郑州大学护理学院

郑州大学护理学院基础护理技能教案课程名称基础护理技能Ⅰ年级2018级专业层次护理本科授课题目（章、节）第九章生命体征的评估与护理-生命体征的测量基本教材和主要参考1.李小寒、尚少梅主编.《基础护理学》，人民卫生出版社，20122.李小寒、尚少梅主编.《基础护理学》，人民卫生出版社，2017学习目标：1、能正确描述生命体征测量的目的、准备、操作流程、注意事项。2、能正确描述生命体征的测量部位、方法、各种正常值。3、能正确完成生命体征的测量。4、能与患者有效沟通，关心爱护患者，体现人文关怀精神。实验用物：治疗车上层：（1）治疗盘内：消毒过的体温计、听诊器、血压计、酒精、纱布（2）治疗盘外：有秒针的表、医嘱单、记录单、笔、弯盘、手消毒液2.治疗车下层：医用垃圾桶、生活垃圾桶。主要内容与时间安排：明确实验目的、操作重点和要求5min血压测量学生示范5min生命体征操作示范30min要点复述、疑难解答5min分组练习、教师指导40min学生回示，教师总结20min学生在反馈基础上继续练习30min基本内容教学设计与方法生命体征的测量一、课堂导入患者，蔡一琳，女，19岁，淋雨后于昨日出现寒战、头痛，自测体温39.7℃，脉搏110次/分钟，继而咳嗽，咳少量白色痰液，在附近诊所治疗，症状无好转；今日咳少量铁锈色痰，自测体温40.5℃，伴气促（呼吸28次/分钟）、胸痛。患者在家人陪伴下经门诊入院，入院4天，病人病情稳定，护士为患者测量生命体征。1、根据您所掌握的知识，您从案例中发现什么问题？2、如何为该患者进行生命体征的测量？测量时要注意哪些内容？3、如何对该患者进行护理？二、理论知识（一）生命体征测量目的（1）测量记录体温、脉博、呼吸、血压，判断生命体征有无异常。（2）动态监测生命体征的变化、为病情变化提供依据。（3）协助诊断，为治疗、康复提供依据。（二）生命体征测量前准备护士准备衣帽整洁，修剪指甲、洗手、戴口罩病人准备测量生命体征前30分钟内，病人无进行剧烈运动、进食、洗澡、灌肠，无情绪激动、吸烟等。★环境准备病室安静、整洁，光线充足，必要时拉上窗帘或用屏风遮挡。用物准备体温计、血压计、听诊器；记录本、笔、表，如为昏迷病人测量呼吸备棉签。（三）体温的测量（1）体温计种类：口表、腋表、肛表、电子体温计、红外线测温计、耳温计（2）三种体温测量方法★：类型部位时间口温舌下热窝3min腋温腋窝处，紧贴皮肤10min肛温插入肛门3～4cm3min（3）体温计检测记录：（4）体温计整理消毒★：先浸泡于消毒液中，5min后取出，甩表至35℃以下，再放入另一消毒液容器中浸泡30min后取出，清洗擦干后放于清洁盒内备用。（5）体温测量注意事项★※①婴幼儿、意识不清或不合作的患者测量体温时，要有专人守护，防止意外。②如有影响测量体温的因素，应推迟30min测量。③婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、呼吸困难等患者，禁测口温。④腋下有创伤、手术、炎症、出汗较多者，因消瘦夹不紧体温计者，禁测腋温。⑤直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死患者，禁用直肠测温。⑥婴幼儿测肛温可取仰卧位，护士一手将肛表插入肛门并固定肛表（婴儿1.25cm，幼儿2.5cm），用另一手将双臀轻轻捏拢并固定。⑦发现体温和病情不符时，应重测体温。⑧如患者不慎咬破水银温度计，应立即清除口腔玻璃碎屑，然后再口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。若病情允许，可服粗纤维食物，以加速汞的排出。（四）脉搏的测量（1）测量部位：桡动脉处（2）测量方法（绌脉★）：若发现脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”或“停”口令，计时1min。以分数式记录：心率/脉率。（3）脉搏测量注意事项★①不可采用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动易与患者的脉搏相混淆。②除桡动脉外，可测颞动脉、肱动脉、颈动脉、股动脉、腘动脉及足背动脉。③为偏瘫患者测量脉搏时，应选择健侧肢体。（五）呼吸的测量（1）测量体位、测量方法：仰卧位，观察患者胸部或腹部的起伏，以一起一伏为1次呼吸。（2）呼吸测量注意事项★：①呼吸的速率会受意识控制，测量时不必告诉患者，应使其精神放松，保持自然呼吸状态。②呼吸微弱或危重者，可用少许棉花置于鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，测量1min。③呼吸不规律的患者或婴儿应测量1min。（六）血压的测量（1）血压计的种类：水银血压计、电子血压计、无液血压计（2）测量血压的部位★：肱动脉、腘动脉（3）测量血压的手法★※①驱尽袖带内空气，将袖带平整的缠于上臂中部，松紧以容纳一手指为宜，下缘距离肘窝2～3cm。②打开水银槽开关，戴上听诊器，听诊器胸件放在肱动脉搏动最明显的地方，以一手稍加固定。③关闭输气球阀门，打气至肱动脉搏动音消失，再升高20～30mmHg，以每秒4mmHg速度缓慢放气，同时听肱动脉搏动，视线与汞柱的弯月面同一水平。④在听诊器中听到第一声搏动时，汞柱所指刻度为收缩压；当搏动音突然变弱或消失时，汞柱所指刻度为舒张压。（4）血压测量注意事项★※①测血压前应检查血压计玻璃管有无裂损，水银有无漏出，加压气球、橡胶管有无老化漏气，听诊器是否完好，以确保测量准确。②长期观察血压的患者，要做到“四定”，即定时间、定部位、定体位、定血压计。③如果衣袖过紧或穿衣太多时，应脱掉衣服，以免影响测量结果。④偏瘫、一侧肢体外伤或手术者，应测量健侧。⑤若动脉搏动音听不清或异常时，应分析排除外界因素，需重复测量时，应将袖带内气体驱尽，汞柱降至零点，稍等片刻后再测量。⑥世界卫生组织规定，以动脉搏动音的消失处为舒张压。当变音与消失音之间有差异时，对危重患者应记录两个读数，即：收缩压/变音/消失音mmHg。三、操作步骤用物：见用物准备准备操作者：衣帽整洁，修剪指甲、戴口罩、备齐用物环境：整洁、安静病人：了解体温、脉搏、呼吸、血压意义并配合，取合适体位。腋下：擦干汗液→体温计置于腋窝处→曲肘过胸夹紧10分钟测体温→取表→甩至35℃以下口腔：嘱病人张口→将口表斜放于舌下→闭口测3分钟肛门：病人取合适体位→润表→插入肛门4-6cm测3分钟过程测脉搏──→食指、中指、无名指的指端按桡动脉上──→计时30秒钟测呼吸──→测脉搏完毕─→眼的视线转移到─→病人胸腹部─→观察胸腹部起伏30秒钟开血压计→缠袖带→戴听诊器测血压置听诊器于肱动脉处→开水银槽→打气→第一声为收缩压↑放气→听肱动脉搏动声─→松袖带↓声音消失为舒张压─→关水银槽─→关血压计整理床单位─→协助病人取舒适体位─→休息整理清理用物并消毒通过案例导入，提问学生生命体征的目的和各种指标的意义及正常值等，并结合临床实际，引出本次课的主题——生命体征测量技术。*提问：为什么要评估患者测量前的运动、情绪、吸烟、进食等情况？复习影响生命体征的因素*提问：通过体温计实物展示，引导同学观察口表、腋表和肛表的区别，并通过红外线测温仪、电子体温计等的展示，让同学们了解测量体温的不同方法。让同学们思考不同测温方式结果间的一致性。引导同学的科研思维和评判性思维意识。*示范操作，不同体温的测量方法，对要点进行讲解*提问：目前临床上最常用的测温方式是什么？为什么？*强调使用水银体温计测量体温时，要注意防止汞泄露，并强调出现汞泄露后如何进行应急处理。*强调不同患者可以选用不同的部位进行脉搏的测量，如意识丧失者、上肢手术者等*提问：血压测量的四定是什么？为什么？*示教完毕，学生分组练习，教师巡视指导*抽学生回示，并针对问题逐一纠正、答疑*根据学生回示后教师的反馈意见，学生分组继续练习*强调课后练习要求小结本节课主要介绍了生命体征的测量方法，在学生练习后，由两名同学在练习室进行操作回示，其余同学进行互动纠错。教师重申了本次课的学习重难点。并从学生上课的气氛、掌握知识和技能程度给予了总结，评价学生的知识、技能、职业素养目标是否达到。从本次的情况来看，学生基本掌握了生命体征的测量方法，难点在于血压测量时放气速度不能很好地控制，并且有部分同学听不清血压，这主要与练习室人数较多，环境较嘈杂有关。复习思考题、作业题1、下去通过查找资料，解答以下问题：①测量血压时病人是否需要脱袖子？②如何解决血压计和听诊器交叉感染的问题？③血压计位置与血压测量数值有无关系等。2、课后及时书写实验报告：包括实验目的、准备工作、操作过程（着重在重点及难点）、注意事项，同时总结实验操作情况，反思操作中存在的问题。实施情况及分析1、与临床实践的结合：（1）在操作过程中同时向大家展示临床上用到的电子血压计、耳温枪等的使用