外科快速康复临床新进展课件

外科快速康复临床新进展外科快速康复临床新进展1AgoodsatisfactionAperfectsurgeryAgoodsatisfactionAperfects2定义外科快速康复（EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS）基于循证医学为依据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复。定义外科快速康复（EnhancedRecoveryAft3ERAS的其他说法EnhancedRecoveryPathwaysEnhancedRecovery

ProgrammFastTrackSurgeryFastTrackProgramsFastTrackRehabilitationinSurgeryERAS:

Enhanced

Recovery

After

SurgeryERAS的其他说法EnhancedRecoveryPat4加速康复外科的发展史李幼生.实用临床医药杂志.2007;11(09):1-3现今2001年20世纪90年代20世纪70年代快通道外科最早用于描述冠脉搭桥手术加速康复的一组治疗措施快通道外科由“Fasttrack”衍生而来，“Fasttrack”最初用于急救患者救助，通过特别设置的一些列特别的措施而使患者得到快速的入院及治疗。国内描述为“绿色通道”“fasttracksurgery,FTS”的概念，国外也有称之为“Enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS”或者“Fasttrackrehabilitationinsuregery”由Wilmore和Kehlet将这一理念推广应用到其他类手术，并将其命名为“fasttracksurgery”，目的在于加速手术患者的康复加速康复外科的发展史李幼生.实用临床医药杂志.2007;15丹麦HKehlet教授与1997年提出ERAS概念丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授与1997年提出ERAS概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth1997;78:606-17.丹麦HKehlet教授与1997年提出ERAS概念丹麦哥本62010年，ERAS学会在瑞典成立/index.php/about-us/historydevelopperioperativecareandtoimproverecoverythroughresearch,auditeducationandimplementationofevidence-basedpractice2010年，ERAS学会在瑞典成立http://www.er7加速康复外科：让追求成为现实追求更小的创伤更快的康复更好的疗效

FTS1.术前沟通2.优化器官功能3.减少应激4.有效缓解疼痛5.术后护理FTS是采用有循证医学证据支持的围手术期处理的一系列优化措施，以有效减少手术病人机体的应激，达到快速康复的结果。目的：减少并发症促进康复缩短住院时间节省医疗费用WilmoreDW,etal.BMJ.

2001;322(7284):473-376.加速康复外科：让追求成为现实追求FTSFTS是采用有循证医学8加速康复外科是围手术期措施的综合应用：

最大限度减少手术应激，快速康复CarliF,etal.MinervaAnestesiol.2011Feb;77(2):227-30.最大限度减小手术应激快速康复早期营养医护人员教育患者教育促进下床活动改进的外科实践麻醉与镇痛避免鼻胃管(NGT)和外科引流管避免肠道准备微创手术尽早拔除导尿管腹腔镜手术内窥镜手术血管腔内手术机器人手术优化患者最短期禁食阻断传入神经体液平衡预防恶心呕吐(PONV)维持正常体温最大限度减少术后肠梗阻使用快速药代学特点的麻醉剂多模式镇痛加速康复外科是围手术期措施的综合应用：

最大限度减少手术应激9缩短住院时间2.5dVaradhanKK,etal.ClinicalNutrition，2010注：该荟萃分析共纳入6个研究452例择期结直肠癌开腹手术患者患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。加速康复外科可缩短患者住院时间2.5天缩短住院时间2.5dVaradhanKK,etal.10加速康复外科可降低并发症发作风险47%

降低并发症发作风险达47%之多VaradhanKK,etal.ClinicalNutrition，2010注：该荟萃分析共纳入6个研究452例择期结直肠癌开腹手术患者患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。加速康复外科可降低并发症发作风险47%11加速康复外科可降低患者再入院风险20%ERAS可降低患者再入院风险20%VaradhanKK,etal.ClinicalNutrition，2010注：该荟萃分析共纳入6个研究452例择期结直肠癌开腹手术患者患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。加速康复外科可降低患者再入院风险20%ERAS可降低患者再12加速康复外科在我国应用广泛2014年发表的“我国快速康复外科临床研究的文献计量学分析”从发表临床研究文献的角度看FTS在中国的应用，2007年开始介绍国外FTS理念，数年间已在外科广泛应用，发表文章逐年增多。其中以普外科对FTS发表的研究最多，结直肠外科居首何凌霄等“我国快速康复外科临床研究的文献计量学分析”医学研究生学报2014年8月第27卷第8期895-6加速康复外科在我国应用广泛2014年发表的“我国快速康复外科13加速康复外科已应用于多科室

在多种手术并取得成功研究术型住院时间（天）术后并发症(人)常规FTS常规FTSAndersonetal2003部分结肠切除术7364Delaneyetal2003间质或直肠切除术5.85.2107Gattetal2005择期开腹结直肠切除术7.551510Khooetal2007择期开腹结直肠肿瘤切除术75149Grallaetal2007腹腔镜前列腺癌根治术6.73.6146Recartetal2005腹腔镜肾切除术2.51.71Kuzma2008开腹阑尾切除术42.19Muehlingetal2008肺手术（开胸术）1111148Muehlingetal2008a开放式腹主动脉瘤修复术1110156Petersenetal2006全髋关节置换87Larsenetal2008髋关节和膝关节置换术7.84.922Fast-tracksurgeryandenhancedrecoveryaftersurgery(ERAS)programs.ASERNIP-SREPORTNO.74March2009加速康复外科已应用于多科室

在多种手术并取得成功研究术型住院14加速康复外科在中国应用已见成效研究术型住院时间/术后住院时间（天）常规FTS江志伟等2008直肠癌前切除术9.55.8周丹等2013结肠癌10.07.8李汝红等2009腹腔镜胆囊切除术6.63.8薛秀成等2011腹腔镜胆囊切除术84.3陈锦锋2014腹股沟疝手术3.482.36王东升等2009胃癌根治术8.26.3江志伟等，中国实用外科杂志2008(28),1:59-61周丹等,国际外科学杂志2013(11):751-754郭小虎等,中国普通外科杂志.2012(21);9:1110-1114陈锦锋，医学信息2014(27);1:139-140王东升等,中国普通外科杂志.2009(24);7:554-557加速康复外科在中国应用已见成效研究术型住院时间/术后住院时间15加速康复外科产生的原因手术疼痛应激反应/器官功能障碍恶心、呕吐、肠梗阻疲劳活动不便、半饥饿导尿管、鼻胃管限制延迟康复术后恢复需要多层面的干预WilmoreDW,etal.BMJ.

2001;322(7284):473-476.FTS加速康复加速康复外科产生的原因手术疼痛延迟康复术后恢复需要多层面的干16要点1234减少并发症缩短患者住院时间减少创伤应激促进器官功能早期康复加速康复外科的要点江志伟;黎介寿.中华胃肠外科杂志.2012.15(01):12-13.要点1234减少并发症缩短患者住院时间减少创伤应激促进器官功17加速康复外科主要内容人员培训/组建及根据不同手术制定不同的手术治疗计划术前沟通优化器官功能围术期处理的变化早期活动最小化导管和引流管使用经口营养减少应激局域麻醉微创手术正常体温药物调整有效缓解疼痛和预防恶心、呕吐加速康复外科记录：并发症、安全性、花费、患者满意度WilmoreDW,etal.BMJ.

2001;322(7284):473-476.加速康复外科主要内容人员培训/组建及根据不同手术制定不同的手18ERAS的临床实施1医护人员传统观念根深蒂固23执行力不够，精神未贯彻患者不理解，拒绝配合困惑ERAS的临床实施1医护人员传统观念根深蒂固23执行力不够，19ERAS的临床实施护士能做些什么？如何确保安全有效实施？ERAS的临床实施护士能做些什么？20ERAS：一系列围手术期措施的综合应用术前术前咨询和培训禁食要求预防深静脉血栓预防性抗生素预防镇痛围手术期体温控制手术径路和切口引流麻醉术后术后镇痛术后营养支持早期活动防治恶心呕吐Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009ERAS：一系列围手术期措施的综合应用术前术前咨询和培训禁食21ERAS：众多围术期处理措施的综合优化ERAS术前宣教禁食要求预防性抗生素预防镇痛预防VTE体温控制手术径路和切口引流麻醉术后镇痛早期活动防治恶心呕吐术后营养支持术前围手术期术后CanUrolAssocJ2011;5(5):342-8ERAS：众多围术期处理措施的综合优化ERAS术前禁食预防性22术前宣教术前患者教育方法告知患者麻醉和手术过程，减轻患者对麻醉和手术的恐惧和焦虑。告知患者ERAS方案的目的和主要项目，鼓励患者术后早期进食、术后早期活动、宣传疼痛控制及呼吸理疗等相关知识，增加方案施行的依从性。告知患者预设的出院标准告知患者随访时间安排和再入院的途径Surgery2011;149:830-40.ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育术前宣教术前患者教育方法Surgery2011;149:823术前宣教多元化健康教育术前宣教多元化健康教育24术前宣教术前宣教25早期康复—理念四肢损伤康复应遵循“PRICE”原则保护患肢（Protection）局部制动（Rest）冰敷（Ice）加压包扎（Compression）抬高患肢（Elevation）此后适时开展康复训练急性期和亚急性期康复（伤后或术后1-4周）早期康复—理念四肢损伤康复应遵循“PRICE”原则急性期和亚26禁食要求肠道准备传统方法恒康正清或者舒泰清禁食12h，禁饮8hERAS术前一天少渣饮食禁食6h（不限制饮水2h）

温馨提示牌禁食要求肠道准备传统方法恒康正清或者舒泰清禁食12h，禁饮27术前禁食禁饮：循证术前常规禁食12h、禁水4h，为防止Mendelson综合征的发生（术中麻醉误吸）长时间禁食水，会有不利的影响：口渴、饥饿、烦躁、头痛、脱水、血容量减少、低血糖等手术是创伤，创伤协同其不利影响，导致机体消耗增加，造成热量、蛋白质、维生素摄入不足，影响组织修复和伤口愈合，削弱机体抗感染的能力术前禁食禁饮：循证术前常规禁食12h、禁水4h，为防止Men28新的禁食禁饮时间-优点无不良反应，恶心、呕吐的发生率较低对患者无不利的影响可降低长期禁食带来的不良反应有利于患者承受手术带来的各种应激与快速理念相符外科康复新的禁食禁饮时间-优点无不良反应，恶心、呕吐的发生率较低对患29术前肠道准备传统方法肥皂水灌肠口服泻药清洁肠道---肠道准备需口服大量液体或泻药引起的脱水，对患者是损伤，可引起生理环境的改变，增加围手术期应激反应快速康复外科不需要常规灌肠便秘者可以在术前2天用开塞露术前肠道准备传统方法肥皂水灌肠快速康复外科不需要常规灌肠30术前备皮传统方法术前常规剃净汗毛快速康复外科主要以清洗为主汗毛较长者术前半小时剃除汗毛术前备皮传统方法术前常规剃净汗毛快速康复外科主要以清洗为主31CDC2011：推荐使用预防性抗生素减少SSI总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌手术类型术前常规用药青霉素或头孢菌素过敏烧伤头孢唑啉克林霉素心脏手术头孢唑啉加万古霉素万古霉素或克林霉素加庆大霉素胸外科手术头孢呋辛万古霉素或克林霉素结直肠手术头孢唑啉加甲硝唑或厄他培南庆大霉素加克林霉素耳鼻喉手术头孢唑啉加/减甲硝唑克林霉素加/减环丙诺氟沙星普外科手术/内镜头孢唑啉克林霉素加/减庆大霉素泌尿生殖道手术头孢唑啉环丙诺氟沙星加/减万古霉素肝胆手术(复杂型)头孢唑啉妥布霉素加万古霉素神经外科手术头孢唑啉加甲硝唑(颅骨切开术或置入装置)万古霉素肿瘤手术头孢唑啉加甲硝唑(仅用于胃肠手术和盆腔手术)克林霉素（清洁级手术)庆大霉素加克林霉素(胃肠手术和盆腔手术)或万古霉素(清洁级手术)环丙沙星（胃肠和盆腔手术）口腔颌面手术头孢唑啉克林霉素骨科手术头孢唑啉加万古霉素(仅用于关节成形术)万古霉素或克林霉素骨科-脊柱外科手术头孢唑啉万古霉素或克林霉素产科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素（如果对克林霉素过敏）妇科手术头孢唑啉克林霉素整形、重建和手外科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素血管外科手术头孢唑啉加万古霉素(仅用于移植人造血管时)万古霉素AnnSurg2011;253:1082–1093CDC2011：推荐使用预防性抗生素减少SSI总体来说，预防32我国卫生部于4月下发

《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（1）明确抗菌药物临床应用管理责任制（2）开展抗菌药物临床应用基本情况调查（3）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。（4）严格落实抗菌药物分级管理制度。（5）加强抗菌药物购用管理。（6）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。（7）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。（8）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。（9）严格医师和药师资质管理。（10）落实抗菌药物处方点评制度。（11）建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。（12）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。（13）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时重点内容：/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/201104/51376.htm我国卫生部于4月下发

《2011年全国抗菌药物临床应用专项整33ERAS建议术前“预防镇痛”Surgery2011;149:830-40.ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛ERAS建议术前“预防镇痛”Surgery2011;14934预防性镇痛是多模式康复方案的重要组成部分开始于外科创伤前覆盖整个术中和术后是整体“多模式康复方案”的一个组成部分减轻或消除疼痛减少术后应激和机体消耗，减轻负氮平衡促进肠蠕动恢复……预防性镇痛是多模式康复方案的重要组成部分开始于外科创伤前35什么是“预防镇痛”

术前

术中

术后

为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛Anesthesiology2003;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55围手术期什么是“预防镇痛”术前术中36荟萃分析：

使用NSAIDs预防镇痛围手术期获益明确AnesthAnalg2005;100:757–73对术前采取镇痛措施进行术后镇痛的66篇RCTs（3261位患者）进行荟萃分析；荟萃分析：

使用NSAIDs预防镇痛围手术期获益明确Anes37NSAIDs：预防镇痛的理想选择Drugs.

2003;63(24):2709-23.NSAIDs：预防镇痛的理想选择Drugs.

2003;6338建议术前使用肝素预防深静脉血栓ERAS术前措施还包括使用肝素预防栓塞：所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素（依诺肝素20mg），并在住院期间持续使用Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009建议术前使用肝素预防深静脉血栓ERAS术前措施还包括使用肝素39术后预防性抗凝大部分外科手术操作增加了深静脉血栓形成和肺动脉栓塞风险。预防性抗凝是降低这一严重并发症的有效手段。预防性抗凝措施包括基础预防、机械预防和药物预防。基础预防即早期活动；机械预防常用措施是间歇性空气加压（intermittentpneumaticcompression,IPC）；药物预防有普通肝素、低分子肝素（lowmolecularweightheparin,LMWH）、阿司匹林等。术后预防性抗凝大部分外科手术操作增加了深静脉血栓形成和肺动脉40预防性抗凝预防深静脉血栓（抗血栓泵、抗凝牌）预防性抗凝预防深静脉血栓（抗血栓泵、抗凝牌）41NICE2008指南：

围手术期患者的体温应不低于36.0℃NICEclinicalguideline65–InadvertentperioperativehypothermiaNICE2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：NICE2008指南：

围手术期患者的体温应不低于36.042术中：保温优点—低温危害术中术后保温应激反应损害凝血机制损害白细胞功能增加心血管负担低温使用特殊的加热器减少：术中出血、术后感染、心脏并发症，降低分解代谢术中：保温优点—低温危害术中应激反应损害凝血机制损害白细胞功43术中保温：措施提高室温使用保温毯以防止机体热量散失静脉输液应加温处理腹腔冲洗液应用接近体温的液体术中保温：措施提高室温44手术径路和切口应用微创技术，如腹腔镜、导航、椎间孔镜、经皮螺钉固定等技术，减少手术操作引起的应激，微创手术是促进术后康复的最佳选择。术中精细操作，防止出血，利用吻合器等进行切割吻合操作有利于术后康复；一般切口越短，疼痛越轻，越有利于康复。对无污染的手术切口用可吸收线行皮内缝合，美观又免拆线，避免患者对不拆线就出院的抵触情绪，达到缩短住院时间和减少费用的目的。132手术径路和切口应用微创技术，如腹腔镜、导航、椎间孔镜、经皮螺45各种管道的留置与处理：循证11）鼻胃管的安置能增加发热、肺不张、肺炎的发病率。2）腹腔镜手术时安置胃管会增加食管反流的机会3）不进行胃肠减压的患者术后胃肠功能恢复反而加快21）没有研究证明择期结直肠手术安置鼻胃管是合理的，除非是为排空胃的积气。2）耻骨上膀胱造瘘术较留置导尿管更容易被患者接受，且有较少的并发症。31）ERAS不提倡安置胃管，如安置胃管，应在麻醉清醒前拔除。2）ERAS提倡早期拔除导尿管，特别是结肠手术不应该超过24h。但对于低位直肠手术，仍应该保留3-4d。各种管道的留置与处理：循证11）鼻胃管的安置能增加发热、肺不46合理使用各种引流导管：循证ERAS不提倡留置腹腔引流管研究认为：腹腔引流并不能降低吻合口漏的发病率与严重程度。引流的留置问题有较多争议，处于安全考虑，建议应视术中情况和自身经验决定。结直肠切除手术的ERAS治疗方案是较为成功的典范之一。各类导管的使用会增加发生并发症的风险，会明显地影响患者术后的活动，增加患者术后康复的心理障碍。应选择性地使用各类导管，而不应作为常规使用。合理使用各种引流导管：循证ERAS不提倡留置腹腔引流管引流的47麻醉方式传统方法全麻应用较多肺部感染低血压和高血压无术后镇痛快速康复方法选用静吸复合麻醉或腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉短效全麻、配合局麻镇痛减少阿片类用量更有效止痛麻醉方式传统方法全麻应用较多快速康复方法选用静吸复合麻醉或腰48麻醉方法的优化全麻时：起效快、作用时间短的麻醉剂，保证病人在麻醉后能快速清醒，有利于术后早期活动局麻时：外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛，有利于保护肺功能，减少心血管负担，减少术后肠麻痹等研究表明：使用硬膜外麻醉与全麻相比，下肢手术术后并发症的发生率下降30%麻醉方法的优化全麻时：起效快、作用时间短的麻醉剂，保证病人在49快速康复外科理念主张术后早期活动对患者术后早期活动的推荐方案给患者独立的环境手术后当天下床活动2小时之后每天下床活动6小时CurrentOpinioninCriticalCare:April2006-Volume12-Issue2-p166-170快速康复外科理念主张术后早期活动对患者术后早期活动的推荐方案50术后长期卧床的严重危害ClinicalNutrition(2005)24,466–477胰岛素抵抗

↑肌肉萎缩

↑肌肉强度

↓肺功能

↓组织氧合

↓血栓栓塞

↑术后长期卧床的严重危害ClinicalNutrition51尽早活动锻炼的前提——疼痛控制ClinicalNutrition(2005)24,466–477鼓励患者尽早下床活动锻炼的前提是——有效控制患者的疼痛术后长期卧床的危害严重。大量文献已证实：尽早活动锻炼的前提——疼痛控制ClinicalNutrit528成患者术后经历中-重度疼痛AnesthAnalg2003;97:534–40.8成患者术后经历中-重度疼痛AnesthAnalg20053疼痛控制不足危害严重AnesthesiologyClinNAm23(2005)21–36致死、致残恢复缓慢降低镇痛满意度导致慢性痛疼痛控制不足危害严重AnesthesiologyClin54术后疼痛管理传统观念病人应忍耐疼痛，不要抱怨只有重度疼痛才需要处理手术后疼痛是正常的、不可避免所有镇痛方法都有“副反应”，不用镇痛药最好术后疼痛管理传统观念55术后疼痛管理疼痛管理---无痛理念评估教育家属及患者的教育咨询者与主管医师和疼痛专科护士的合作者疼痛的评估者各种措施的实施者实施合作术后疼痛管理疼痛管理---无痛理念评估教育家属及患者的教育咨56术后疼痛管理治疗方案

超前镇痛防止痛觉过敏的发生,在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生,即“预防镇痛”按时镇痛术后3天静脉镇痛，续贯口服镇痛至出院，带药1～2周联合PCA泵多模式镇痛术前术后镇痛治疗方案术后疼痛管理治疗方案超前镇痛按时镇痛联合PCA泵多模57术后疼痛管理疼痛教育入院时①了解患者对疼痛知识的认知程度；②介绍镇痛理念；③介绍评分方法；④告知患者出现疼痛和用镇痛药出现不良反应时，及时向护士汇报。术后①有针对性地强化疼痛相关知识；②镇痛药物的作用及不良反应；③功能锻炼时疼痛的控制方法。出院时①出院所带镇痛药物服药方法；②告知患者复诊时间。术前①讲解非药物镇痛方法的具体措施。②告知患者超前镇痛和联合镇痛可提高患者痛阈，减少单一用药的剂量和不良反应。术后疼痛管理疼痛教育入院时术后出院时术前58术后疼痛管理过程管理与质量控制术后疼痛管理过程管理与质量控制59ASGBI《快速康复方案实施指南》对术后镇痛药物的建议Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗。ASGBI《快速康复方案实施指南》对术后镇痛药物的建议Gui60术后疼痛管理疼痛评估工具术后疼痛管理疼痛评估工具61术后疼痛管理疼痛评估工具术后疼痛管理疼痛评估工具62术后疼痛管理疼痛评估工具术后疼痛管理疼痛评估工具63术后疼痛管理疼痛评估工具术后疼痛管理疼痛评估工具64术后疼痛管理规范化疼痛管理流程疼痛评估：1.疼痛工具合适，结果准确2.频率：门急诊病人30分钟内，住院新病人8h内有首次评估3.疼痛＜4分，至少每日评估1次;疼痛4-6分,至少每班1次;疼痛7-10分，至少每小时评估1次4.疼痛评估≥4分时，实施疼痛干预措施后1h复评术后疼痛管理规范化疼痛管理流程疼痛评估：65术后疼痛管理术后疼痛管理66术后疼痛管理术后疼痛管理67术后疼痛管理术后疼痛管理68防治术后恶心呕吐术后恶心呕吐为常见麻醉不良反应。1篇非随机对照研究结果表明：早期活动、使用甲氧普胺和术后第1或第2天拔除胃管能减少术后恶心呕吐