心室颤动和多形性室速-消融触发灶吴书林

心室颤抖和多形性室速

----消融触发灶广东省心血管病研究所广东省人民医院

吴书林1自旋波2室颤的分类Wuetal.Circulation2002;100:1859-1866快速,电恢复曲线>1(APD/DI)快速,电恢复曲线<13SCD的危险因素曾有SCD发作者50%曾有VT发作者20-50%EF降低13-19%有SCD家族史50%有心梗病史75%冠心病20-50%肥厚性心肌病15%心肌增厚19%长Q-T综合征60%心肌缺血情况下室性早搏6-25%扩张性心肌病并心衰47%致心律失常性右心室发育不全29%不明原因晕厥4心脏性猝死的病理生理结构功能心肌梗死冠状动脉血流暂时性改变--缺血--急性暂性缺血--坏死--缺血后再灌注--纤维化全身性因素--室壁瘤--血流动力学异常心肌肥厚--低氧血症--心肌细胞肥大--酸碱平衡失调--心肌细胞排列异常室速/室颤--细胞内外电解质紊乱--心肌重构电-机械别离--血小板聚集异常心肌病变心搏停止--极度体力活动--扩张神经生理性作用--纤维化--传递介质--浸润心脏性猝死--受体--炎症--中枢神经影响结构性心电异常〔精神压力、卒中等〕--WPW综合征--自主神经系统功能紊乱--特殊传导系统病变毒性作用--QT延长综合征--药物的致心律失常作用--Brugada综合征--心脏毒性反响

5室颤的发生机制6ACS-VT,VF发生机理缺血后心肌细胞静息膜电位改变更负,自律性动作电位传导性不应期改变心肌细胞间电学不均一性QT离散度缺血区域与正常、临界区传导和不应期差异诱发因素电解质紊乱自主神经功能失衡7分期早期earlyphaseIa,Ib迟发期(delayedphase)恢复期(chronicphase)不同期主导机制不同8早期earlyphase

双曲线〔Ia期，Ib期〕〔Bimodaldistribution〕Ia期2-10min，5min顶峰缺血，传导速度，50cm/s至30cm/s不应期离散正常心肌ERP，缺血心肌易出现单向阻滞，Reentry末期，机械张力、收缩功能下降，损伤电流等导致DAD，Triggeredactivity9早期earlyphaseIa期后暂平息，因局部儿茶酚胺释放，传导改善Ib期10-30min，15-20min顶峰细胞内酸中毒，K+升高，外流儿茶酚胺释放增多，Bblocker减少发生钙超载，致Triggeredactivity末期，传导速度再度降低，Reentry10迟发期(delayedphase)

3-6h,<3dPurkinjeautomaticity早期心内膜下Purkinje耐受缺血，传导不受影响可直接从心腔内血液获取迟发期舒张期复极，自律性增加11恢复期(chronicphase)>3d细胞连接失偶联，心肌拉伸纤维化导致Reentry12折返机制13Purkinjefiber在室颤的触发和维持中作用TabereaxPB,etal:Circulation.2007;116:1113-1119

PFV14151617Percentageofwave-frontactivationpatternsatdifferentVFdurations1819Copyright©2003AmericanHeartAssociationHaissaguerre,M.etal.Circulation2003;108:925-9281.Purkinje-triggeredVF

A,Twelve-leadECGshowingLQTS(7thQRSTcomplex)andpolymorphicventriculartachycardiademonstratedtobeofPurkinjeorigin,asshownintherightpanel(arrows).B,EndocardialmappinginLQTSdemonstratingPurkinjetriggersofmultiplemorphology.EachQRScomplexismorphologicallydifferentbutprecededbyaPurkinjepotential(arrow)withavaryingconductiontime.Thesameactivityisalsopresentduringsinusrhythmwithashortconductiontime.2021Haissaguerre,M.etal.Circulation2003;108:925-9282.RVOT-triggeredVFA,HolterdemonstratesLQTSandpolymorphicventriculartachycardia,minuteslaterfollowedbyVFrequiringresuscitation(notshownbecauseoftracingartifact).B,DefibrillatorinterrogationdemonstratesisolatedmonomorphicprematurebeatsthatsubsequentlyinitiateVFinBrugadasyndrome.C,Twelve-leadECGdemonstratingfeaturesofBrugadasyndromeandcharacteristicRVOTprematurebeat,subsequentlyinducinganarrhythmicstormrequiring11shocks.2223其他：低血钾所致VF2454岁女性,腹泻3天,晕厥1次2526室颤触发灶消融27消融触发VF的PVC27例随访24±28个月，24例〔89%〕无VF常见触发灶85%Purkinjefiber15%RVOTHaissaguerreCirculation,2002

2829Trigger的局部电图特点30P电位消失伴局部室波轻度延迟31Trigger的局部电图特点〔LV〕32Trigger的局部电图特点33短阵加速节律→Trigger消失郭成军〔中华心律失常学杂志，2002〕.4例特发VF，消融触发VF的PVC,随访11个月~3年无晕厥发作34

长QT的PVC3529例缺血性心肌病并VF〔ICD植入且有记录结果〕，21例经AAD和抗心衰治疗控制VF风暴。8例行Carfo标测和RFCA5例频发PVCs诱发VF，标测到冲动部位位于心梗疤痕区，PVCs前有浦氏电位〔PLP〕。另3例偶发室早，未标测到PLP，沿疤痕区消融。8例即时成功随访10±6个月，1例单次VF发作，另1例出现持续单形性VT。无VF风暴出现MarroucheNF,etal.JACC.2004;43:1715-20Modeofinitiationandablationofventricularfibrillationstormsinpatientswithischemiccardiomyopathy36ECG记录CartoMappingandRFCA373839VF40VE1Target41多形性室速

----消融触发灶42MonomorphicVT,PleomorphicVTandPolymorphicVT43MappingandAblationofPolymorphicVentricularTachycardiaAfterMyocardialInfarctionSzumowskiL,….HaissagurreM.JACC2004;44:1700-65例MI后PVT行RFCA,PVCs时，PLP提前于QRS波20-160ms.RFCA全部成功44CartoMappingandRFCA靶点45PFs电位(PLP)领先于V波(SRorVT)46

21岁女性心悸10余年,反复晕厥，近一年半每2-3月晕厥1次Holter

：27176VE,207nonsustainedVT,425run,1597bigeminyEcho：LVED55LVES37LVEF57%Lianyulu2007-6-1147484950一月后复查病症消失室早0/24小时516.6.AblationRecommendationsClassIIb1.对于由相同室性早搏触发的室性心律失常风暴的病人