现代产房规范化管理课件

现代产房规范化管理Modernmaternityhousestandardizedmanagement医院概况和我院产房概况1基层医院产房的要求2

爱婴医院长效管理3历史沿革

1983年

4月份市妇产科医院建成开诊1999年市妇产科医院与市妇幼保健所合署办公2002年

更名为市妇幼保健院2004年江苏省第三家三级妇幼保健院2013年整体搬迁晋级三级甲等妇幼保健院仪占地面积▲60166平方米规划床位1000张一期编制床位500张建筑面积、床位数建筑面积56000平方米

重点学科、专科产前诊断中心第一周期省妇幼保健重点学科第一周期省妇幼保健重点学科建设单位市临床重点专科妇女保健科儿童保健科产科微创妇科新生儿科儿童康复科妇产科实验室市重点学科新生儿科生殖医学中心医院多年来注重学科建设，现已建成多个省市重点学科和临床重点专科第二周期省妇幼保健重点学科产科学新生儿医学儿童保健科妇科产科儿科生殖医学中心产前诊断中心急诊科儿外科乳腺外科内科麻醉科耳鼻咽喉科皮肤科中医科群体保健科妇女保健科儿童保健科生殖健康科青春期保健科口腔保健科6个一级保健科室医学检验科医学影像科超声科6个医技科室病理科药事科营养科所有科室目前均能够独立并常规开展与三级妇幼保健院功能和任务相适应的技术项目。13个一级临床科室学科体系完整产科的发展历程南通市第一批重点专科。南通市首批医疗卫生领域科研重点建设专科南通市唯一三级甲等妇幼保健院与上海红房子医院、南京妇幼保健院成为技术协作单位参与美国芬堡医学院“无痛分娩中国行”成为技术协作单位南通市孕产妇急救中心1983年1995年2013年2014年2015年2017年江苏省妇幼重点学科担负着地区56.69%左右的孕产妇保健和住院分娩工作，周边地区高危产妇的救治工作，2016年门急诊12万人次，住院12830人次，年分娩12120人次，高危妊娠占57.34%，剖宫产率42%市妇幼保健院分娩中心基本信息市危急重孕产妇救治中心

市母婴专科护士培训基地市重点专科市助产专科护士培训基地全国人大常委会表决通过了人口与计划生育法修正案，全面二孩于2016年1月1日起正式实施。全面二孩政策

政策带来的机遇和挑战:“四增加、两不足”医疗风险增加分娩量增加孕产期并发症增加工作负荷增加四增加人员不足空间不足两不足在职人员在职人员：30人副高1人；中级7人，初级：22人学历结构本科：16人大专：14人产前检查室：1间诊疗床两张待产室：3间床位共15张独立分娩室6间设隔离分娩室1间，紧急剖宫产室1间新生儿轻度窒息率1.72%

重度窒息率0.35%剖宫产率44.93%;校正剖宫产率：33.3%VBAC率：6.13%产后出血率：1.9%无痛分娩：49.5%重度子痫前期、妊娠合并血小板减少、产后大出血、双胎输血综合征、羊水栓塞等2017年分娩11864例助产士咨询门诊实施导乐分娩，家属亲情陪产分娩减痛限制性会阴侧切适宜助产技术自由体位待产、分娩社区优孕课堂助产士咨询门诊孕妇学校授课微信、QQ在线咨询助产士孕期教育产房特色与亮点介绍江苏省助产专科护士或产科工作20年以上资深助产士助产士资质孕期体重管理、营养指导自然分娩准备、产时配合制定个性化分娩计划等咨询内容助产士咨询门诊产房特色与亮点介绍什么是最安全的产房？

现代产房！现代产房：是改变以往传统的服务模式，使孕产妇、医师、家属均感到方便且母婴安全，体现“以人为本”的产房。现代产房建设不仅要为产妇提供温馨的待产环境、优良的医疗设施及人性化的服务模式，而且要有严格的安全管理制度及规范的工作流程，更要有严密的抢救程序、精湛的助产技术及默契的医护团队。现代产房，是一个涉及到两条生命、管理着两套生命体征、需要多学科(产科、麻醉、新生儿科、助产士、护士、实验室、血库、药剂科)全力合作的地方。现代产房=现行产房+ICU。医护人员在这里管理患者的心跳、呼吸、血压、体温、疼痛以及出现的多脏器功能障碍。产房，是一个涉及到两条生命、管理着两套生命体征、需要多学科(产科、麻醉、新生儿科、助产士、

护士、实验室、血库、药剂科)全力合作的地方。只有更好地实践5分钟剖宫产，才能为

现代产房里的母婴安全保驾护航。无痛分娩中国行2015年11月28日正式签约参与无痛分娩中国行系列活动：

推进“无痛分娩中国行”高级产科麻醉1+2+3活动多学科团队医疗体系医疗自我完善体系产房硬件设施现代产房构成

新生儿窒息年份活产数剖宫产率侧切数侧切率产钳产钳率臀助臀助率产后出血产后出血率疤痕子宫VBAC轻度重度2014年786756.34%228766.37%441.28%280.81%1531.98%89859175252015年920151.47%256257.60%521.17%380.85%1671.86%143561154392016年1212045.74%364856.84%971.48%400.61%2251.90%1974121208432017年上半年526645.67%143950.44%642.24%250.88%971.88%1013689719产科质量指标产科五个重点指标是：孕产妇死亡率、婴儿死亡率、出生缺陷发生率、孕产妇系统管理率、出生性别比。多学科团队医疗体系1.产科医生24小时进驻产房2.麻醉医生24小时进驻产房/值班3.助产士24小时值班4.新生儿医生24小时医院值班产房硬件设施1.具有应付紧急事件，能够保证在5分钟内分娩胎儿的能力，建立和医院中心手术室具有一样装备的产房手术室。2.家化产房，体现人文关怀、保护个人隐私、避免院内交叉感染等。3.足够的产房和手术室门宽、走廊(保证整个产床的进出)，各种抢救设备就近可得。急救流程子痫抢救产后大出血抢救5分钟即刻剖宫产新生儿复苏羊水栓塞产妇心跳骤停复苏医疗自我完善体系产妇管理细则妊娠期高血压综合征分娩细则疤痕子宫试产高危产妇多学科会诊胎儿宫内窘迫复苏肩难产细则椎管内分娩镇痛实施细则会阴侧切实施产钳术实施剖宫产分级实施细则医疗自我完善体系提倡以改善临床结局为最终目的的医学继续教育，以防浪费有限的资源。常用有效的教学方法有：模拟人培训、教学演练、疑难病例讨论、集体查房、床边实时教学、等。专项技术培训演练是临床细则贯彻执行的一个必须步骤。

专项技术培训演练制模拟场景的实训5分钟即刻剖宫产目的：从决定剖宫产至胎儿娩出的时间≤5min。启动标准：脐带脱垂、

严重胎儿窘迫、

子宫破裂、

前置胎盘大出血、

羊水栓塞、

以及其他短时间内危及母婴安全的急重症。紧急剖宫产能否迅速安全医院领导的重视抢救指挥者的当机立断及训练有素科室之间和医护之间的配合快、准、稳、迅速、安全地完成手术过程，抢救母儿于危难之际医师判断后启动流程产房医师：1.紧急呼叫上级医生，开具手术通知单，完成病情告知及术前谈话签字。2.告知经管助产士，进行相应工作。麻醉师：做好紧急麻醉谈话助产士：1.立即通知手术室护士到位；2.立即术前准备，必要时送手术室准备产房医师：完善术前各项准备。麻醉师：做好准备紧急麻醉谈话，做好麻醉前准备助产士：通知新生儿医生到现场，复苏准备手术室护士：完成手术间内剖宫产术前准备产房医师：到手术间做好术前准备工作麻醉师：尽快完成麻醉助产士：剖宫产娩出胎儿处置，及协助新生儿科医生复苏新生儿科医师：新生儿复苏抢救;病情告知签字;转NICU或其他。产房医师：消毒铺巾，穿衣上台;协助手术。麻醉师：完成后续麻醉工作。手术室护士：完成后续手术工作。5分钟即刻剖宫产演练流程（启动全科力量，做到分工明确，有序合作）产房医师，第1分钟

1.紧急呼叫上级医师，完成病情告知及术前谈话签字

2.告知经管助产士，进行相应准备和呼叫工作助产士，第1分钟

1.经管助产士立即呼叫至少三人进行帮助工作。

2.经管助产士负责呼叫手术室麻醉师（二人），手术室护士立即到场，并记录被呼叫人员名单。

3.经管助产士负责呼叫新生儿科医师，并记录被呼叫人员名单，2分钟后上述人员未到场，再次呼叫。

4.帮忙护士负责床边术前准备（护送产妇至手术间，必要时行侧卧位、吸氧），准备新生儿抢救药品、器械、设备。手术室护士、麻醉师（二人），第2、3分钟

1.到现场

2.剖宫产术前准备

3.麻醉谈话（一人）

4.完成麻醉（一人）手术医生，第4、5分钟

1.手消毒（免洗手）

2.皮肤消毒铺巾（用薄膜+大单），穿衣手套上台

3.剖宫产娩出胎儿，交台下复苏注：呼叫上级医师顺序：分娩室剖宫产二唤医师→所属产科主任→产科主任指定医师建立紧急呼叫记录本：时间、呼叫人、被呼人、到现场时间，由分娩室助产士完成。真实案例：脐带脱垂T组合复苏器在产房新生儿复苏中的运用产妇、新生儿安全培训助产安全教育——关键设备分类放置专人负责标签清晰每班清点掌握使用助产安全教育——关键药品分类放置专人负责标签清晰每班清点掌握药理T组合复苏器在产房新生儿复苏中的运用JCI创建医院急救设施质控小组护士长质控小组成员骨干、带教老师BC质控小组组成产科质量控制抢救药品、器材质量控制组

助产质量控制消毒隔离质量控制 护理服务质量控制 护理文件书写质量控制 抢救药品、器械质量控制多学科团队医疗体系1.产科医生24小时进驻产房2.麻醉医生24小时进驻产房/值班3.助产士24小时值班4.新生儿医生24小时医院值班产后随访制跟踪产妇的满意度、并发症等，并及时亡羊补牢。ACOG（2017）：十大“分娩过程中限制干预措施的建议”①1.对于足月、自然临产、胎儿头位的孕妇，产时干预需个体化（基于孕妇及胎儿的状态及风险），包括间断胎心听诊、非药物方法缓解阵痛等。2.对于处于潜伏期的孕妇，若孕妇及胎儿情况平稳，可延迟收入产房，应给予关注和支持，以及采取非药物性镇痛措施。3.若孕妇在潜伏期宫缩疼痛剧烈或出现乏力，可以对其进行教育和支持，嘱其饮水、改变体位，利用非药物方式缓解疼痛（如按摩和水中沐浴）。4.足月胎膜早破的患者如选择期待治疗，妇产科医护人员需告知其继续期待的风险以及现有研究数据的局限性。若孕妇及胎儿方面均无需加快产程进展的指征，且孕妇要求，可允许适当时长不干预产程进展。B族链球菌携带患者则不适合期待治疗。5.证据显示，除了常规护理，持续一对一的情感支持可改善分娩预后。ACOG（2017）：十大“分娩过程中限制干预措施的建议”②6.对于产程进展顺利且胎儿宫内状态良好的孕妇，除非监测需要，无证据支持常规人工破膜。7.为便于间断胎心听诊，妇产科工作者需设立常规并训练团队使用便携式多普勒听诊仪，以对低危孕妇进行监护。8.妇产科医护人员可以利用疼痛自评量表及药物、非药物的疼痛控制方式来帮助孕妇缓解阵痛。9.分娩时频繁变换体位可以提高患者舒适度并促使胎儿达到最佳胎位。但变换体位的前提是不影响对孕妇及胎儿的监护，且孕妇无内科和产科相关禁忌证。10.孕妇用力时声门多自然打开。考虑到自然用力和声门关闭（Valsalva）用力方式与分娩预后的相关性尚无足够数据支持，可以建议孕妇选择对其个人更有效的方式用力。11.若无需要尽快分娩的指征或孕妇无强烈的想用力感，在第二产程开始可以让孕妇（特别是有硬膜外麻醉的初孕妇）休息1～2h。1产科规模1、不同级别的医疗保健机构设置数量适宜的产科床位，并按床位数设置护理单元。20查阅资料、现场查看基层医疗卫生机构、二、三级医疗保健机构产科床位数分别少于6张、30张、40张各扣6分；不单独设置护理单元扣6分。2房屋设置2、产科门诊、产房及母婴同室等按照《江苏省助产技术服务评审标准》要求设置基本诊室，独立单元，科室布局合理。40现场查看科室布局、就诊流程、科室标识有一个诊室设置不符合相关标准扣5分；有一个诊室标识不规范或不清楚扣2分；产科（门诊除外）不是独立单元扣10分。3设施设备3、产科门诊、产房、手术室、爱婴病房、新生儿沐浴室、高危监护室等按照《江苏省助产技术服务评审标准》的有关要求配置基本设备；各种抢救设备配备齐全，功能良好。50现场查看设备配备和使用情况有一个诊室设备配置不符合相关标准扣5分；抢救设备配备不齐全扣10分，功能不好扣5分，扣完为止。4人员配备4、医护人员总数及资格符合《江苏省助产技术服务评审标准》要求，能够完成相应的接产、护理任务。20查阅资料、现场查看人员总数不符合要求不得分；有1人执业资格不符合条件扣2分，扣完为止。5、医护人员年龄结构合理，能满足可持续发展需要10年龄结构不合理不得分。6、医护人员职称结构合理，能满足技术服务需要。10社区卫生服务中心和乡镇卫生院（含其他一级医疗机构）无中级职称医师扣5分；二、三级医疗保健机构高级职称医师比例低于20%或中级职称医师比例低于30%，各扣3分。7、医护人员学历结构合理，能满足事业健康发展需要。10学历结构不合理不得分；二、三级医疗保健机构妇产科本科及以上学历≤50%，各扣5分；三级医疗保健机构妇产科研究生及以上比例≤20%，扣5分。一、基础条件160/1000①江苏省医疗保健机构助产技术服务质量评价标准/1000分②江苏省助产技术服务评审标准100分项

目三级医疗保健机构二级医疗保健机构一级医疗保健机构每床净使用面积不少于7M27M26M2母婴同室每床面积不少于(2)9M29M27M2分娩室每床面积不少于(3)25M225M220M2分娩区面积不少于(4)160M2120M2100M2分娩室面积不少于(5)80M260M250M2隔离分娩室(6)有有有注：分娩室的设置应毗邻产科病房。机构建筑规模项

目三级医疗保健机构二级医疗保健机构一级医疗保健机构床位与人员之比(7)1:1.5-1.721:1.5-1.721：1.3－1：1.4高级：中级：初级(8)1：2：41：2：2主治医师不少于1名实际开放床位与病房护理人员比例(9)≥1：0.7≥1：0.7≥1：0.7产房必须配助产师、士人员编制标准产房为独立单元，应明显区分限制区、半限制区和非限制区；待产室靠近分娩室；分娩室直接与污物通道相连并做到单向流动；分娩室内墙面、地面应平整(地砖或PVC)便于清洁（通风、采光良好）；有室温控制设备等。一级医疗保健机构：产房内设更衣室、换鞋处、待产室、洗手消毒间、分娩室、卫生间等。二、三级医疗保健机构还应有：隔离待产室、隔离分娩室、污物浸泡清洗间、打包间。产房的设置一级医疗保健机构：配备产床、婴儿床、照明灯、无影灯、应急灯、空气消毒设施、敷料柜、推车、急救药品柜、刷手设备、常规消毒设备、器械清洗消毒处理设备、污物回收设备、利器盒、污物桶、调温控湿设备、通讯设备、体重计、听诊器、血压计、体温计、婴儿磅秤、软尺、胎心听诊器、婴儿身长测量器、骨盆测量器、多普勒胎心仪、聚血用具、会阴冲洗设备、产包（不少于3个）、导尿包、侧切缝合包、刮宫包、内诊包、外阴消毒包、注射器、窥阴器、电动吸引器、胎头吸引器、供氧设备、吸氧装置、输血输液设备、沙袋、阴道拉钩、宫颈钳、卵圆钳、刮匙、开口器、舌垫（压舌板）、新生儿复苏囊、气管套管、胃管、给氧面罩、新生儿喉镜、新生儿低压吸引器、吸痰管、婴儿辐射保温台（新生儿抢救台）等。二、三级级医疗保健机构还应配备：穿颅及碎胎等器械、产钳、胎心监护仪、B超、产妇心电监护仪、输液泵。产科设备标准二、产科管理②二级及二级以下医疗保健机构230分，三级医疗保健机构220分3爱婴医院管理17、有爱婴医院管理组织，规章制度健全，定期检查、评估、分析。10查阅资料无爱婴医院管理组织或规章制度不健全不得分；未做到定期检查、评估、分析扣3分。18、落实母乳喂养的各项措施，母乳喂养率达到规定要求。10查阅资料、现场查看未按规定落实母乳喂养各项措施不得分；母乳喂养率未达到规定要求扣3分。19、按规定开展新生儿疾病筛查和出生医学证明管理。10查阅资料、现场查看未按规定开展新生儿疾病筛查和出生医学证明管理不得分；工作不规范各扣3分。20、产妇胎盘及异常胎儿处理，坚持知情同意原则，符合伦理要求。10查阅资料、现场查看有一项不符要求扣5分。4信息管理21、配合卫生行政部门认真做好妇幼卫生信息监测统计工作。协助辖区各级妇幼保健机构开展孕产妇死亡评审、5岁以下儿童死亡评审、出生缺陷评审工作。10查阅资料按要求及时准确完成孕产妇死亡、5岁以下儿童死亡和出生缺陷监测等妇幼卫生信息统计工作，有各项管理登记本、死亡报告卡及报表，不能及时准确完成不得分；未指定专人负责或登记不完整或提供数据不及时各扣3分。二、产科管理①二级及二级以下医疗保健机构230分，三级医疗保健机构220分1组织管理8、各级医疗保健机构有扶持产科建设发展的规划、具体实施计划以及政策措施。20查阅文件、会议纪要等材料无产科规划及具体实施计划不得分；无明确的政策、措施或不落实，扣10分。产科不是院内重点学科扣5分。

9、有一名院长（副院长）分管产科工作，产科科主任具有较强的业务能力和管理能力。20查阅资料，与科内工作人员座谈。不实行院长或科主任负责制不得分；产科主任业务或管理能力达不到要求扣5分。

10、相关科室建设能够满足产科发展需要。20查看临床检验、辅助治疗能力医技科室技术队伍整体实力不能满足产科发展需要扣5分，设备设施不能满足需要扣5分。

11、二级及二级以下医疗保健机构执行助产技术基本服务项目的限价收费标准。20查阅资料、现场查看未执行限价标准不得分；基本服务项目与非基本服务项目未分开扣10分。该项仅考核二级及以下医疗保健机构2质量管理12、三级医疗保健机构产科、妇科要分设，成独立单元。10现场查看未分开不得分。该项仅考核三级医疗保健机构13、病区各诊室、各部位环境整洁，管理有序。10查看现场及有关资料环境不整洁扣1分；管理制度落实不到位扣3分；各项工作做不到合理有序扣2分。

14、各类人员依法执业，落实医疗核心制度，遵守诊疗技术操作规范。做好围手术期管理，执行手术授权制。40查看资料及现场、抽考医护人员发现非法执业行为不得分；包括医疗核心制度在内的规章制度不健全、无诊疗技术操作规范、操作规范执行不到位、未执行手术授权制各扣10分。

15、产科有质量管理方案、风险防范预案及各种危重症抢救的应急预案，并组织落实。推进规范化诊疗，临床路径和单病种质量控制措施。40查阅资料无质量安全保障方案或应急预案扣20分，有一项落实不到位扣5分；临床路径和单病种质量控制措施不落实扣10分。

16、各类岗位职责明确，行业作风优良，科室人员团结协作，有良好的医德医风。10查阅资料、现场查看岗位职责不明确不得分；发现医德医风及行业作风问题扣5分；科内人员不能团结协作扣2分。

1服务功能22、社区卫生服务中心和乡镇卫生院（含其他一级医疗机构）按规范要求开展产前检查、高危孕妇筛查、正常住院分娩等技术服务。二级及以上医疗保健机构在基层医疗卫生机构服务功能的基础上，开展各种病理妊娠及妊娠合并症、胎儿发育异常处理等技术服务。三级医疗保健机构依法开展产前诊断、遗传病诊断和新生儿疾病筛查。90查阅资料、实地考察、向服务对象了解。不能提供规定的助产技术服务项目或超范围服务不得分；一项规定服务项目不规范扣10分，扣完为止。

2技术水平23、医疗保健机构产科服务能较好完成相应的技术服务项目。社区卫生服务中心和乡镇卫生院（含其他一级医疗机构）能开展正常产和阴道助产技术服务以及高危孕妇的筛查和转诊，经许可的可开展剖宫产技术服务；二级及以上医疗保健机构能开展妊娠及分娩并发症的诊治（妊娠期高血压疾病、胆汁郁积症、妊娠期糖尿病、前置胎盘、胎盘早剥、羊水量异常、多胎妊娠、产后出血、胎位异常、子宫破裂等）以及妊娠合并内外科疾病的诊治（妊娠合并心脏病、肝病、慢性肾炎、糖尿病、甲亢等）。三级医疗保健机构还能开展妊娠合并血液病、免疫性疾病的诊治。90听取汇报，查阅相关病历和资料，评价产科技术总体水平不能独立开展相应的常规技术服务项目不得分；服务不规范扣10分；有一项不能诊治扣3分，扣完为止。

3服务数量24、医疗保健机构服务数量达到相应级别的规定要求。20查阅资料医疗保健机构妇产科年门诊量小于该机构近3年平均年门诊量的90%扣10分；社区卫生服务中心和乡镇卫生院（含其他一级医疗机构）年分娩量少于50人不得分；二、三级医疗保健机构年分娩量分别不少于500人和2000人，达不到标准扣10分。

4技术辐射能力25、积极推广应用新的技术服务项目。20查有关资料二级及二级以下医疗保健机构近三年有新技术推广应用项目、三级医疗保健机构每年有新技术推广应用，不达标不得分（只计算纳入卫生行政部门技术推广项目目录数量；举办技术推广培训班情况）。

26、三级医疗保健机构积极开展对口帮扶或其他技术帮扶。10查阅帮扶协议和帮扶总结等资料未开展帮扶工作不得分；年度帮扶医疗保健机构数量少于2家扣3分；帮扶主要内容不能反映本院相应技术水平扣2分。该项仅考核三级医疗保健机构三、服务能力二二级及二级以下医疗保健机构220分，三级医疗保健机构230分34、主要质量指标达到规定要求。130（1）可避免孕产妇死亡率0；10（2）新生儿死亡率＜5‰；10（3）非医学指征剖宫产率达到相应标准，社区卫生服务中心和乡镇卫生院（含其他一级医疗机构）≤15%，二级以上医疗保健机构≤25%10（4）产后出血率＜4%10（5）入出院诊断符合率≥95%；10（6）手术前后诊断符合率≥95%；10（7）重危病人抢救成功率≥88%；10（8）无菌手术切口感染率≤0.5%；10（9）急救物品完好率100%；10（10）甲级病案率≥90%；10（11）基础护理、危重患者护理合格率≥95%；5（12）常规器械消毒灭菌合格率100%；5（13）院内子痫发生率为0；5（14）新生儿破伤风率0；5（15）正常新生儿乙肝疫苗、卡介苗接种率100%；5（16）院内孕产妇预防艾滋病母婴传播知识知晓率≥80%。5四、主要质量指标达到规定要求35、服务对象对评价单位的服务质量与水平满意度达到90%以上。20

现场调查20名孕产妇（10名看完门诊的孕妇、10名住院分娩产妇），电话调查已出院10名产妇，满意度每下降1%扣1分。36、服务对象对评价单位的服务环境满意度达到90%以上2037、服务对象对评价单位的收费满意度达到85%以上20五、群众满意程度60/1000②江苏省助产技术服务评审标准100分判定标准总分为100分。二级以上医疗保健机构85分合格；乡镇卫生院（社区卫生服务中心）80分合格。(一）产科门诊5一、房屋设置17分1、基本诊室设置齐全。3二级以上医疗保健机构产科门诊诊室不少于3间，其中高危门诊诊室1间，每间使用面积不少于（包括检查室）;有产科专用B超检查室。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）产科门诊诊室不少于1间。实地查看，缺一室不得分。面积不达标扣0.5分。2、根据功能定位设立相应的诊室。2二级以上医疗保健机构设立高危监护室，使用面积不少于；设立孕妇学校（可与健康教育室合用），面积不少于。三级医疗保健机构应设立遗传咨询门诊，使用面积不得少于；具有产前诊断资格的医疗保健机构还应设立专门的产前诊断门诊。实地查看。有一项房屋面积不达标扣0.5分，扣完为止。（二）产房81、各功能区设置齐全，面积达标。4产房内设更衣室、换鞋处、待产室、隔离待产室、洗手消毒间、分娩室、隔离分娩室、污物浸泡清洗间、打包间、卫生间等。分娩室均为单人，二级以上医疗保健机构分娩室不少于2间，每间使用面积≥；待产床不得少于3张，每床使用面积≥；洗手消毒间应能容纳2-3人同时洗手。实地查看，缺一室扣1分；分娩室、待产床不达要求扣1分；面积不达标各扣0.5分，扣完为止。2、各功能区布局合理，设置科学。

4产房为独立单元，可明显区分限制区、半限制区和非限制区；待产室靠近分娩室；分娩室直接与污物通道相连并做到单向流动；产房内医生与病人通道应分设，流程合理。产房门窗、墙壁与地面按照《江苏省手术室建设管理规范与操作常规》要求执行。污物浸泡清洗间、打包间参照《医院消毒隔离工作指南》中消毒隔离的相关要求执行，门、窗、地面及墙壁的建筑和通道要求与手术室相同。实地察看，要点有一项达不到要求扣0.5分，扣完为止。（三）手术室

剖宫产手术在综合手术室进行。1手术室按江苏省《手术室建设管理规范与操作常规》要求严格划分限制区（无菌手术间）、半限制区（污染手术间）和非限制区；布局合理，面积≥；内部设计科学，适于产科手术。实地察看，要点有一项达不到要求扣0.5分，扣完为止。（四）产科病房实行母婴同室，病房面积达标，采光通风良好。2病房内设卫生间，可淋浴；每床净使用面积不少于（含婴儿床）；房间整洁卫生，采光、通风良好，室内有冷暖空调。实地察看，未实行母婴同室不得分，部分母婴同室扣1.5分，其余一项达不到要求扣0.5分，扣完为止。（五）新生儿沐浴室。1设立新生儿沐浴室，并与产房及母婴同室病房相邻。室内防暑降温设施齐全、安全适用。实地察看，要点有一项达不到要求扣0.5分。二、设备配备18

（一）产科门诊2配备必要的诊疗设备，能够完成基本的检查和诊断。配备普通检查床、妇科检查床、听诊器、血压计、体重秤、多普勒胎心诊断仪、胎心听诊器、骨盆测量器、阴道检查器械、软尺、脚踏垫、计算机、冷暖空调等。实地察看，缺一项设备扣0.2分，扣完为止。（二）高危监护室2监护设施齐全，性能完好，能满足监护需要。配备胎儿监护仪、生命体征监护仪、吸引器、输氧设备、静脉切开包、压舌板，复苏（包括新生儿）装备等。实地察看，缺一项设备扣0.3分，扣完为止。（三）待产室2配备必要的设施设备。配备待产床、体重计、血压计、听诊器、多普勒胎心诊断仪、胎心听诊器、外阴冲洗消毒设备、骨盆测量器、软尺、手套、备皮用具、踏脚垫、胎心监护仪、冷暖空调等。实地察看，缺一项设备扣0.2分，扣完为止。二、设备配备18分（四）产房4各项接产设备、消毒设施齐全，性能完好，能满足接产及抢救需要。2配备产床、婴儿床、照明灯、无影灯、应急灯、紫外线灯、敷料柜、推车、急救药品柜、刷手设备（非手触式水龙头）、常规消毒设备、器械清洗消毒处理设备、污物回收设备、利器盒、污物桶、调温控湿设备、通讯设备、体重计、听诊器、血压计、体温计、婴儿磅秤、软尺、胎心听诊器、婴儿身长测量器、骨盆测量器、多普勒胎心仪、聚血用具、会阴冲洗设备、产包（不少于3只）、导尿包、侧切缝合包、刮宫包、内诊包、外阴消毒包、注射器、窥阴器、电动吸引器、胎头吸引器、产钳、穿颅及碎颅等毁胎器械（三级医疗保健机构配备）、供氧设备、吸氧装置、输血输液设备、沙袋、阴道拉钩、宫颈钳、卵圆钳、刮匙、开口器、舌垫（压舌板）、新生儿复苏囊、气管套管、胃管、给氧面罩、新生儿喉镜、新生儿低压吸引器、吸痰管、婴儿辐射保温台（新生儿抢救台）等。有条件的可配备空气消毒净化设备。实地察看，缺一项设施或设备扣0.2分，扣完为止。母婴常用抢救药品齐全，在有效期内。2常用抢救药品齐全。实地察看，缺一项药品或有一种药品不在有效期内各扣0.2分，扣完为止。二、设备配备18分我院抢救药目录产房急救药品一览表（五）手术室剖宫产手术在综合手术室进行。1手术室设施按江苏省《手术室建设管理规范与操作常规》执行，必须配备新生儿复苏设备。实地察看，手术室的设施未按标准执行不得分，未配备新生儿复苏设备扣0.3分；剖宫产手术未在综合手术室进行扣0.5分。（六）爱婴病区2病房整洁，陈设齐全、规范。每床单元配备产妇及婴儿床各1张，床头柜、暖水瓶、痰盂各1个，床垫、被子、褥子各1-2条，被套、床单、枕芯、枕套、蚊帐、面盆各2个/条，床头信号灯、冷暖空调等。实地察看，缺一项设备扣0.2分，扣完为止。（七）新生儿沐浴室。1沐浴池、沐浴台、水温表、吸引器至少各1个，有热水供应装置和冷暖空调。实地察看，缺一项设备扣0.2分，扣完为止。（八）健康教育基本设备和材料齐全。1宣教与咨询室应配备：桌椅、电视、视频播放设备、固定宣教模具、宣传栏和展柜、宣传资料（母乳喂养、孕产期教育、优生优育、计划生育等健康教育处方、书刊及光碟）等。实地察看，缺一项设备扣0.2分，无宣教资料扣0.3分，扣完为止。（九）抢救设备配备齐全，功能良好。2各种抢救设备定时检查维修，确保功能良好，能满足抢救工作需要。实地察看，缺一项设备扣0.2分，设备性能不能满足工作需要扣1分，扣完为止。（十）新生儿疾病筛查和免疫接种。1有用于保存滤纸干血片的冰箱。有条件的可设听力检测室及听力筛查设备、计划免疫接种室及相关设备。实地察看，缺一项设备扣0.3分。二、设备配备18分（一）医护人员总数与床位数相匹配，能够完成相应的接产、护理任务。4乡镇卫生院（社区卫生服务中心）妇产科医护人员总数≥6人，其中医生数（可含执业助理医师1人）≥3人，中级以上职称≥1人；二级以上医疗保健机构产科医护人员总数与床位数之比达到1.5：1。实地察看，查阅卫技人员名册和学历证书，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）医护人员总数少1人扣1分，医生数不达标扣1分，职称不符合要求扣0.5分；二级以上医疗保健机构产科医护人员总数与床位数之比每下降0.1扣1分，扣完为止。（二）助产技术人员持证上岗。4从事助产技术服务的医师和护士，须具有医师执业证书和护士注册证书，并取得《母婴保健技术考核合格证》。每年至少培训一次。护士不可单独上产前门诊或单独从事接产服务。查阅医护人员有关证书，有1人缺一证不得分。护士单独上产前门诊或单独从事接产服务扣2分。三、人员配备15分（三）产科主任具有与本科室功能任务相适应的业务能力。2三级医疗保健机构的产科主任必须具有副主任医师及以上技术职称并具有10年以上妇产科工作经历；二级医疗保健机构的产科主任必须具有妇产科副主任医师职称并具有8年以上妇产科工作经历；乡镇卫生院（社区卫生服务中心）产科主任必须具有妇产科主治医师职称并具有5年以上妇产科工作经历。查阅相关资料，产科主任职称或妇产科工作年限不达标各扣1分。（四）二级以上医疗保健机构至少配备1名儿科执业医师并具备抢救高危新生儿的能力。1具备新生儿窒息复苏抢救能力；新生儿出生后由儿科医生查房，有条件的产科应配备专职新生儿科医生。查阅病历、人员名册等，做不到不得分。（五）助产技术人员掌握必备的孕产妇保健、产科及抢救技术。3各类人员掌握相关工作要求和技术。抽查医疗保健机构在岗人员3人进行相应级别产科技术理论考核及技术操作，一人不合格扣1分，扣完为止。（六）有孕产妇和围产儿抢救小组，并发挥作用。1成立以产科医护人员为主，儿科、内科、外科、麻醉科、检验等有关人员参加的孕产妇和围产儿抢救小组，并充分发挥作用。查阅抢救记录，未成立抢救小组不得分，虽成立抢救小组但功能发挥不好扣0.5分。三、人员配备15分（一）按照要求规范开展孕产妇系统管理。8能够按要求规范开展产前检查、产后访视、高危孕妇筛查与管理；提供孕产期保健和母乳喂养的健康教育和咨询；开展新生儿遗传代谢性疾病筛查、产前筛查、艾滋病母婴传播阻断服务等。使用省卫生行政部门制定的《孕产妇保健手册》，孕产妇系统管理工作落实，各种记录齐全、规范。各项指标达标：1、孕产妇高危筛查率100%；2、高危孕妇专案管理率100%；3、住院期间母乳喂养率≥95%；4、新生儿疾病筛查率城市≥90%，农村≥80%。查看资料，有一项服务未开展扣1分；未使用省级行政部门统一制定的《孕产妇保健手册》扣1分；记录不齐全、不规范扣0.5分；各项指标中一项不达标准扣1分，扣完为止。（二）能完成接产任务。8乡镇卫生院（社区卫生服务中心）能开展常规产助产技术服务；进行高危妊娠监测、胎儿监测及处理、识别难产并及时转诊；开展软产道损伤的处理、出生缺陷的识别与报告、新生儿处理及保健技术和新生儿窒息复苏等；经许可后开展剖宫产手术；能正确使用产程图、正确使用催产素；有切实可行的产后出血防治措施、科学测量产后出血方法。并做到：1、产科基础护理符合要求并提供必备的生活服务；2、产妇综合满意度≥80%；3、严格掌握剖宫产指征，剖宫产率≤10%。二级以上医疗保健机构除具备上述服务能力外，还应能开展剖宫产手术；出生缺陷的临床诊断与报告；进行高危妊娠监测及处理。并做到：1、产科基础护理符合要求并提供必备的生活服务；2、产妇综合满意度≥90%；3、严格掌握剖宫产指征，剖宫产率≤25%。1、产科基础护理不符合要求扣1分，未提供必备的生活服务扣0.5分。2、产妇综合满意度调查：标准分2分。抽查5-10名产妇，综合满意度每下降10%扣1分，扣完为止。3、剖宫产率：标准分2分，每上升5%扣1分，扣完为止。未经许可开展剖宫产手术扣8分。4、其余有一项做不到扣0.5分，扣完为止。四、服务质量35分（三）病历书写规范。5按《江苏省病历书写规范》、《〈病历书写规范〉若干问题的说明》要求规范书写产科病历（包括抢救记录），病历质量优良。查50份病历，甲级病历≥90%，每下降1%扣1分，扣完为止；有一份丙级病历不得分。（四）具备与本院功能任务相适应的母婴急救能力。建立产科抢救绿色通道，制定高危孕产妇抢救预案。6乡镇卫生院（社区卫生服务中心）应开展新生儿窒息复苏和一般产后出血的抢救；能开展孕产妇子痫、水电解质和酸碱平衡失调的处理。二级医疗保健机构应开展孕产妇的心肺复苏、休克、心力衰竭、呼吸衰竭、子痫、水电解质和酸碱平衡失调、新生儿窒息复苏及其他合并症的抢救等。三级医疗保健机构还应开展DIC、羊水栓塞、产后大出血等抢救。

查看病历及抢救登记等。一项抢救技术做不到扣1分，有一例孕产妇产后出血死亡扣2分，扣完为止。（五）主要质量控制指标达标。81、入出院诊断符合率≥95%；2、手术前后诊断符合率≥95%；3、重危病人抢救成功率≥88%；4、清洁手术切口感染率≤0.5%；5、急救物品完好率100%；6、常规器械消毒灭菌合格率100%；7、院内子痫发生率为0；8、孕产妇死亡率为0；9、新生儿死亡率＜5‰；10、新生儿破伤风率0；11、出生缺陷报告率≥95%；12、正常新生儿乙肝疫苗、卡介苗接种率100%；13、院内孕产妇预防艾滋病母婴传播知识知晓率≥90%。查阅资料，有一项做不到扣1分，扣完为止。四、服务质量35分(一）实行科主任负责制。2有院领导分管产科工作，产科主任具有较强的业务能力和管理能力。查阅相关资料，与相关人员座谈。未实行科主任负责制不得分，产科主任业务和管理能力不强扣1分。（二）认真执行卫生部门制订的有关孕产妇保健技术管理常规和有关技术操作规程，建立健全相应的工作制度、岗位职责和操作规程，并且组织实施，定期进行质量检查。31、各诊疗常规主要包括：医疗、保健服务技术操作常规；护理常规；医疗文书书写规范等。2、有关工作制度主要包括：医生工作制度；医疗保健服务质量管理与评价制度；护理管理制度；妇幼卫生信息统计报告制度；孕产妇、围产儿死亡报告及评审制度。实地查看，查阅资料，询问有关人员。缺一项制度扣0.5分，一项制度未落实扣0.3分，扣完为止。五、行政管理15分（三）加强爱婴医院长效管理。31、有爱婴医院管理组织，规章制度健全，定期检查、评估、分析。2、按规定开展新生儿疾病筛