基底节区高血压脑出血手术治疗的选择

基底节区高血压脑出血手术治疗的选择

高血压脑出血的临床发病率、致残率和死亡率很高。绝大多数患者在神经内科行非手术治疗,但有些患者发病急骤,出血量大,则需外科治疗。本文回顾总结我科1995年10月至2005年10月间手术病例142例,经CT定位,选择不同的手术方式治疗,取得了良好的疗效,现总结如下。11.1不同性别学生的年龄分布本组男92例,女50例;年龄:35~76岁,平均54.2岁。其中40岁以下3例,40~49岁34例,50~59岁76例,60~69岁27例,70岁以上2例。1.2脑景观学以情况患者有明确高血压史者为117例,占82.39%;入院时血压均超过180/100mmHg;其中以头痛、头昏起病者38例,意识障碍起病者52例,一侧肢体偏瘫者112例,以言语不清起病的有52例,发生脑疝者17例;发病至手术时间最短者2h,最长12d,平均8.23h。1.3手术前gcs评分按1981年中华医学会脑血管病专题学术会议提出的高血压脑出血4级病情分级标准进行分级,Ⅱ级56例,Ⅲ级51例,Ⅳ级35例。术前GCS评分:<6分17例;6~8分29例;9~12分86例;13~15分10例。1.4出血1.4.1影像资料及血肿类型所有患者入院时均行头颅CT检查,根据影像资料,血肿类型分为:内囊外侧型(包括皮质、皮质下、外囊)64例、内囊内侧型(包括血肿破入脑室者)78例。1.4.2血肿量ml按照多田氏公式(π/6×L×S×层面数=血肿量ml)。结果显示30~60ml124例,大于60ml但小于90ml18例,平均56.78ml。1.5微创开颅血肿清除术组采用CT定位,根据血肿类型和临床表现,分别选择适当的切口,具体为:(1)传统开颅方式,以额颞瓣为主,颞中回切开皮层2~3cm,进入血肿腔,彻底清除血肿、可靠止血,适合血肿巨大,脑组织受累范围广泛,本组有46例行开颅清除血肿,其中39例行开颅血肿清除+去骨瓣减压术,有7例单纯开颅血肿清除术;(2)小骨窗微创开颅,以直切口或颞部“∏”形切口为主,本组有96例,血肿均为累及内囊膝部和后肢。两种方法间性别、年龄、GCS分布和CT血肿部位、血肿量均无明显差异(2传统开颅组adl分级评分本组采用ADL(日常生活能力)分级法:Ⅰ级-完全恢复日常生活;Ⅱ级-部分恢复或可独立生活;Ⅲ级-需人帮助,扶拐可行走;Ⅳ级-卧床,但保持意识;Ⅴ级-植物生存状态。所有142例患者的ADL分级评分在术后12月进行。传统开颅组46例中:Ⅰ级18例,Ⅱ~Ⅲ级25例,Ⅳ级2例,Ⅴ级1例;小骨窗微创开颅组96例中:Ⅰ级39例;Ⅱ~Ⅲ级44例;Ⅳ~Ⅴ级13例。3高血压脑出血的病理改变高血压脑出血(hypertensiveintracerebralhemorrhage,HICH)是脑血管病中病死率和致残率很高的一种疾患由于CT影像检查能早期及时诊断,并可明确血肿的位置及范围,另外,血肿的部位及大小同预后有密切关系,故应用CT进行分型,方便可靠,价值大,被广泛应用于临床。主要是根据出血的部位、血肿大小、破入脑室、累及中线结构的程度,来进行分型,结合脑部受损征象,来选择治疗。多年来,对高血压脑出血行外科治疗优于内科治疗的观点一致,手术治疗已被神经外科医师广泛接受,所采用的外科治疗手段也多种多样,但临床报道结果各异。目前对位于皮质下、外囊、小脑的血肿和脑室出血的手术方式已达成共识,但对于基底节区血肿的手术方式尚存争议,比较一致的趋势是微创化,因血肿大小不同,不能单纯以骨瓣开颅或微创置管作为统一术式,而根据病情的严重程度、血肿的部位、血肿量多少、脑组织受损范围选择不同术式比较客观高血压致全身血管系统长期处于高负荷状态,血管顺应性改变,血管脆性增加,且血管壁玻璃样变,在患者情绪波动的情况下,导致血压急骤变化,血管破裂出血而形成血肿。在脑内形成血肿,其中心为血块及坏死的脑组织,周边是缺血水肿区,其中也存在半暗带。这些病理改变成为脑局灶性损害的病理基础。血肿压迫使周围的脑组织严重缺血,血管通透性增加、管壁破坏、血液成份渗出或漏出,成为中心坏死区不断扩大的重要原因。有的缺血体积可超过血肿的几倍,更加重脑水肿,导致颅高压,诱发远离血肿的其他脑区,甚至全脑的供血不足。其缺血的面积可超过血肿数倍,而局部缺血时间一长大多数为不可逆损害,成为去除血肿而临床疗效不理想的一个重要原因。因此,保证脑部良好的灌注压对防止或减轻缺血性损害是非常重要的。手术的目的即及时清除血肿有效降低颅内压力,使得半暗带内的脑组织最大程度地恢复。大量研究证明高血压脑出血在最初几小时内血肿迅速增大,83%的出血发生在6h以内,少数在6~7h内出血呈进展性,8~12h脑水肿进行性加重,出现周围脑组织继发损害,使颅内压不断增加,意识障碍加深,常在1周内合并脑疝及其他并发症死亡。因此,正确掌握手术时机,缓解颅内压,解除血肿压迫是救治高血压脑出血的关键脑出血患者的临床征象,主要决定于:(1)血肿的部位、大小;(2)继发的缺血、水肿、脑脊液循环障碍、颅高压等严重程度;(3)原有的高血压脑动脉硬化的严重程度;(4)相应的侧支循环的代偿能力;(5)全身状态尤其是内脏功能变化;(6)脑内血肿的不同阶段。高血压脑出血的手术目的主要在于清除血肿、降低颅内压,使受压的神经元有恢复的可能性,防止和减少出血后的一系列继发性病理变化,打破危及生命的恶性循环高血压脑出血的手术指征我们采用的手术方式选择如下:(1)外侧型,血肿位于内囊膝部及后肢、皮质及皮质下血肿采取小骨窗微创手术;(2)丘脑损害严重,脑组织损害范围广泛,血肿巨大,且血肿密度高而均匀者我们选用传统额颞瓣开颅去骨瓣手术,以防止手术牵拉而致的术后脑继发性肿胀;(3)针对内侧型血肿破入脑室者,在开颅血肿清除的同时行脑室外引流;(4)住院时间较久,头颅CT提示血肿呈混杂密度(说明血肿已开始液化)者予锥颅血肿引流。本组142例基底节区高血压脑出血患者,选择传统开颅的有46例,其中39例同时行去骨瓣减压术,大大地提高了患者的生存率和减少了患者术后致残率。而另外96例,选择了小骨窗微创开颅的手术方式,即距血肿最近处作一直切口或弧形(呈“∏”字形头皮切口)。直切口长度约为5cm,沿颞肌纤维走行方向切开皮瓣正下方颞肌纤维,作直径3~4cm的骨窗,根据头颅CT片,先以脑针穿刺血肿腔,明确血肿深度,借助显微镜,在颞上或颞中回切开皮质长约1~2cm,脑自动牵开器暴露血肿腔,最大程度清除术野所能见的血肿凝块,对术野所见的出血点进行止血,术毕时血肿腔壁贴Surgicel止血纱布,修补硬膜。高血压脑出血的手术疗效,由于各家选择病例不同,以及影响疗效的因素很多,可以差异很大对于高血压脑出血患者的术后功能恢复情况,目前主要以ADL分级法来衡量,综合文献报道,术后功能恢复情况大致为:ADLⅠ级15%,Ⅱ级25%,Ⅲ级30%,Ⅳ25%,Ⅴ级5%总之高血压脑出血患者,不能单纯以骨瓣开颅或