司他不同于别嘌呤醇的、新型的黄嘌呤氧化酶抑制剂49非布司他→高效抑制，具有强力降低尿酸的作用；非布司他不同于苯溴马隆适应证：促进尿酸排泄。Ccr>20ml/min的肾功能不全患者。50mg/片，每日5