银屑病的中医治疗

寻常型银屑病的中医治疗河南中医学院一附院何英冯宪章老中医指导一定义银屑病又称牛皮癣,是一种常见的红斑鳞屑性皮肤病是临床治疗有一定难度的皮肤病,该病经过缓慢,具有复发倾向,病机尚不完全清楚,祖国医学病名为白庀本病在自然人群的发病率为0.1---0.3%，男女老幼均可患病,从性别上分,男性略高于女性,年龄以25---45岁的青壮年为多，约占银屑病患者总数的81%.银屑病临床分为寻常型,关节型,脓疱型,红皮病型四个类型.寻常型病人最多约占90%,其次是关节型和脓疱型,红皮病型最少,红皮病型多因治疗用药不当而造而的.银屑病的初发,复发与季节有一定关系,一般春秋两季发病或复发,冬季加重,夏季减轻或自愈,应用免疫抑制剂的部分患者,季节性发病不明显.二中医的临床疗效和优势《赵炳南临床经验集》书中统计,在门诊和病房观察200例银屑病患者,病程在1年以内44人,1年以上者36人，5年以上者37人,10年以上者83人,治疗结果临床治愈者126例,占63％，基本痊愈71例,占35.5﹪,显效3例,占1.5％,疗程最短者12天,最长者83天,平均38.5天.中医治疗的优势主要表现在疗效好而副作用少,常用的中草药没有副作用.氨甲蝶呤,维甲酸类药物,雷公藤多苷,环孢菌素均有很大的副作用,有的病人不能耐受,还需要经常检查血常规和肝肾功能.中草药疗效稳定,副作用少,不需要经常做各种理化检查.三病因病机本病的发生,中医认为血热是机体和体质的内在因素,是发病的主要根源.然而血热的形成,与多种因素有关,可以因七情内伤,气机壅滞,气不条达,郁而化火则生肝热.肝木生心火而致心火亢盛,心火亢盛则热伏于营血.患者或因饮食失节,过食辛辣,过食肥腻的食物,以致脾胃失和,气机不畅,郁久化热.外邪方面主要是由于外感风热之邪或风热之邪夹杂燥热之邪客于皮肤,内外合邪而发病,.热壅血络则发红斑,风热燥盛肌肤失养则皮肤发疹,搔之屑起,,色白而痒.若血热邪炽盛或外受毒热刺激,蒸灼皮肤,气血两燔,毒热积滞肌肤,则可出现全身皮肤潮红即可形成银屑病的红皮症.患者病久阴血内耗,夺津灼液,则血脉失荣而见皮肤干燥,鳞屑干燥.四诊断依据《中医病证诊断疗效标准》⑴皮损初为针尖至扁豆大的炎性红色丘疹,常呈点滴状分布,迅速增大,表面覆盖银白色多层性鳞屑,状如云母.鳞屑剥离后,可见薄膜现象及筛状出血,基底浸润,可有同形反应.陈旧皮疹可呈钱币状,盘状,地图状等.⑵好发于头发,四肢伸侧,以肘关节面多见,常泛发全身.⑶部分病人可见指甲病变,轻者呈点状凹陷,重者甲板增厚,光泽消失.或可见于口腔,阴部黏膜.发于头皮者可见束状发毛.⑷起病缓慢,易于复发.有明显季节性,一般冬重夏轻.⑸可有家族史.⑹组织病理检查示表皮角化过度,角化不全.角层内有中性多形白细胞堆积,棘层增厚.表皮突呈规则性向下延伸,真皮乳头水肿呈棒状,乳头内血管扩张,血管周围有炎性细胞浸润.五中医辨证八纲辨证.八纲即阴、阳、表、里、虚、实、寒热.阴阳是总纲.表、热、实属阳证、里、寒、虚属阴证.本病表现为热证、实证较多,应定为阳证.但后期、静止期也不排除虚证.气血津液辨证.本病表现为血热、血燥、血瘀.血热证是由外感热邪或脏腑积热引起的热郁血分,主要表现为皮肤灼热、潮红、红斑.血燥证可由血虚化燥,亦可由久病或热邪耗伤阴血而化燥.主要表现为皮肤干燥、脱屑、肥厚.血瘀证是由于湿热阻络或血虚、气虚或外邪客于血脉引起的血脉运行不畅，主要表现为肌肤甲错,舌质紫暗或有瘀点.脏腑辨证⑴禀受父母先天阳盛体质(多火、多热、多燥)再后天失于调养则血热.⑵肝阳亢而肝阴相对不足,肝不能疏泄气机和情志,疏泄不利,气郁化火,火邪伤阴则血更热.⑶木生火,心火亢盛也可耗伤心阴,使血热更盛.⑷木火刑金则肺虚.肺虚则卫外不固,易伤风感冒,皮肤干燥.皮损辨证皮损红色属热,压之不退色者属血分有热,压之退色者属气分有热,点滴状红丘疹属风热,皮损深红属热甚,皮损浅红属热轻,或兼有虚热,皮损干性鳞屑多属血燥血虚,皮损肥厚不干燥,鳞屑少属湿热蕴结.舌脉辨证舌质红属热,舌鲜红而起芒刺或兼黄厚苔者多属实热,舌鲜红而少苔或有裂纹或光红无苔多属虚热,舌绛红有红点芒刺者属热入营血.舌绛少苔或无苔或有裂纹属阴虚火旺.舌绛紫而干枯少津属热盛伤津.舌紫暗有瘀点属内有瘀.脉数为热,浮数为风热,脉滑为实热,痰饮食滞,脉弦为肝胆病.主痛、痰饮、疟疾、舌淡、苔白、脉细无力,脉虚无力为气虚血虚.六中医分型治疗(1)血热证多见于急性进行期银屑病,皮疹发生发展迅速,泛发潮红,新生皮疹不断出现,鳞屑较多易脱落,或呈点滴状散布,皮损逐渐扩大,相互融合,皮由红丘疹状变为斑块状,大斑块状,或者旧皮损继续扩大,周围红晕扩大,皮疹色红潮红,搔痒明显,银屑病典型的特征都存在,薄膜现象(鳞屑剥离后露出淡红发亮半透明薄膜)筛状出血,(鳞屑剥离后有筛状出血点)同形现象(外伤,注射或抓痕处发生皮疹)常伴有口干舌燥,大便秘结,心烦易怒,小便短赤等全身症状,舌质红绛,舌苔薄白或微黄,脉弦滑或数.治法清热凉血解毒方药北京市中医院凉血活血汤加减土茯苓白茅根生槐花生地紫草根茜草根板兰根赤芍丹参鸡血藤天津中医学院土槐饮加减土茯苓草河车白鲜皮紫草大青叶鬼箭羽赤芍丹皮僵蚕二花甘草赵炳南方生槐花生地黄紫草根赤芍鸡血藤丹参白茅根张志礼方生地鸡血藤白茅根生槐花紫草根赤芍丹参金起凤方水牛角片二花蚤休土茯苓白鲜皮生地板蓝根赤芍丹皮苦参甘草许铣方土茯苓北豆根蚤休白鲜皮生地丹皮赤芍黄芩槐花紫草板蓝根大青叶二花藤徐宜厚方水牛角生地二花炭生地榆生石膏寒水石炒丹皮赤芍紫草红花玄参沙参麦冬施曼绮方生地赤芍丹皮丹参紫草白茅根黄芩黄连生石膏知母板蓝根二花藤蚤休白鲜皮张佩芳方生地生石羔赤芍丹皮玄参知母板蓝根白蒺藜生大黄崔秀梅方水牛角生地赤芍丹皮土茯苓生槐花蚤休山豆根白茅根茜草甘草中医一附院方土茯苓30克生地30克白茅根30克蛇舌草30克赤芍12克丹皮12克紫草20克茜草20克地肤子30克生槐花30克加减侧重于血分热者加二花炭,生地炭.侧重于气分热者加生石膏或水牛角丝.方解土茯苓性味甘淡平《本草图经》味甘性凉无毒《本草正义》土茯苓利湿去热,能入络,搜剔湿热之蕴毒.《本草纲目》健脾胃,强筋骨去风湿,利关节,止泄泻,治拘挛骨痛,恶疮痈肿,解汞粉银朱毒,注意服本品时不可饮茶

生地性味甘寒归心、肝、肾经.功能清热凉血,养阴生津,驻颜润肤,药理研究地黄对内分泌具有影响,能防止肾上腺皮质萎缩,促进肾上腺皮质激素的合成,有补血作用,且与骨髓造血系统密切相关,可使外周血中t淋巴细胞显著增加,具有一定的抗炎,抗过敏作用,有镇静作用,有利尿作用,可明显降低血压,有保护肝脏防止肝糖原减少的作用.白茅根性味甘寒归肺、胃、膀胱经，功效凉血止血,清热利尿.白花蛇舌草性味、微苦、甘、寒、清热利湿，解毒消痈，利尿消肿.药理作用⑴有抗肿瘤作用，已用于胃癌,食管癌直肠癌等多种癌肿.⑵有抗菌,消炎作用,能刺激单核—吞噬细胞系统增生和增强吞细胞的活力，对金黄色葡萄球菌,痢疾杆菌有微弱抑制作用，蛇舌草广泛用于热毒痈肿,皮肤溃烂,毒蛇咬伤，另蛇舌草的提取物所含有效成分易被皮肤吸收,达到滑润,细腻皮肤的效能.赤芍性味苦、微寒.清热凉血祛瘀止痛.临床应用痈肿疮疡，跌打损伤，瘀滞肿痈，经闭痈经，药理作用抗血小板形成,抑制血小板聚集，抗动脉硬化，有清除氧自由基的能力.丹皮苦辛微寒清热凉血,活血散瘀,药理作用,⑴能抗炎和抗变态反应.⑵对金葡菌,链球菌,大肠杆菌等很多细菌及某些皮肤真菌有抑制作用.⑶有一定的抗病毒作用.⑷抗癌,抗早孕.⑸有明显的抗实验性血栓作用,对实验性动物粥样硬化斑块有明显的抑制作用.紫草甘咸寒凉血活血解毒透疹.药理作用体外对金黄色葡萄球菌,大肠杆菌,流感病毒,单纯疱疹病毒,多种真菌有抑制作用,有抗炎作用.紫草素对肉芽组织的增殖有促进作用,可明显加速疮口愈合,少量使用可减缓皮肤的角质化,改善角质层状态,有抗生育作用,抗肿瘤作用,解热作用,可使血糖下降.茜草苦寒凉血止血,活血祛瘀.本品苦以开泄,专行血分,功能凉血止血,炒用又善化瘀止血,药理作用⑴煎剂有明显止咳祛痰作用.⑵对离体兔肠痉挛有一定解痉作用,外用有较好的止血作用,内服也有一定止血效应.⑶对金黄色与白色葡萄球菌,卡他球菌,肺炎球菌及流感杆菌均有一定抑制作用.⑷茜草中的环乙肽类有较好的抗肿瘤作用.地肤子苦寒清热利湿,祛风止痒.药理作用⑴有抗组胺作用.⑵有抗菌作用对许兰黄癣菌羊毛状小芽孢癣铁锈色小芽孢癣菌等皮肤真菌有抑制作用.⑶全草有抗风湿作用,并具强心作用.生槐花苦微寒凉血止血⑴能保持毛细血管正常的抵抗力,减少血管通透性,可使因脆性增加而出血的毛细血管恢复正常的弹性.⑵抗炎作用,对毛细血管壁有保护作用,使毛细血管致密,抑制渗透.⑶解痉,抗溃疡作用,生槐花提取物能降低肠支气管平滑肌的张力,能显著降低大鼠因结扎幽门引起的胃溃疡病灶的数目.⑷槐花液,槐花酊有暂时显著的降低血压作用.⑸对血脂的影响,对实验性动脉硬化症有预防及治疗效果.以土茯苓为主治疗寻常型银屑病的文章和报道不少,王风玲采用单味土茯苓治疗寻常型银屑病总有效率为92﹪.本方以土茯苓利湿清热为主药,配生地,紫草茜草,白茅根凉血活血养血,配白花蛇舌草清热解毒利湿消肿,配地肤子养血解毒止痒,配生槐花清其肠热,《药品化义》中说,此凉血之功独在大肠也,八味药配合共同达到清热解毒.凉血活血消除银屑病皮损的目的.

⑵血燥证多见于静止期或缓解期银屑病,病情处于相对稳定阶段,病程较长,皮疹色变淡,很少有新鲜皮疹出现;原有皮损部分消退,部分呈钱币状或大片融合,有明显浸润,表面鳞屑少,附着较紧,与红斑大小相当;银屑病急性期的特征已不明显;全身症状多不明显;舌质淡红或舌质淡,舌尖红,苔少,脉缓或沉细.治法滋阴养血活血解毒方药天津市长征医院血燥方当归白芍天冬麦冬何首乌熟地蜂房白鲜皮北京市中医院养血解毒汤当归生地天冬麦冬丹参鸡血藤蜂房土茯苓板蓝根赵炳南方银屑二号当归生地土茯苓山药蜂房鸡血藤威灵仙张志礼方养血解毒汤当归生地天冬麦冬丹参鸡血藤土茯苓薏米枳壳金起凤方消银解毒汤当归生地何首乌天冬麦冬玄参紫草蜂房鸡血藤鬼箭羽许铣方克银2号方加味当归生地元参麦冬土茯苓北豆根蚤休麻仁白鲜皮大青叶徐宜厚方生地熟地沙参花粉石斛白芍天冬麦冬玄参何首乌当归钩藤曲志申方养血润肤饮生地白芍二冬知母玄参当归鸡血藤威灵仙菊花施曼绮方养阴润肤饮玄参天冬麦冬生地熟地当归赤白芍何首乌鸡血藤蚤休白鲜皮白蒺藜崔秀梅方常用药物天冬麦冬沙参知母石斛女贞子旱莲草白薇黄精白蒺藜丹参玄参蛇舌草土大黄鸡血藤中医一附院方-当归生地玄参天冬麦冬生白芍熟地鳖甲二花白花蛇舌草中医辨证分型血瘀证病史较长,久治不愈,皮损肥厚浸润呈皮革状,鳞屑较厚遮盖红斑,痒重,舌质紫暗或见瘀点瘀斑,脉涩或沉缓治法活血化瘀软坚解毒方药北京市中医院活血散瘀汤加减三棱我术桃仁红花鸡血藤鬼箭羽蛇舌草丹参赤芍天津中医一附院活血散瘀汤加减桃仁红花三棱我术鸡血藤鬼箭羽蛇舌草陈皮赵炳南方银屑三号加减土茯苓鬼箭羽苡仁桃仁红花蛇舌草三棱我术鸡血藤丹参蚤休陈皮张志礼方活血散瘀汤鸡血藤鬼箭羽土茯苓薏仁蛇舌草三棱我术桃仁红花丹参蚤休陈皮许铣方桃红四物汤加减土茯苓北豆根生地熟地当归川芎桃仁红花三棱我术鸡血藤蛇舌草陈皮甘草徐宜厚方桃红四物汤加减丹参槐花益母草桑白皮牡蛎生地赤芍当归桃仁红花川芎苍耳子施曼绮方消银汤加减当归赤芍川芎丹参茜草桃仁红花三棱我术乳香没药张佩芳方逐瘀除湿汤土茯苓白鲜皮八月札石见穿石打穿寻骨风丹皮茜草三棱我术鬼箭羽凌霄花小青皮崔秀梅方凌霄花土牛膝郁金益母草板蓝根青陈皮虎杖二花藤鬼箭羽地耳草川芎王不留行枳壳水红花子边天羽方土茯苓赤芍当归三棱我术皂刺陈皮苏木红花中医一附院方当归赤芍鸡血藤鬼箭羽全虫乌梢蛇穿山甲紫草茜草牡蛎白鲜皮补骨脂防风甘草喜树果七综合治疗(针灸埋线)⑴针刺血热型针刺风池曲池血海印堂用捻转法针肺俞肝俞用平补平泻法.血燥型针膈俞用平补平泻法,针三阴交足三里用捻转法.⑵拔罐加电针穴位大椎、陶道、双侧肝肾俞，用电针治疗仪，通电20分钟，隔日一次.⑶穴位埋线配合自血疗法取肺俞灵台为主穴,脾俞、肝俞、足三里、血海、曲池为配穴.埋线以背俞穴为主.⑷穴位埋线加药物封闭穴位肺俞、肾俞埋线.足三里穴胸腺肽注射液封闭.⑸药浴八治疗银屑病的中成药

⑴克银丸药物组成土茯苓,白鲜皮.用于湿热型银屑病.⑵复方青黛丸药物组成青黛、土茯苓、白鲜皮、紫草、白花蛇舌草、贯众、公英、马齿苋、乌梅、五味子、白芷、丹参、焦山楂、建曲.可用于血热风燥型银屑病⑶银屑灵药物组成白鲜皮、苦参、蝉蜕、土茯苓.只能用于银屑病皮肤的湿痒.⑷银屑灵冲剂药物组成土茯苓、菝葜.只能用于静止期银屑病.⑸消银片药物组成苦参、生地、二花、大青叶、赤芍等.只能用于风热型的银屑病.⑹银屑丸药物组成乳香、没药、穿山甲、土鳖虫、石菖蒲、秦艽、桃仁、红花、我术、大黄、雄黄等.用于病久皮损厚血瘀型银屑病.九寻常型银屑病治疗时注意事项⑴向患者讲明银屑病是慢性病可以治好,可以缓解,但易复发,千万不要相信游医的广告,祖传秘方,可以根治,包治.⑵解除病人及家属的紧张情绪和恐惧心理,本病无传染性.⑶治疗期间禁止饮酒或摄入辛辣刺激性食物.⑷寻常型银屑病禁止用皮质类固醇激素系统治疗.⑸急性进行期患者禁用强烈带有剌激性的外用药物.⑹点滴型和进行期患者应避免洗烫和搔刮皮屑.⑺限局性斑块型皮损可采用封包疗法,以减少用药量并可提高疗效.⑻在皮损消退,临床治愈时不应马上停止治疗,宜继续巩固治疗1—2个月,可防止和减少复发,延长缓解期.十关于虫类药物应用的问题因为本病很难彻底治愈天久邪毒深遏肌肤腠理,临床可以选用虫药物,以虫药毒性之偏以毒攻毒,取虫药善行之性入络剔毒搜风,在临床应用往往会取得意想不到的效果,可以选用的虫类药物有乌梢蛇,蜈蚣,全蝎,僵蚕穿山甲抗肿瘤中草药的临床应用问题,由于银屑病可因病毒和细菌因素所政,同时见有表皮细胞繁殖过速的特点,因此在辨证的基础上应用一些现代医学已证实能抑制表皮细胞DNA的合成,使表皮细胞增殖减慢而兼有控制感染灶的中药也是治疗银屑病的一个途径,常用药物是白花蛇舌草30克半枝莲20克虎杖15克喜树果10克.活血化瘀药物的应用问题因为银屑病患者往往有⑴肌肤甲错,⑵皮损处鳞屑刮除后可见有点状出血,⑶35﹪银屑病患者舌质偏紫,并有瘀斑,⑷皮肤毛细血管镜检查可见有毛细血管扭曲,⑸血液生化特牲测定有全血粘稠度增高,⑹皮损广泛的银屑病患者血管通透性明显升高,⑺皮肤病理检查显示真皮乳头毛细血管扩张,充血,表皮有小脓肿形成,因此在临床上活血化瘀治疗银屑病越来越被人们重视,常用药物有赤芍15克,丹皮12克,当归15克,三棱10克,我术10克鸡血藤20克茜草20克.谢谢谢谢大家!MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用104预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用105需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用111术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用113ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好115六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR）