围手术期整改措施

围手术期整改措施围手术期护理手术是临床外科系统治疗疾病的一种重要手段手术期护理工作包括从病人决定手术入院、接受手术以及麻醉苏醒后直至病人出院的全过程。手术室的护理工作不仅仅局限在手术室内,它延伸到手术前后的护理。一、术前访视一）、术前病人的评估巡回护士术前访视手术病人十分重要。手术前一天手术室护士到病房访视病人阅读病历,通过与病人和家属的沟通交流和对病人的观察,了解病人的一般情况、精神情感、感觉状况、运动神经状况、排泄情况、呼吸、循环、体温、皮肤、水电解平衡状况等。1、病人身体的准备1）、皮肤准备择期手术前,手术前一天晚上,要求病人沐浴或擦洗,并更换病人衣裤。术前不要去除毛发除非毛发在切口上或周围干扰手术。第1页共46页2）、其它术前准备指导病人手术前戒烟结肠直肠手术前的肠道准备充分控制所有糖尿病病人的血糖水平,术前高血糖症。2、病人及家属心理方面的准备手术对病人来讲都是较强的一种刺激,这种紧张刺激会通过交感神经纟统的作用,使肾上腺素和去甲肾上腺素分泌增加快有的病人临上手术台时还可出现四肢发冷、发抖，对手术环境和器械等异常敏感甚至出现病理心理活动。术前指导和心理护理的目的是减轻病人对手术的焦虑情绪,使病人在身心俱佳的状态下接受手术。建立良好的护患关系,了解患者心理活动及心理障碍导,有助于缓解病人及其家属因疾病、手术引起的焦虑不安和担心恐惧,增强战胜疾病的信心有助于减少各种手术后的心理并发症,以及因手术前心理准备不充分或不妥当而引起的各种不必要的医疗纠纷。因此妥善的围手术期心理准备和心理治疗已成为外科治疗的一个重要环节。二、术前宣教一）、术前健康教育术前健康教育的内容包括：向病人介绍手术配合护士及手术室的环境设备；介绍进入手术室的时间、麻醉配合的注意事项、手术开始的大约时间；讲解静痛与麻醉、与术后肠蠕动恢复的相互关系；向病人介绍入手术室前第2页共46页要求（如术前禁食、禁水时间、去掉手饰、假牙勿将现金、手表等贵重物品带入手术室；着医院配备的病人衣裤）；介绍手术及麻醉的体位及术中束缚要求；术中输液的部位；讲解术中留置的各种引流管道如引流管、胃管、尿管、气管插管等对康复的影响；训练胸、腹式呼吸、咳嗽、翻身以及卧床大小便等；指导病人术中出现特殊情况的自我护理（如恶心、呕吐时做深呼吸等）。二）、宣教方法宣传方式多种多样可以采用录像数据、幻灯等易懂明了的方式为病人及家属进行讲授；或在病房走廊两侧设置卫生宣传墙、科普宣传栏进行手术前、术中、术后等各种各类手术的知识讲座。二、手术护理手术病人进入手术室期间手术室护士应热情接待病人,按手术安排仔细核实病人确保病人手术部位准确无误。注意病人的保温护理防止病人在手术过程受凉感冒,影响术后康复,在手术中输液、输血是手术室常用的治疗手段掌握有关输液、输血的理论知识和操作技能,是配合手术的保证。约二）、病人的保温护理研究显示大约50的病人术中中心体温低于36C,33.3病人中心体温低于35,全麻手术超过３小时、一般手术超过２小时1、第3页共46页围手术管理考核2021年第三季度总结围手术管理是对于医疗机构在对患者手术前、手术中、手术后所涉到的医疗行为。手术前应做好辅助检查（各项项目和必须检查），手术主刀医师术前必须查看病人，同时做好术前小结和术前讨论（重大手术），术中标本的处理，遇特殊情况的报告，术后的手术记录和病程记录，上级医师查房等相关内容进行检查，发现这次检查结果较好，相关问题较少，现在将本年第三季度的检查结果总结如下。医务科在2021年第三季度中每月对临床科室的围手术管理进行相关检查，检查中发现问题有：1、遇急诊手术未及时上报。2、术后24小时内病程记录不规范。3、医患沟通未及时在相关病历中体现。4、术前小结内容简单。5、术中遇到困难或特殊情况为及时记录处理方法。6、极个别医师未在术前一天查房记录。7、术后无连续病程记录。但也有很多方面做得比较好，例如：1、手术记录及时，术后病程记录及时，上级医师在规定时间爱你内查看病人。第4页共46页2、无越级手术。3、择期手术等待4、术前医嘱执行很好。5、手术安全核查记录准确无误6、择期手术报告医疗小组。7、术中医嘱、术中切除标本的处理规范，记录详细8、特殊手术均审批。持续改进：1、需要会诊时，会诊医师在没事的情况下要及时到达会诊地点2、术前讨论和术前小结要及时完成和完整。3、术后上级医师要及时查看病人并记录相关病情，同时主管医师要有术后连续3天的病程记录。4、主管医生或主刀医师应在术前一天查看病人。5、医患沟通要及时，并且要有相应的文字记录，并在病例中及时体现。6、术中遇特殊情况要及时上报并处理，并将处理过程记录于病历中。从这次检查可以发现，我们医务人员在很多项目做得很好，很多方面较去年检查有了很大提高，但有的地方需要改进，在整个围手术期要尽量与患者及家属沟通，减少不必要的医患误会，从而减少医疗纠纷。第5页共46页医务科2021年9月29号围手术期护理全院护士)围手术期概念：具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止。分手术前期（术前）手术麻醉期（术中）手术后期。※围手术期护理是手术治疗成功的关键术前护理：从病人准备手术至进入手术室，这一时期的护理。护理评估（一）健康史：现病史、既往病史、个人史、药物过敏史、用药史、麻醉手术史。（二）身体状况：1、年龄和性别2、营养状况3、体液状况4、重要器官功能（三）心理社会状况：1、心理状况2、家庭社会状况（四）实验室及其他检查：第6页共46页1、实验室检查2、胸部X线检查3、心电图检查4、特殊检查(五）手术分类：1、手术时机：急症手术、限期手术、择期手术2、彻底程度：根治、姑息。（六）耐受手术能力：耐受力良好，耐受力不良护理措施：（一）心理护理：（二）健康教育：1、外科疾病康复指导2、心理保健知识指导3、饮食卫生知识指导4、合理用药知识指导5、术后功能锻炼及活动指导6、复诊的要求和时间（三）提高手术耐受力（四）手术前常规准备（五）手术日晨护理（六）急症手术前准备第7页共46页提高手术耐受力：保证休息和睡眠，饮食护理，纠正体液失衡，保证重要脏器功能。手术前常规准备：1、胃肠道准备：目的：①减少麻醉引起的呕吐和误吸；②预防肺部感染等并发症；③减少术后腹胀及胃肠道并发症。方法及内容：①一般手术禁食2小时,禁饮4—6小时；②胃肠道手术：术前1—3日开始进流质饮食，并根据需要置胃管洗胃或术前晚灌肠；③结直肠手术：术前3天开始口服肠道抗菌素、服缓泻剂。2、呼吸道准备：术前戒烟2周以上治疗肺感染。3、手术区皮肤准备（）目的和要求（）物品准备（3）操作步骤（）注意事项（特殊部位备皮要求：颅脑手术、颜面部、口腔、阴囊、阴茎部手术。（6）手术区备皮范围：乳房手术：上锁骨上部、下脐水平、两侧腋后线，包括同侧上臂上1/3及腋窝。胸部手术：前后胸壁皮肤过中线大于5c。第8页共46页腹部手术：上起乳头联线，两侧至腋中线，下至耻骨联合及会阴部，剃阴毛、下腹部及腹股沟区手术应包括大腿上1/3皮肤。会阴及肛周手术：剃除阴毛。四肢手术：以切口为中心上下20cm以上的范围，患肢或整个患肢。4、备血5、药物过敏试验手术日晨护理：1、生命体征测量2、检查手术前准备工作是否完善3、妥善保管随身物品4、指甲油、口红处理5、胃管6、排空膀胱7、术前用药8、带入手术室物品9、准备术后用品急症手术前准备：尽快进行必要的术前准备。注意急症手术病人术前不作灌肠、不用泻药。危重病人不宜作复杂的特殊检查。手术护理：第9页共46页一、病人的接送：病人识别形式：①核查腕带标记；②主动沟通确认病人；③通过家属陪伴者确认病人；④护理指导；⑤病人识别的“三确”、“六核”规则。三确：正确的病人、正确的手术部位、正确的手术方式。六核：病人入院登记时；病人到病房报到后佩戴腕带，护士正确书写病人资料与床头卡；手术室接病人时；手术病人至手术等候区时；手术间负责巡回的护士即病人入手术间时；手术即将开始时。二、病人的核对：病人的核对→病人的核查→医生、麻师、巡回护士→麻醉方式、手术部位、手术方式、共同核对签名，执行过程中若有任何疑问，应重新确认明确后方可执行手术。三、病人的保温护理：（一）手术中低体温的危害1、增加伤口感染率2、影响凝血功能3、影响机体代谢4、增加心血管并发症5、延缓手术恢复6、低体温可延长住院时间第10页共46页（二）术中低体温发生的原因1、手术室低温环境：常控22—24℃。2、麻醉剂的应用：有扩张血管、抑制体温调节的作用，麻醉时采用机械通道吸入干冷气体等，也会引起体温下降。3、皮肤保温作用的散失。4、输液和输血（三）预防术中低温的综合保温措施：1、检测体温；2、调节室温；3、保暖；4、输注液加温；5、冲洗液加温。四、术中输血输液：（一）输液：1、常用液体的种类及作用；2、输液高度管扭注意；3、速度；4、观察；5、常见的输液反应及防止。（二）输血：1、常用输血品的种类及特点；第11页共46页2、输血的注意事项；3、常见的输血反应及防治。五、病人的保护：（一）病人的转运措施：1、车有安全带或护拦；2、严接查对制度；3、病人保暖舒适、安全；4、麻醉与手术医生陪同；5、管的保管避免发生液体反流或管道脱落。（二）病人在手术间的保护措施1、从上手术推床到躺至手术床的过程中，应遮挡病人，保证病人的隐私权不受侵犯。2、病人在手术床上应注意使用约束带约束、防止病人从手术床上坠落。3、一旦病人进入手术室期间，必须有人看护，病人不能单独留在手术间。4、在手术室期间，随时注意给病人保暖，避免体温过低或过高。5、手术结束，气管插管拔管阶段，应守在病人身边，防止病人烦躁，导致坠床或输液管的脱落。第12页共46页6、手术结束后，病人从手术床移至推床，注意防止各类引流管的脱落。7、手术结束。六、物品的清点：清点内容：器械、敷料、其他（手术刀片、线轴、缝针等）清点时机：①手术前洗手提前20分钟上台。②第一次整理器械时；二次关体腔前；三次第一层体腔关闭结束；四点缝完皮肤时。七、护理记录术后护理：指病人从手术结束返回病室，直到出院这一阶段的护理术后常规护理：1、病人的搬运2、卧位：先依、麻醉取体后，而后按手术取体位。①病人清醒、血压平稳后，颈、胸、腹部手术病人取半卧位；②硬脊膜外麻醉病人平卧（可不去枕）4—6小时；③全麻未清醒病人：去枕平卧、头偏向一侧，以免误吸；④蛛网膜下腔麻醉病人：去枕平卧6—8小时；⑤颅脑手术后，病人清醒无休克，取床头抬高150°斜坡卧位；⑥骨科手术后应平卧硬板床，四肢手术后应抬高患肢。※肛门排气第13页共46页引流管的护理：①熟知引流管的作用和通向，切勿接错。②妥当固定，以免脱落或滑入体腔内。③观察、记录引流液的颜色、性状及量，色鲜红色，200ml/h，8h超过400ml以上加上全身表现，考虑大出血。④保持引流装置无菌，防止污染，每天更换引流袋。⑤保持引流通畅，避免压迫或扭曲。⑥掌握各类引流拔管指征，拔管时间及拔管方法。围手术期管理制度为进一步提高手术管理质量，防范手术风险，结合医院实际和有关管理制度，特制定以下规定：一、术前管理1、严格落实首诊负责制度。各经治医生必须非常熟悉手术病人的病情，包括病人及家属对疾病的认识、心态、经济状态等等，严格掌握手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查（具体见《术前必备检查目录》和《麻醉和手术前准备的临床要点》。术前如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。2、严格落实病历书写和病例讨论制度。所有医疗行为均须如实记录在病历中，主管医生应做好术前小结。三、四级和特殊手术均需进行术前讨论。特殊手术的术前讨论须由科主任主持，必须通知麻醉医生和巡回护士参加。第14页共46页3、严格落实知情同意制度。手术前术者必须亲自查看病人（邀请外院人员主刀必须有外院人员亲自查看患者的相关记录），亲自向病人或病人授权代理人履行告知义务，谈话内容要真实、客观、通俗、易懂，包括病情、治疗方案和替代方案、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，并与病人或病人授权代理人共同完成手术同意书签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，并在病历详细记录。4、严格落实手术分级管理制度。科主任根据各级医生手术权限安排手术。特殊手术须由副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者。手术室必须严格审核手术申请单，发现未经医务科批准的特殊手术和院外会诊手术立即通知医务科，并暂缓安排。5、严格落实特殊手术报告审批制度与院外会诊制度。特殊手术（具体定义见特殊手术审批报告制度）、外院会诊手术必须按要求分别在术前一天递交审批表和外院会诊申请单（均须附术前讨论记录复印件）。6、严格落实术前麻醉访视制度。麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务。择期手术的访视必须在术前一天18时前完成，并填写好《术前麻醉第15页共46页访视记录单》、《手术风险评估表》、麻醉知情同意书、开好麻醉前医嘱，严禁手术当天完成上述工作。如果麻醉师会诊时病人不在医院，在术前访视单上注明患者离院，并由申请科室护士签名确认，上报医务科批准后可通知变更手术时间。术前一天麻醉医生无法完成访视可由其他麻醉医生完成，但手术当日必须亲自访视患者，并重新填写术前访视记录单或在原单上签名，检查麻醉知情同意书是否有补充告知，如有必须再次书面告知。复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作；并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。7、手术时间安排流程：（）申请：手术科室在完成术前准备后提出书面申请，择期手术的申请单应在术前一天11∶30前送到手术室，急诊需术前30分钟电话通知手术室，随后送申请单，并标明“急”字；（2）审批：麻醉医生在完成术前访视后在申请单上签注意见，巡回护士完成术前访视、器械护士完成器械准备后在申请单上签注意见；（不能按申请时间安排时，由值班护士最少提前12小时书面通知申请科室，按时手术无需通知。第16页共46页8、手术顺序安排原则：急诊优先，产科优先。择期手术首台原则上优先考虑高风险和无菌手术病人，其次按申请时间先后，再次按预计手术时间。二、手术日管理1、凡参加手术的工作人员必须遵循手术室管理制度，严肃认真地执行各项操作常规。术中不谈论与手术无关的事情，时刻注意尊重病人。严格遵守无菌原则，穿着手术室工作服到过手术室以外的区域后再次进入手术间必须更换手术室工作衣服。严禁将移动通讯工具带入手术间内使用。手术过程中非手术人员不得入手术间，如特殊情况经医务科批准后需戴穿好口罩、帽子、手术衣或参观衣后进入手术室。2、术者、麻醉师、护士必须严格执行手术安全核对制度，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查。未经三方核对不准实施麻醉与手术。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品交由家属保管。3、参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、器械与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外及对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。第17页共46页4、手术过程中术者对病人负有完全责任，出现异常情况要及时告知麻醉师。术中遇到困难且在自己能力范围内不能解决的，应暂停手术，拟请上级医师或医务科进行术中会诊。助手须按照术者要求协助手术，发现异常要及时提醒术者。5、麻醉医师须在术前准备好所有术中用药及抢救设备，术中应始终监护病人，不得擅自离岗。出现异常情况要及时告知术者。遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师或负责人。6、手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长报告；并须再次征得患者或家属书面同意后实施。7、术中用血要严格执行《临床输血技术规范》。急需用血时，巡回护士负责催促各环节在最短时间内将血送到手术间，输血科必须以最快速度配血，用血量大时必须增加人力参与配血，值班期间通知副班回院。8、遇有术中大抢救，由手术科室护士负责送标本、拿报告单、取血制品等运送工作。术中植入的假体材料、器材的条形码应贴在麻醉记录单的背面。9、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。重要的标本须家属签名确认。手术中切取的标本及时按第18页共46页要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由专人及时送上级医院病理科，专人取回病理报告。术中切除组织必须送病检，不能主观臆断，以免误诊。10、局麻手术中，手术医师必须经麻醉医师同意后使用麻醉药品，且麻醉医师应观察麻醉过程，防止意外情况。麻醉医师使用贵重药品时须听取主刀医师意见。三、术后管理1、术毕，麻醉师要把麻醉记录单填写清楚，并向术者交代麻醉情况，巡回护士通知手术科室做好接收病人准备。待患者基本恢复后，麻醉医师、手术医生将病人送返病房，麻醉医师在床头向接诊护士交接术中用药、输血输液量、生命体征变化、引流等情况，并检查束缚带是否已解除、管道是否通畅。值班期间交接病人，麻醉有异常情况的要向值班医生交班，值班医师要主动巡视手术病人，不能坐等病人叫唤。2、术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。术后首次记录应在术后即刻完成，手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。3、麻醉医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，应严格依照全麻病人恢复标准确定病人第19页共46页去向（恢复室或病房或监护室或IC），并对重点病人实行术后24小时内随访且有记录。凡麻醉结束后尚未清醒，或虽已基本清醒但肌力恢复不满意的患者均应进入麻醉恢复室（或手术间）。待患者清醒，肌力及呼吸恢复的情况可参照Steward苏醒评分，必须达到4分才能离开麻醉恢复室（或手术间）。如遇到患者苏醒意外延长，或呼吸循环等功能不稳定者，应积极查找原因，及时处理。对于破坏性较大手术、术后生命体征不稳定或术前评估合并脏器功能不全病人，原则上术后先送科室监护室或IC，待生命体征平稳后转回病房。4、凡实施三、四级和特殊手术时，术者应在术后24小时内查看病人，且不得离开本市，如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3天之内必须至少有1次查房记录。5、术后麻醉师应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。术后72小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。6、术后医嘱应由主刀医师或经治医师按主刀医师意见开具。对抗菌药物、精神麻醉药品或特殊治疗按国家有关规定执行。四、门诊手术管理第20页共46页1、做门诊小手术前手术医师应按规定书写门诊病历（主诉、病史、体检、辅助检查结果或会诊记录、初步诊断、处理措施、拟行手术的名称和手术部位），做好相关术前准备（病理申请单、术前血常规、血型、感染四项等），做好术前谈话记录，并由患者本人签署手术知情同意书。手术后要及时在门诊病历上写好手术记录，开好术后处方。2、门诊小手术必须在门诊手术室或手术室进行，具体手术时间的安排，病人病种的预约，器械、敷料的准备，术前、术后接送病人，术中手术巡回，配合完成手术等均由门诊手术室负责。进入手术室操作的严格按照手术室制度执行，可先电话申请后补书面申请。3、凡进入门诊手术室的工作及参观人员必须严格遵守一切规章制度和无菌操作技术，必须更换手术室专用的衣服、鞋帽和口罩等。4、严格执行手术安全核对制度。医生护士两人核对后在治疗单上注明“姓名、年龄、手术部位、手术名称核对无误”，并签名确认。5、无痛内镜申请流程：临床医生按照肠镜、胃镜的适应症开单，内镜室审核是否有操作禁忌症和麻醉禁忌症（由麻醉科制定后交内镜室），无禁忌症者向麻醉科提出书面申请。对无操作禁忌症但有麻醉禁忌症的门诊肠镜患者，要预约麻醉师第21页共46页做访视后才做肠道准备，对住院患者麻醉师必须在做肠镜检查前一天完成访视。6、无痛人流申请流程：妇产科医生排除人流操作禁忌症后开单，妇科门诊护士向麻醉科书面预约，麻醉医生审核同意后，再由妇科门诊通知患者做好相关准备。围手术期处理一、名词解释1．围手术期（perioperativeperiod）：是指从确定手术治疗时起，到与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，包括手术前、手术中、手术后三个阶段。2．围手术期处理（managementofperioperativeperiod）：是指以手术为中心而进行的各项处理措施，包括病人的体质与精神的准备、手术方案的选择、特殊情况的处理、手术中的监护，手术后并发症的预防与处理等，即术前准备、术中保障、术后处理三大部分。3．术前准备（preoperativepreparation）：指针对病人的术前全面检查结果及预期施行的手术方式，采取相应措施，尽可能使病人具有良好的心理准备和机体条件，以便安全地耐受手术。4．急症手术(emergencyoperation)：某些外科疾病，需在最短时间内进行必要的准备，然后迅速实施手术。如急性阑第22页共46页尾炎并穿孔，外伤性肠破裂等。在呼吸道窒息、胸腹腔内大血管破裂等病情十分急迫的情况下，为抢救病人生命，必须争分夺秒的进行紧急手术。5．限期手术(confineoperation)：某些外科疾病，手术时间可以选择，但有一定的限度，不宜过久延迟手术时机，应在限定的时间内做好术前准备。如各种恶性肿瘤根治术、已用碘剂作术前准备的针对甲状腺功能亢进的甲状腺大部分切除术等。6．择期手术（selectiveoperation）：某些外科疾病，施行手术的迟早，不致影响手术效果，应做好充分的手术前准备，这类手术称为择期手术，如胃十二指肠溃疡的胃大部分切除术、一般的良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术等。7．术后处理(postoperativemanagement)：是指针对麻醉的残余作用及手术创伤造成的影响，采取综合治疗措施，防止可能发生的并发症，尽快地恢复生理功能，促使病人早日康复。8．Goldman指数（Goldman’sindex）：是综合评估心脏病病人手术风险时应用最广泛的方法，该指数提供了阳性发现与额外风险有关的评分标准，可在实际应用时参考。心性死亡、致命性心脏并发症的发生随着评分的增加而升高。评分为0～5分，上述危险性小于1%；～12分，危险性为7%；1～第23页共46页25分，危险性为13（2%死亡率）；>26分，危险性为78%（56%死亡率）。9．乙级愈合：某些切口愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓，称为乙级愈合，用“乙”字代表。10．切口感染：是指清洁切口和可能污染的切口并发感染。11．术后并发症(postoperativeplication)：术后由于原有疾病本身、手术对机体造成的扰乱或原有疾病的复发等因素引起的所有病症总称为术后并发症。二、问答题1．术前需要预防性应用抗生素的情况：①涉及感染病灶或接近感染区域的手术；②肠道手术；③操作时间长、创面大的手术；④开放性创伤、创面已经感染或软组织有广泛损伤、创伤至实施清创的间隔时间长或清创所需的时间较长及难以彻底清创者；⑤癌肿手术；⑥涉及大血管的手术；⑦需要植入人工制品的手术；⑧器官移植术；⑨病人有感染高危因素，如高龄、营养不良、糖尿病、粒细胞减少症等；或是接受类固醇、免疫抑制剂、抗癌药物治疗、免疫功能低下而需要手术治疗者。2．胃肠道手术应作哪些手术前准备？第24页共46页胃肠道术前准备：手术前1∽2日开始进流食；术前12小时禁食；术前4小时禁水，以防因麻醉或手术过程中的呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。术前无需常规放臵胃管，但若是胃肠道的手术，或对胃肠道干扰较大的手术，或某些特殊疾病（如急性弥散性腹膜炎、急性胰腺炎等），应放臵胃管。幽门梗阻的病人，术前应洗胃并胃肠减压几天。对于一般性手术，术前一日应作肥皂水灌肠。结肠或直肠手术，术前3天开始进流质，口服肠道制菌药物，术前一日服用泻药，术前晚进行清洁灌肠，使术中肠腔处于空虚状态并减少并发感染的机会。3．营养不良：生化检查血清白蛋白在30～50g/L或以下、血清转铁蛋白低于1.5mg/L、体重下降大于10时，表明存在营养不良，需采用肠内营养或肠外营养1周左右，以改善其营养状态。术前病人营养状况的评价可以采用预后营养指数(prognosisnutritionalindex，PNI)。PNI计算可以通过测定血清白蛋白（ALBg/100ml）、三头肌皮褶厚度（TS，单位mm）、转铁蛋白（TN，mg/100m（SDH，按无反应、反应区＜5mm、反应区＞5mm分别按、1、2计算）这四个变量进行。PI（）＝158－16.6（ALB）－0.78TS）－0.20（TN）－5.8（SD）]。P30%为低度危险，30%～5%为中度危险，PNI≥50%为高度危第25页共46页险。由于营养不良可使手术耐受力降低，因此术前应尽可能予以纠正。择期手术最好在术前1周左右，经口服或静脉提供充分热量、蛋白质和维生素，以利于术后组织处复和创口愈合，提高防御感染能力。4．心脏病术前准备的注意事项有哪些？心脏病术前准备的注意事项：①长期使用低盐饮食和利尿药物、已有水和电解质失调的病人，术前需纠正；②贫血病人携氧能力差，对心肌供氧有影响，术前应少量多次输血以矫正；③有心律失常者，应依不同情况区别对待：偶发的室性期外收缩，一般不需特别处理；如有心房纤颤伴心室率增快达100次/分钟以上者，用毛花苷丙（西地兰）0.4mg加入25葡萄糖溶液20ml，缓慢静脉推注，或口服普萘洛尔（心得安）10m，3次日，尽可能将心室率控控制在正常范围；如出现心动过缓，心室率在50次分钟以下者，术前可用阿托品0.5～1mg，必要时需放臵临时性心脏起搏器；④急性心肌梗死的病人发病后6个月内不作择期手术；6个月以上无心绞痛发作者，可在良好的监护条件下施行手术。心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3～4周后，再施行手术。5．术后肺部并发症的易感因素：长期吸烟史、重度咳嗽病史、肥胖、年龄超过60岁、胸部或上腹部大手术史、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、麻醉时间超过3小时。第26页共46页6．呼吸功能障碍术前准备包括：①停止吸烟2周，病人多练习深呼吸和咳嗽，以增加肺通气量和排出呼吸道分泌物。②应用麻黄碱、氨茶碱等支气管扩张剂及异丙肾上腺素等雾化吸入剂，对阻塞性肺功能不全有良好作用，可增加肺活量。③经常发作哮喘的病人，可口服地塞米松等药物，以减轻支气管粘膜水肿。④痰液粘稠的病人，可采用蒸气吸入或口服药物使痰液稀薄，易于咳出。经常咳脓痰的病人，术前3∽5天就应使用抗生素，并指导病人作体位引流，促进脓性分泌物排出。⑤麻醉前给药要适量，以免抑制呼吸。使用减少呼吸道分泌物的药物（如阿托品）也要适量，以免增加痰液粘稠度，造成排痰困难。⑥重度肺功能不全及并发感染者，必须采用积极措施，改善肺功能、控制感染后才施行手术。⑦急性呼吸道感染者，择期手术应推迟至治愈后1∽2周，如系急症手术，需用抗生素并避免吸入麻醉。7．预防手术后肺不张的措施有哪些？预防手术后肺不张的措施有：①术前练习深呼吸。腹部手术前需练习胸式呼吸，胸部手术前练习腹式呼吸，以增进吸气功能。②减少肺泡和支气管的分泌液。如有吸烟习惯，术前2周应停止吸烟，并注意口腔卫生。③术后避免限制呼吸的固定或捆绑。④协助排除支气管内分泌物。如鼓励咳嗽、体位引流等。⑤防止手术后呕吐物的吸入。第27页共46页8．哪些情况下必需进行术前会诊？存在以下情况时必需进行术前会诊：①有医学法律的重要性时；②治疗意见有分歧；③手术危险性极大；④病人存在其它专科情况或异常，如有心脏病需请心脏病专科医生会诊；⑤术前常规麻醉科会诊；⑥病人及其家属的要求。9．术前小结：是对术前诊断和准备工作的最后审查和综合归纳。书写术前小结应在手术前一天完成，包括下列项目：①术前诊断及诊断依据（包括鉴别诊断）；②手术指征（包括不存在手术反指征）；③拟行手术；④术前准备；⑤术中注意事项（主要手术步骤、解剖关系、手术难点等）；⑥术后可能出现的并发症及其预防处理和注意事项；⑦麻醉选择；⑧手术日期；⑨手术者。10．缝线的拆除和切口愈合记录：缝线的拆除时间，可根据切口部位、局部血液供应情况及病人年龄、营养状况来决定。一般头面颈部术后4∽5天拆线，下腹部、会阴部6∽7天拆线，胸部、上腹部、背部、臀部7∽9天拆线，四肢10∽12天拆线（近关节部位适当延长），减张缝线14天。青少年病人拆线时间可以适当缩短，年老、营养不良病人拆线时间则可延迟，有时可先间隔拆线，1∽2天后再将剩余缝线拆除。第28页共46页初期完全缝合的切口可分为三类：①清洁切口，用“Ⅰ”表示，指无菌切口，如甲状腺大部分切除、疝修补术等。②可能污染切口，用“Ⅱ”表示，指手术时有可能带有污染的切口，如胃大部分切除、胆囊切除术等。皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小时内的伤口经过清创后缝合、新缝合的切口再度切开者。③污染切口，用“Ⅲ”表示，指邻近感染区域组织直接暴露于感染区的切口，如穿孔阑尾炎切除术、肠梗阻肠坏死的手术等。切口的愈合分为三级：①甲级愈合，用“甲”表示，指愈合优良，无不良反应；②乙级愈合，用“乙”表示，指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；③丙级愈合，用“丙”表示，指切口化脓，需作切口引流等处理。11．各种不适的处理：1）疼痛：切口疼痛在术后最初24小时内最剧烈，2∽3天后明显减轻。如切口持续疼痛，或在减轻后再度加重，可能存在切口血肿、炎症乃至脓肿形成，应仔细检查，及时处理。处理原则：指导病人在咳嗽、翻身、活动肢体时用手按抚伤口部位，以减少切口张力增加所致的疼痛。口服镇静、止痛类药物，对皮肤和肌性疼痛都有较好效果。大手术后1∽2天内，常需用哌替啶作肌内或皮下注射。大中手术后早期也可采用镇痛泵。第29页共46页2）发热：中等以上的手术病人术后可有不同程度的发热，一般升高辐度在1.0℃左右。处理原则：应用退热药物或物理降温法对症处理。3）恶心、呕吐：常见原因是麻醉反应。处理原则：可先给阿托品、奋乃静或氯丙嗪等镇静、镇吐药物对症治疗。4）腹胀；术后早期腹胀是由于胃肠道蠕动受到抑制所致。处理原则：可予以持续胃肠减压，放臵肛管，以及高渗液低压灌肠等。5）呃逆：可能是神经中枢或膈肌直接受刺激引起。处理原则：术后早期发生者，可采用压迫眶上缘，短时间吸入二氧化碳，抽吸胃内积气、积液，给予镇静或解痉药物等措施。6）尿潴留：较多见，尤其是老年病人。全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉后排尿反向受抑制、切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛（尤其是骨盆及会阴部手术后），以及病人不习惯在床上排尿等，都是常见原因。估计超过3个小时的手术或术中有大量输液时，术前应放臵导尿管。凡术后6～8小时未排尿，或虽有排尿但尿量甚少、次数频繁，往往提示存在尿第30页共46页潴留。下腹部耻骨上区的叩诊检查，可发现有明显的浊音区，即表明有尿潴留，应及时处理。处理原则：应安定病人情绪。如无禁忌，可协助病人坐于床沿或立起排尿。下腹部热敷，轻柔按摩，用止痛药解除切口疼痛，或用氨甲酰胆碱等刺激膀胱收缩药物，都能促使病人自行排尿。如无效，应行导尿。尿潴留时间过长、导尿时尿液量超过500ml者，应留臵导尿管1～2天，有利于膀胱壁肌恢复收缩力。12．术后并发症(postoperativeplication)：术后由于原有疾病本身、手术对机体造成的扰乱或原有疾病的复发等因素引起的所有病症总数为术后并发症。1）出血：术后出血应以预防为主。手术时务必做到严密止血，结扎血管规范牢靠，切口关闭前应仔细检查，确保彻底止血。一旦确诊为术后出血，应紧急手术止血。2）切口感染：典型临床表现：术后∽4天，切口疼痛加重，并伴有体温升高、脉率加速和白细胞计数增高。切口局部有红、肿、热和压痛，或有波动感等典型体征。必要时作局部穿刺，或拆除部分缝线撑开伤口以明确诊断。分泌液应作细菌学检查，为选择有效抗生素提供依据。第31页共46页切口感染的预防应着重于：①术中严格遵守无菌操作技术、手术操作轻柔精细、严密止血；②加强术前、术中、术后处理，增强病人抗感染能力。如切口已有早期炎症现象，应采取使用有效抗生素和局部理疗等，使其不发展为脓肿。已形成脓肿者，应予以切开引流，待创面清洁时，可考虑行二期缝合，以缩短愈合时间。3）切口裂开：常见于腹部及肢体邻近关节部位。影响因素有：①全身因素：营养不良使组织愈合能力差。在糖尿病、尿毒病、免疫抑制剂、黄疸、脓毒症、低蛋白血症、癌症、肥胖、接受皮质类固醇激素治疗的病人以及老年病人中常见；②局部因素：切口缝合技术有缺点；腹腔内压力突然增高；严重腹胀；伤口感染、积血、积液及经伤口放臵引流管等使伤口愈合不良、预防措施包括：①对估计发生此并发症可能性很大的病人，在逐层缝合腹壁切口的基础上，加用全层腹壁减张缝线；②应在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂；③及时处理腹胀；④病人咳嗽时，最好平卧，以减轻咳嗽时横膈突然大幅度下降、骤然增加的腹内压力；⑤适当的腹部加压包扎，也有一定的预防作用。4）肺不张：第32页共46页预防措施：①术前煅炼深呼吸，腹部手术者需练习胸式深呼吸，胸部手术者练习腹式深呼吸；②术后避免限制呼吸的固定或绑扎；③减少肺泡和支气管内的分泌液，术前2周停止吸烟；④鼓励咳痰，利用体位或药物以利排出支气管内分泌物；⑤防止术后呕吐物或口腔分泌物误吸。5）尿路感染：尿潴留和经尿道的器械操作或检查是术后并发尿路感染的常见原因。预防和及时处理尿潴留，是预防膀胱炎及其上行感染的主要措施。尿潴留的处理原则是在膀胱过度膨胀前设法排尿。如尿潴留量超过500ml时，应放臵导尿管作持续引流。安臵导尿管和冲洗膀胱时，应严格掌握无菌技术。尿路感染的治疗，主要是应用有效的抗生素，维持充分的尿量，以及保持排尿通畅。6）下肢深静脉血栓形成：术中用电流刺激腓肠肌收缩、用冲气袖带或气靴外部挤压腓肠肌；术后补充足够的水份以减轻血液浓缩、降低血液粘度，抬高下肢、积极的下肢运动、弹性力袜促进下肢静脉回流等，可减少此症的发生率。必要时可对高危人群作预防性抗凝治疗。明确诊断后应卧床休息，避免用力排便、咳嗽等，以防血栓脱落。治疗主要应用溶栓剂（首选尿激酶，仅限于病史不超过3天者）及抗凝剂（肝素、华法林）。也可采用中药治疗。第33页共46页7）肝功能异常：分为肝前性、肝细胞性和肝后性三类。血细胞溶解、出血或血肿再吸收，营养不良、体外循环术后、先天性溶血病、使用可引起溶血的药物等致肝前性胆红素增高。肝毒性药物、感染或脓毒症、术中失血及休克造成肝缺血缺氧、输血性肝炎以及特殊手术后等致肝细胞性肝功能异常。肝、胆、胰等术后，因胆管水肿、胆管损伤、胆管残留结石、肿瘤压迫胆管和胰腺炎等致胆汁引流不畅，产生肝后性肝功能异常。围手术期应急预案术中预案：（一）手术室火灾应急预案【应急预案】1.医护人员要保持清醒头脑，冷静面对。如火灾发生在白天，听从护士长指挥，如发生在夜间，值班护士应负责，有组织、有秩序地将病人转移至安全区域，并立即上报。2.火灾初起时火势较小，用灭火器，自来水等灭火工具在第一时间扑火。3.当火势难以控制时，应让病人及时撤离火场，同时上报院有关部门并拨打11。4.报警时要清晰说清火灾发生的准确地点及具体情况，使消防员迅速有备而来。第34页共46页5.根据手术病人情况，迅速封闭切口，麻醉科医师迅速接好各种抢救设备如氧气袋，呼吸机，检测仪等。由术者和洗手护士，巡回护士共同将病人从走廊安全门通道有秩序的撤离。6.若大火已封锁出口时，应退守房间，用敷料，被子等物堵塞门缝，并泼水降温，等待消防队员前来营救。干粉灭火器的使用：拉下铅封拉环→打开喷嘴→一手持喷管，另一手下压手柄→对准火喷洒干粉灭火壁式消火栓的使用：打开或打碎玻璃门→按下消火栓报警按钮→接上水袋，接水枪→拉至火处，两人把持水枪，一人开启水阀门→放水灭火（二）手术室停电或突然停电的应急预案【应急预案】1.通知停电后立即做好停电准备，备好应急灯、手电、蜡烛等；如有抢救患者使用动力电器时，需找替代的方法。2.白天突然停电，立即查找停电原因并上报院有关部门解决，同时注意病人安全，配合麻醉师做好人工呼吸，准备应急灯并协调好各方面的工作。3夜间手术突然停电，所有人员不得慌张，禁止来回穿梭走动，避免相互碰撞。4.洗手护士应保护好切口，避免感染。5.记录停电过程及时间，以及手术进展和病人情况。（三）术中护理缺陷的应急预案【应急预案】第35页共46页1.洗手护士发现器械缺失、缝针脱落时应立即报告手术者，暂停手术，协助在术野内查找。2.巡回护士台下仔细寻找，包括手术床周围、脚底、污桶及房间的各个角落。3.如未找到，报告护士长通知放射科即刻拍片，确认未在术野内遵医嘱关闭切口。4.术后另填手术护理记录单，详细记录并请手术者签字后交护士长存档，如有X线片一同存档。5.错误信息分享。（四）重大突发公共卫生事件应急预案【应急预案】1.手术室值班人员如遇引发10人以上创伤需要紧急手术救援的灾害性事件应立即报告。2.值班护士应详细了解伤员人数、创伤部位、病情及所施手术。3报告麻醉师、护士长，节假日及夜间还应报告总值班。4.护士长做出应急处理的同时，报告科护士长、护理部。5.值班护士按病情及手术需要，准备手术物品。6.根据创伤危及生命的程度，按轻重缓急合理安排手术次序。7（五）术中输错血的应急预案【应急预案】第36页共46页1.立即停止输血，更换输血器，改换生理盐水遵医嘱给抗过敏药物。2情况严重者通知医生停止手术保留未输完的血袋,已备检验报告护士长。3.病情紧急的患者应备好抢救药品及物品，配合麻醉医生进行紧急救治。4.若是一般的过敏反应应密切观察患者的病情变化并做好记录安慰患者,减少患者的焦虑。5.按要求填写输血反应报告卡上报输血科。6.怀疑溶血等严重反应时，保留血袋抽取患者血样一起送输血科，按有关程序对输血器具进行封存并上报护理部。7.加强病情观察做好抢救记录。(六）手术患者发生呼吸心搏骤停时的应急预案【应急预案】1.患者进入手术室，在手术开始前发生呼吸心搏骤停时，应立即：（）建立静脉通道，必要时开放两条静脉通道，快速准备好急救药物。（）配合手术医师及麻醉医师行胸外心脏按压，人工呼吸及气管插管，根据医嘱应用抢救药物。严格查对，保留各种药物安瓶及空瓶，据实记录抢救经过。（）必要时准备开胸器械，行胸内心脏按压。2．术中患者出现呼吸心搏骤停时：第37页共46页（）配合术者及麻醉师先行胸外心脏按压。（）未行气管插管的患者，应立即行气管插管辅助呼吸，必要时再开放一条静脉通道。（）根据医嘱应用抢救药物时严格查对。（）保留安瓿及空瓶，据实准确记录抢救过程。(七锐器损伤的应急预案【应急预案】1.医护人员在进行医疗操作时应特别注意防止被污染的锐器划伤刺破。如被感染手术的血液、体液污染的利器刺伤时，应立即挤出伤口血液，并在流动水下冲洗至少1-2min.用碘伏消毒，包扎伤口，必要时去外科进行伤口处理。2.被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24h内去预防保健科抽血查乙肝、丙肝抗体，同时注射乙肝免疫高价球蛋白。3.被HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24h内去预防保健科抽血查HIV抗体,必要时同时抽患者血对比，按1个月3个月、6个月复查，同时通知医务处、院内感染科进行登记、上报、追访等。4.报告：填写护理部发放给每个病区的针刺意外报告本，报护理部。有当事人写出事情经过科室留存。(八术中给错药的应急预案【应急预案】1.立即停止给药，保留好注射器及安瓿，报告术者及麻醉师。第38页共46页2.采取急救措施，遵医嘱给予拮抗药。3.密切观察病人生命体征，备好抢救药物及物品。4.通知护士长，协助抢救病人，保持清醒冷静，认真核对，防止乱中出错。5.按护理缺陷上报流程逐级汇报处理。(九【应急预案】1.立即停止手术，注意保护性医疗，不慌乱，不在手术间议论。2向护士长及科主任汇报，采取妥善应急措施。3.重新核对病历及相关检查资料，确认手术部位后缝合原切口重新开始手术。4.按护理缺陷上报流程逐级汇报处理。术后预案(一（）完善术前胃肠道准备：成人择期手术前常规禁食2小时、禁饮4小时，小儿禁食（奶）4～8小时、禁水～3小时，以保证胃排空，避免术中发生胃内容物反流、呕吐或误吸。（）术后体位：麻醉未清醒时取去枕平卧位，头偏向一侧，麻醉清醒后若无禁忌可取斜坡卧位。（）清理口腔：一旦病人发生呕吐、立即清理口腔等处的呕吐物，以免口腔内残存物造成误吸。第39页共46页（）密切观察病人有无舌后坠、口腔内分泌物积聚、发绀或呼吸困难征象等。若发现异常当班护士应立即报告医师并配合治疗。（）立即清除咽喉部分泌物和异物，解除梗阻。对舌后坠的病人应托起其下颌、将其头后仰，置入口咽或鼻咽通气管。（）对于轻度喉头水肿者可遵医嘱静脉注射皮质激素或雾化吸入肾上腺素。对重症者应配合医师立即行气管切开并护理。注意避免病人因变换体位而引起气管导管扭折。（）置入T管后，由医生用缝线将其固定在腹壁的皮肤上，再用纱布和胶布覆盖固定。（）T管接引流袋后，应妥善固定于床旁。为病人翻身、拍背、更换床单位时，应放松固定，不能过度牵拉以防脱出。（）密切观察放置T管处的皮肤缝线有无松动、老化，一旦发现老化、松动，应立即通知医生处理。（）发现T管脱落应嘱病人绝对卧床，尽量右侧卧位，用无菌纱