版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领
文档简介
卫生部《病历书写基本规范》培训
一、卫生部规范病历书写
根据当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新特点、新形势(医改,医院等级评审,侵权责任法7月1日实施,医院发展抓基本医疗、基本服务、基本设备,抓内涵,抓医疗质量、医疗安全),卫生部对2002年版《病历书写基本规范(试行)》进行了修改和完善。2010年1月25日印发《病历书写基本规范》规定2010年3月1日实施。
二、规范病历书写的必要性
1、《病历书写规范》是重要的医政文件,是指导、管理和规范临床医师思维和行为的工作准则,是正确诊断、减少误诊漏诊,正确治疗,有效治疗的经典指南,是医师成长的必备途径。写好病历是医师一辈子功夫。病历有规范,书写无止境,病案室的病案凝聚了全院员工共同心血,是无价之宝。2、病历是医疗保险理赔、医疗纠纷侵权的证据。据统计,医院败诉医疗纠纷案件中,30%源于病历缺陷。
2010今年7月1日《侵权责任法》实施,其第58条规定,患者有损害纠纷的,有下列情形之一的,可推定医疗机构有过错:(一)违反法规,行政法规、规章以及其他有关
诊疗规范的规定;
(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;
(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。三、病历修改与篡改伪造的区别
1、实际工作中,病历修改是允许的。即使一篇文章也很难不修改。对记录做修改是很正常的。依据《病历书写规范》第一章第七条:病历书写过程中出现错别字,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。合理合法的修改病历是指针对文字错误进行。如错别字、漏少字,语句不通,表达不清,记录失误等。如男女、左右、上下等。如左卵巢囊肿切除,写错了写成“右卵巢囊肿切除”。写错可以改,因为切除的是左而不是右。2、篡改伪造指病历、修改内容超越文字记录错误范围,不符合临床实际情况。医疗纠纷中的患者或法官分不清医疗技术的是非,但发现病历伪造篡改就是问题,就判医院承担部分责任,因为篡改伪造是非法的。为了掩盖医疗行为错误而进行病历修改就是篡改伪造。如误诊漏诊、误治漏治、伪造血压、伪造用药剂量,某主任出差在外,却写了某主任查房记录等。《规范》第一章第三条:病历记录应当客观、真实、准确、及时、完整和规范。
病历书写规范是医务人员在医疗活动中必须遵循的医疗文书规范。四、《规范》与(试行)的不同点
1、丰富和强调门急诊病历记录(第二章)
(试行)第二章门急诊病历与《规范》的第二章门急诊病历书写内容及要求基本一致。增加内容:
①明确门急诊病历首页项目为9项(姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、单位、住址、药物过敏),门诊手册封面内容为5项(姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史);
②急诊留观记录,要注明患者去向。其他门急诊的初诊病历,复诊病历书写内容及急诊留观记录内容不变。强调了急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。2、《规范》第三章住院病历书写内容及要求与(试行)第三章基本一致。
增加内容如下:(1)现病史更加具体:(试行)现病史主要内容包括:
①起病诱因
②发病情况
③主要症状特点及其发展变化情况
④伴随症状
⑤发病后诊治经过及结果
⑥睡眠、饮食等一般情况的变化以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
《规范》则更加详细地一条条列出各主要内容记录要点。如伴随症状:要记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。(2)入院记录的既往史,增加了“输血史”,“食物过敏史”;(3)病史中“二大史”(现病史、既往史)“四小史”个人史、婚育史、月经史、家族史也有增减。个人史中删除了“特别嗜好,如食生鱼史”,增加了药物嗜好,增加了有无冶游史。个人婚姻史改成个人史、婚育月经史和家族史;
(4)体格检查部分。(试行)按系统非常详细,甚至有心浊音界,肝脾标志等内容。这其实不是临床入院记录的格式,而是实习生书写大病历(入院病历)的内容格式,而后附入院记录的病例(1左下肺支气管扩张并感染及咯血,2阻塞性肺气肿)才是经典的入院记录格式《规范》用文字表达了入院记录的体格检查内容。
(5)入院记录的诊断,增加了“对待查病例,应列出可能性较大的诊断”;(6)入院记录有四种格式:入院记录,再次或多次入院记录,24小时内入出院记录和24小时内入院死亡记录。后二者用表格式(没有变化)。(7)病程记录是入院记录后的连续性记录。记录内容要求三个一致(病情变化、辅助检查结果及临床分析,医嘱更改理由),二方面记录(医方的查房、会诊、讨论意见,患方的知情告知事项)。
病程记录内容可归纳成基本文书和外科文书二大类。基本文书19个,其中9个记录(日常病程记录、上级医师查房记录、转科(转入、转出)记录、交接班记录、会诊记录、操作记录、抢救记录、出院记录和死亡记录);
3个讨论(疑难病例讨论、术前讨论和死亡病例讨论);
2个首次(首次病程记录、术后首次病程记录);
2个连续(新入院连续三天记录、术后连续三天记录);
2个小结(术前小结、阶段小结)。
外科文书可归纳为手术文书5个(术前小结、术后记录、手术安全核查表、手术知情同意书和手术记录)和麻醉文书4个(麻醉术前访视评估单、麻醉术后访视单、麻醉知情同意书和麻醉记录)共9个。(8)明确了首次病程记录书写资质是经治医师或值班医师。日常病程记录书写资质是经治医师,也可以是实习医务人员、试用期医务人员。但后者应有执业医师签名;(9)首次病程记录更加具体:(试行)首次病程记录的内容必须包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。有一个示范举例(诊断支气管扩张症,鉴别诊断肺结核)。《规范》更加详细地一条条列出
①病例特点的内容和要求
②诊断依据及鉴别诊断的内容和要求
③诊疗计划的内容和要求。(10)增加了“手术安全核实记录”。由手术医师、麻醉医师和巡回护士
温馨提示
- 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
- 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
- 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
- 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
- 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
- 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
最新文档
- 护士试用期转正述职报告范文
- 2024年智能体脂秤项目合作计划书
- 中班上学期数学教案《使两组数量相等》
- 全国2024年秋10月自考本科市场营销策划00184考试试卷含解析
- 全国2023年春季高等教育自考试市场营销策划考题含解析
- 2024年下半年自考试00184市场营销策划部分原题含解析
- 2023年春4月自考专业课考试:市场营销策划历年真题含解析
- 2023年春4月全国自考市场营销策划预测考题含解析
- 2023年10月自考工商管理专业本科市场营销策划试题含解析
- 做账实操-乡村振兴企业账务处理的实例
- 2023年中考物理复习:动态电路分析(附答案解析)
- 九年级上册历史期末复习知识点提纲填空练习版
- 中国武术-英语
- 2024年英语专业四级考试真题及详细答案
- 2024年一建水利实务真题及答案
- 广告策划实训教程 课件 项目七 广告策划实务之媒体选择
- 卒中相关性肺炎护理
- 抖音违规考试试卷
- 电梯更换方案可行性分析
- 《认知治疗CBT》课件
- 咖啡产业园策划方案
评论
0/150
提交评论