精神障碍的预防与康复课件

精神障碍的预防与康复教学要求熟悉精神障碍的康复常用康复技术教学内容精神障碍的预防精神障碍的康复原则常用康复技术个案讨论精神障碍的预防概述精神障碍的三级预防概述

1全球疾病负担研究2013年8月在《Lancet》发表全球疾病负担显示，2010年精神障碍导致全球23.2万人死亡，是导致死亡原因的第5大疾病精神疾病所导致的全球死亡要高于HIV/AIDS、结核病、糖尿病及交通伤害精神疾病占全球疾病负担的23%，其中精神分裂症、抑郁、癫痫、痴呆、酒精依赖及其他物质使用障碍占13%，超过心血管疾病和肿瘤

2《精神卫生法》：精神卫生法共7章，85条第一章总则——12条第二章心理健康促进和

精神障碍预防—12条第三章精神障碍的诊断和治疗——29条第四章精神障碍的康复——6条第五章保障措施——12条第六章法律责任——11条第七章附则——3条

3

全国精神卫生工作规划

2015年6月国务院办公厅发布的《全国精神卫生工作规划（2015-2020年）》提出“到2020年，健全完善与经济社会发展水平相适应的精神卫生预防、治疗、康复服务体系，基本满足人民群众的精神卫生服务需求”的目标。

4

中医预防思想上医医未病之病中医医将病之病下医医已病之病

精神障碍的三级预防Caplan（1964）首先提出“三级预防”模式

1

一级预防

特异性：病因预防

非特异性：健康促进——↑知晓率健康保护一级预防措施病因预防基础研究，病因学探讨流行病学调查健康促进纳入公共卫生体系建设精神卫生立法加强健康教育环境保护健康保护加强遗传咨询对“高危人群”干预

一级预防的3个层次（WHO2006）普遍性预防：一般公众选择性预防：高危人群指向性预防：亚临床人群精神障碍的三级预防2二级预防“三早”

早发现——↑识别率

早诊断——↑诊断率

早治疗——↑治疗率

二级预防措施建立健全精神卫生防治服务网络人员培训精神卫生健康教育借助筛查工具早期识别发展联络-会诊精神医学精神障碍的三级预防

3三级预防（临床预防）

康复——↑康复率

减少疾病对各种功能的影响

补偿已引起的残损、残疾和残障三级预防措施防治康复体系积极的康复治疗措施强调医院内康复加强医院外康复：日间住院、家庭康复、社区康复精神障碍的三级预防

4分类预防Bertolote的分类（2000）：第一类，病因明确的精神障碍——针对性预防，如通过加强遗传咨询和母孕期胎儿预检以预防Down综合征或苯丙酮酸尿症，而不是整体概念的精神发育迟滞的预防。第二类，病因未明但病程相对可预测的精神障碍，如心境障碍、精神分裂症、焦虑障碍等。——防复发。第三类，与精神障碍密切相关的心理社会问题——开拓性，如自杀、暴力及攻击行为(危机干预)职业性耗竭创伤后应激障碍（PTSD）

吸毒行为与戒毒和防复吸展望

现今国际上有把预防、治疗和康复三者并列的趋势，这有利于各级卫生机构计划的实施，从现实出发，三者结合起来，更有利于精神病社区防治和康复工作的发展。连续性预防保健模式－－三级预防上游策略疾病的检出与管理策略自我管理长期保健精神障碍的康复概述原则院内康复内容过程技术社区康复个案管理职业治疗概述

1康复的概念综合、协调地应用医学、社会、教育、职业和其它方面的措施，对残疾人进行反复训练，以减轻致残因素造成的后果，尽量提高患者的活动功能，提高生活自理能力，重新参加社会活动。概述

2精神康复的概念又称心理社会康复是促进被确诊患有严重影响功能的任何精神健康状况的个体复原（元）、融入社会和提高生活质量。康复治疗应与临床治疗同步实施概述

3复原的概念复原就是指患者虽然受到疾病的影响，还可以过着有意义和有目标的生活；重整精神障碍者的人生目标，适应精神障碍给他们带来的影响。概述

4康复理念的转变传统理念现代理念理想理念概述

5精神障碍康复的“三大原则”功能训练全面康复回归社会（一）功能训练躯体活动心理活动语言交流日常生活职业活动社会活动（二）全面康复

医学康复（祛除症状，防止复发）心理康复（客观对待疾病，提高心理承受能力）社会康复（提高社交技能）职业康复（技能培训、就业咨询等）（三）回归社会康复的目标和方向生活技能训练和社会心理功能康复药物自我管理能力训练学习求助医生的技能概述

6精神康复的主要任务

医学预防医学（没病防病）临床医学（有病治病）康复医学（恢复功能）精神康复概述

7精神康复在医学中的地位精神障碍的院内康复

1院内康复的工作内容训练患者的行为技能开放式或半开放式的管理模式设立工娱治疗场所设立康复科和健身场所良好的医患关系，培养患者独立能力精神障碍的院内康复

2院内康复的过程（1）康复评估与诊断（2）康复计划（3）康复干预措施（4）评估康复进程（1）康复评估与诊断临床诊断标签？功能性评估资源评估康复评估：评估内容：精神状况躯体状况社会功能亲属生活质量风险评估康复诊断：社会功能缺陷诊断精神残疾诊断（一～四级）

社会功能缺陷筛选量表（SDSS）

指导语：以下是一些简单的问题，目的是了解某某（受检者）在家中和工作单位的一些情况，他（她）

能不能做到他应该做的，在这些方面是否存在问题或困难。1．职业和工作无缺陷0有些缺陷1严重缺陷2不适合92．婚姻职能01293．父母职能01294．社会性退缩01295．家庭外的社会活动01296．家庭内活动过少01297．家庭职能01298．个人生活自理01299．对外界的兴趣和关心012910．责任心和计划性0129（2）康复计划的制订

急性期药物治疗生活自理能力训练文娱活动训练稳定期自我服药管理社交技能训练物理治疗职业技能训练（3）康复干预措施（常用技术）

社会技能训练认知行为治疗艺术治疗物理治疗职业（作业）治疗健康教育工疗预防复发训练社会技能训练

（程式化）RP.Liberman服药管理模块症状管理模块重返社区模块闲暇娱乐模块基本谈话技巧模块社会技能训练服药管理模块包括4个技能领域获得抗精神病药物作用的有关知识学会自我管理和评价药物作用的正确方法识别和处置药物的副作用与医务人员商讨药物治疗有关问题服药管理训练认知行为治疗（CBT）建立良好治疗关系—治疗联盟针对靶症状治疗，探究非理性想法找出导致不良后果的行为（如：不服药）找出导致该行为背后的想法（如：我不需要服药，吃药没用）找出其想法的荒谬性（全或无的思维）找出其想法相反的证据（我之所以没再住院，是因为一直在服药）认知行为治疗（CBT）

计算机化认知矫正治疗（CCRT）通过一系列有针对性的强化学习来提高患者问题解决和信息处理能力的思维技巧训练方法。艺术治疗以艺术活动为中介的一种非语言性心理治疗美术（绘画）治疗音乐治疗舞动（蹈）治疗陶艺治疗心理剧治疗美术治疗(ArtTherapy)以美术为媒介所进行的心理治疗，美术创作本身即具疗效，创作过程整合了各种感觉、情绪和思想，是一个统整经验的过程。形式：彩绘、绘画、剪贴等。美术治疗

音乐治疗(MusicTherapy)

是新兴的边缘学科，它以心理治疗的理论和方法为基础，运用音乐特有的生理、心理效应，使求治者在音乐治疗师的共同参与下，通过各种专门设计的音乐行为，经历音乐体验，达到消除心理障碍，恢复或增进心身健康的目的。

音乐治疗

音乐治疗

音乐治疗

舞动治疗（DanceTherapy）

利用舞蹈或即兴动作的方式治疗社会、情感、认知以及身体方面的障碍以及增强个人意识，改善人们的心智的一种心理治疗。陶艺治疗(CeramicTherapy)

心理剧治疗(PsychodramaTherapy)通过让患者在表演的情境中扮演不同的角色来发泄内心的压抑情绪、体验角色的思想情感，从而产生新的领悟和建立起恰当的行为模式（引起行为的改变）的疗法。心理剧治疗

物理治疗(PhysicalTherapy)采用非侵入性、非药物性的治疗来恢复身体原有的生理功能。

内容：体重管理计划体能评估和训练体育休闲体育休闲(Sportsandleisuretherapy)

心理教育（Psychoeducation）针对患者及家属对疾病有关内容进行指导实施者可以是专家或已经康复的患者（患者专家）个体心理教育集体心理教育工疗（OccupationTherapy）就业行为的技能训练

对患者进行劳动就业方面的培训预防复发训练如何识别环境的诱发因素早期识别复发征象如何应对应激与有复发经历的患者讨论复发的因素（停药、减药、压力过大等）个体和群体两种形式可降低复发率、再入院率（4）评估康复进程

设置目标未达成分析原因达成设置新目标每周评估训练的进度精神障碍的社区康复

1社区康复的概念

WHO定义

启用和开发社区的资源，将患者及其家庭和社区视为一个整体，对疾病的康复和预防所采取的一切措施。2社区康复的目的预防精神障碍的发生尽可能减轻精神残疾程度提高精神障碍患者的社会适应能力恢复劳动能力3个案管理（CaseManagement）病人个案管理员临床心理学家精神科护士社工职业治疗师精神科医生个案管理的6大功能评估患者的需求制定个体化的服务计划（ISP）以满足上述需求提供综合服务监督并评估服务体系随访并对患者进行评价促使患者与社会再整合个案管理手册个案管理服务记录手册患者姓名：

患者编号：

性别：

出生年月：

居住地址：

邮编：

联系电话：

监护人姓名:

联系电话:

街道/乡镇名称（行政区划编码）：

（

）居/村委会名称（编码）：

（

）居/村委会联系人：

电话：

个案管理手册

制定日期：

年

月

日制定次数（请填写数字）：第

次

危险性评估0级

1级

2级

3级

4级

5级

目前就医方式1门诊

2住院

3社区治疗

4社区康复

5自购药物

6未治

如未治，未治原因1经济条件不允许

2觉得病已好

3对治疗无信心

4药物不良反应

5其他目前管理级别1一级管理

2二级管理

3三级管理4四级管理

服药方式1自行服药

2他人提醒服药

3强制给药（含暗服）

4注射给药

5多途径

6医嘱停药

7自行停药

药物不良反应0无

1震颤

2静坐不能

3肌肉僵硬

4眩晕

5乏力

6嗜睡

7恶心

8便秘

9呼吸困难

10月经紊乱

11体重增加

12QTc延长

13其他，请简述__________康复地点1未落实

2在家

3社区

4其他地点

劳动收入水平1无

2有________元/月下阶段拟管理级别1一级管理

2二级管理

3三级管理

4四级管理

二、个案管理随访部分基础随访填写《重性精神疾病患者随访服务记录表》。个案管理手册个体服务计划中需要考虑的领域：1.精神健康状况

2.身体健康状况

3.个人和他人的安全

4.个人对疾病的反应

5.药物治疗的管理

6.复发的早期征兆

7.友谊／社会关系

8.应对压力能力

9.工作／休闲／教育

10.日常生活技能

11.家庭和社区支持系统

12.收入

13.居住状况

14.权利和主张个案管理明细计划单（由个案管理员和患者协商制定）1现况评估，明确问题2确定目标，制订指标3采取策略4责任人完成时间

精神障碍的社区康复

4职（作）业治疗（Occupationaltherapy）概念—指有选择性和目的性地应用与日常生活、工作、学习和休闲等有关的各种活动来治疗患者躯体、心理等方面的功能障碍，预防生活及工作能力的丧失或残疾，发挥患者身心的最大潜能，以最大限度地改善和恢复患者躯体、心理和社会等方面的功能，提高生存质量，促其早日回归家庭、重返社会的一种康复治疗技术或方法。精神障碍的社区康复

4职业治疗原则以患者为中心六个步骤

个体化评估设定预期目标制订治疗方案治疗的实施再评定决定康复后去向精神障碍的社区康复

4职业治疗职业治疗模式PEO模式（人、环境与职业模式）人、环境、职业三者相互影响职业表现在人生不同阶段有不断转变精神障碍的社区康复

4职业治疗职业治疗模式MOHO（modelofhumanoccupation）（人类作业模式）该模式考虑到推动作业的动机保持作业的日常习惯熟练技巧能力的性质

环境对作业的影响由意志力、习惯、执行能力三个次系统组成精神障碍的社区康复

5社区康复的工作体系精神卫生工作联席会议单位或社区保健机构工疗站和福利工场精神病专科医院综合医院精神卫生相关科室精神障碍的社区康复

5社区康复的工作体系其他机构群众性看护小组日间医院和夜间医院长期看护所中途宿舍家庭联谊会家庭教育临床病例

病历摘要（1）张某，28岁，大专文化，未婚，无业。因“疑人跟踪、迫害，自语，生活懒散3年余，加重1个月”由其哥哥等多人陪同步行入院。

患者于3年前无明显原因起病，认为同事嫉妒其能力，设圈套陷害他，派人跟踪他，亲戚来看他时也认为是来害他的。有时喃喃自语。3个月后开始不能工作。曾在当地精神病院门诊就诊（诊治不详），因服药后头晕而拒绝服药。生活渐渐变得懒散，每日睡到中午才起床，洗漱、换衣需要督促，夏天很长时间不洗澡，身上臭味也无所谓。家人劝说时就大发脾气。临床病例

病历摘要（2）

2年前由家人送至当地精神病院住院治疗，诊断为“精神分裂症”，口服氯丙嗪治疗，日最高剂量300mg。治疗2个月后自语、多疑消失，但终日困倦，除吃饭、排便外，几乎都卧床睡觉。活动时动作迟缓、不灵活。2个月内体重增长10kg。半年前，患者以药物副作用大、服药后头脑昏沉、肥胖等原因而自行停药，不到2个月即再次出现自语，称邻居放了窃听器监视他，曾拿刀威胁要和邻居同归于尽，警察干预后要求家属带患者住院治疗。临床病例

病历摘要（3）

既往体检时发现有“肾结石”，服药治疗后好转。行二，有哥哥。幼年生长发育无特殊。适龄入学，成绩中上，大专学习机电专业，毕业后在企业工作。无烟、酒及违禁药品使用史。

家族中否认有精神疾病史。

体格检查：生命体征正常，身高170cm，体重91kg，BMI31.4。躯体及神经系统检查未见异常。临床病例

病历摘要（4）

精神检查：存在明确的言语性幻听和关系、被害妄想。患者诉多年来一直有陌生人在耳边跟自己说话，有时夸自己很有能力，有时又辱骂、威胁，声音每天都有，有时甚至持续一整天。患者认为这些人组成某个集团，用电脑、手机等方式跟踪、监视他，目的是为了能更好地控制他为他们做事。医院里也被他们派人假扮病人监视自己。认为医生、护士是可以信任的。情感反应尚适切，对将来无打算，对疾病无自知力。

入院诊断：幻觉妄想状态，精神分裂症（偏执型）。讨论

问题一：根据以上信息，患者目前的状态对制订康复计划有什么影响？思路1：目前患者处于什么阶段？

思路2：目前的治疗是否合适？讨论

问题二：在制订康复计划前，还需要做哪些方面的评估？思路1：评估对象？

思路2：与对象沟通什么？临床病例

病历摘要（5）考虑到该患者为28岁的男性复发患者，以阳性症状为主，既往使用氯丙嗪治疗出现明显锥体外系反应、困倦、体重增加等不良反应，这些不良反应影响到患者的治疗依从性和社会功能恢复，故选择镇静作用轻、较少引起代谢综合征、对阳性症状效果好的“利培酮”治疗。入院当日给予利培酮1mg/d，同时完善三大常规、肝肾功、血糖、血脂、心电图、头颅MRI等相关辅助检查。一周内药物剂量增加至4mg/d，患者未诉明显不良反应，上述各项化验检查结果回报均正常。患者入院后生活懒散，上午赖床，需要护士督促才肯起床，个人卫生较差，不愿洗头、洗澡，刷牙也需督促，不主动更换衣服。讨论

问题一：根据患者目前情况，需要从哪些方面进行康复训练？思路1：目前患者存在什么问题？

思路2：计划包括哪些内容？

问题目标

策略

评价指标临床病例

病历摘要（6）经利培酮4mg/d治疗4周，患者自诉症状明显缓解了，耳边议论自己的声音出现的频率和持续的时间明显减少，每天只出现1～2次，每次大约为10分钟左右，经过医生的健康教育后，患者能认识到声音是幻觉，可以做到不去理睬。在病房内偶尔会感觉到病友对自己不怀好意，故意针对自己。个人生活自理能力较前有进步，每日自觉洗漱，每周洗一次澡，有时上午起床还需要护士督促。平时较少与病友交流，称不知道该如何与人交谈。最近一周来逐渐出现行动迟缓、四肢僵硬不灵活、手抖等表现，考虑为利培酮所致锥体外系反应（EPS），加用苯海索片2mg/d对症治疗，上述EPS症状缓解。目前体重为88kg,BMI30.4。讨论

问题一：针对患者目前阶段，如何制订合适的康复计划？思路1：是否需要修订康复计划？

思路2：如何提高其治疗依从性？