乳房疾病(本科)

乳房疾病中国医科大学第一临床学院乳腺外科乳房的构造乳腺的基本单位--腺小叶，由小乳管和腺泡组成。第一节

乳房的解剖生理乳腺有15-20个腺叶，腺叶再分成腺小叶。小乳管→乳管→乳头乳房悬韧带（Cooper韧带）--腺叶、小叶和腺泡间的结缔组织乳腺常见疾病的好发部位乳房的淋巴分组Ⅰ组（腋下/胸小肌外侧）组：引流乳腺外侧组、中央组、肩胛下组、腋静脉组、胸大小肌间组的淋巴结以胸小肌为标志，将腋区淋巴结分成三组Ⅱ组（腋中/胸小肌后）组：引流胸小肌深面的腋静脉淋巴结Ⅲ组（腋上/锁骨下）组：引流胸小肌内侧的锁骨下静脉淋巴结第二节乳房的体检问诊月经情况：绝经前——上次月经时间和周期规律。（乳房结节、疼痛）绝经后——应用激素替代治疗的情况。（乳房多发良性疾病的发生）特别了解患者目前疾病的情况乳腺癌家族史是否怀孕、生育，生育后是否自己哺乳，口服避孕药物等一般视诊：（1）受检者姿势：患者坐位，面对光线，两侧乳房充分暴露，以利对比（2）乳房外形：乳房是否对称、发育情况如何、有何异常表现（如局部隆起、凹陷、有无副乳）

视诊乳房皮肤：红肿→炎症

酒窝征→癌症或脂肪坏死累及Cooper韧带

橘皮征→皮下淋巴管被癌细胞阻塞引起乳头：内陷→先天性/癌肿、炎症偏位→癌肿牵拉

乳头溢液、裂口、破溃腋窝、锁骨上下是否膨满→肿大淋巴结触诊乳房检查的顺序：健侧→患侧

外上→外下→内下→内上→中央（乳头、乳晕）区肿块：大小、外形、硬度？边界清楚？表面光滑？与周围组织粘连？腋窝淋巴结（四组）：中央组→胸肌组→肩胛下组→锁骨上、下组

记录位置、数目、大小、硬度及移动度乳头溢液：由乳房周围向乳头轻按→挤压乳晕、乳头

有无液体？那个口？液体量、色泽？（1）血性溢液—乳管内乳头状瘤（2）黄色/黄绿色溢液—乳房囊性增生病（3）乳汁样溢液—停止哺乳后，如合并闭经，可能是垂体前叶功能亢进（4）浆液性溢液—月经期，早期妊娠，乳房囊性增生病

无创，

通常应在月经来潮后的7-10天检查，亦可对腋窝淋巴结状况进行检查，可用于任何年龄患者的乳腺检查。但对于钙化、≤1.0cm的乳腺癌的毛刺样结构显示不清，受检查医师经验影响大。致密型腺体钼靶检查效果欠佳，建议做彩超检查。辅助检查B超结合彩色多普勒检查：

鉴别肿块囊性/实性，血供情况，肿瘤定性诊断。钼靶X线摄片：

良性—密度均匀，周围有透亮度高的脂肪圈，钙化影粗大而分散。

恶性—块影不规则、分叶状、中心密度高，边缘毛刺状，钙化细小密集。特别是能捕捉到对乳腺癌具有诊断意义的微小钙化灶可发现小于5mm的癌肿，至少可比临床提前1年发现乳腺癌年龄比较大的女性因乳腺腺体已经萎缩，此时行钼靶照相效果非常好；致密型腺体钼靶检查效果欠佳，建议做彩超检查。推荐40岁以上女性每1-2年进行一次钼靶检查。有乳腺癌高危因素的女性应提早开始钼靶检查。乳管造影：乳管内病变性质。红外线扫描热图像检查MRI：多灶病变，隐匿性乳腺癌等。活组织病理检查（2）微创穿刺活检：——确定肿块性质的金标准

（1）开放式手术活检：对疑为乳癌患者，将肿块连同周围乳腺组织一并切除，做快速病理检查。细针抽吸细胞学（FNA)空心针穿刺活检（CNB)真空辅助微创活检（VAB)影像引导下钢丝定位切开活检细针抽吸细胞学（FNA)细胞学明显的标本量不足假阴性率高0%~32%不能鉴别原位癌与浸润性癌不能准确判断受体状态无法标记病变部位特殊情况下的诊断目前尚缺乏对FNAC结果判读的统一标准安全性得到肯定针道复发率仅为5/10，不增加乳腺癌局部复发和远处转移风险能否作为乳腺癌诊断依据存在争议常规空芯针活检适用于超声或X线发现的乳腺病灶；不能手术的晚期乳腺癌需要病理证实和检查激素受体状态；需要新辅助化疗。真空辅助乳腺活检(VAB)充足、连续组织标本，降低乳腺病变诊断低估率真空辅助，无需精确定位一次进针，减少了针道种植和上皮移位的可能可在活检部位放置标记夹可完全切除较小的良性肿瘤但是费用较高乳头糜烂部刮片或印片细胞学检查：疑为Paget病时。乳头溢液涂片细胞学检查：

9%-14%溢液者有乳癌，溢液涂片找到癌细胞有助于确诊，但阴性者不能除外乳癌可能。第三节乳房畸形多乳头、多乳房畸形正常乳房的发生：胚胎期自腋窝至腹股沟连线上，由外胚层的上皮组织发生6-8对乳头状局部增厚，即为乳房始基。正常情况下，出生时除胸前一对外均退化。形成的原因：其余5-7对乳房始基为退化或退化不全，临床上也称副乳。临床表现：多乳房在成年妇女月经期、妊娠及哺乳期可出现胀痛，有时有乳汁分泌。治疗：一般不需要处理，但应注意其所含乳腺组织有发生各种乳房疾病的可能。乳房发育不良一侧发育不全，对侧正常双侧不对称发育不良一侧乳房、胸部、胸肌发育不良（波兰综合征）大多数畸形并不严重，最严重的如乳房缺失或明显发育不良，90%和胸肌发育不全有关。男性乳房发育男性乳房腺体的良性增殖，严重时，临床上表现为可触及的或可见的乳房膨大。发病率：多见于婴儿期、青春期和老年期。婴儿：60-90%出现短暂的可触及的乳腺发育，2-3周逐渐退缩。（来自胎盘的雌激素刺激）青春期：30-60%，10-12岁开始；13-14岁高度流行，16-17岁完全复旧。中老年：50-80岁最常见。

病因：凡是导致雌激素水平增高/雄激素水平降低的因素都会引起本病。血浆雌激素增加—肾上腺皮质疾病、肥胖、甲亢等雌激素代谢减少—肝硬化睾丸疾病—雄激素分泌减少螺内酯、酮康唑——雌激素从性激素结合蛋白中置换其它：下丘脑-垂体疾病、性发育分化异常等临床表现：乳晕区扁圆形肿块，多为单侧，肿块多数无痛，部分可有疼痛及压痛。肿块小者直径1-2cm，大者近乎成年女性乳房。治疗：积极治疗原发病，同时对症治疗。手术指征：A.长期保守治疗无效B.乳房过大，胀痛剧烈

C.疑有癌变可能D.自我意愿强烈第四节急性乳腺炎（一）病因

多为产后哺乳期妇女，尤以初产妇多见，多为金葡菌感染。1、全身抗感染能力下降2、乳汁淤积：（1）乳头过小或内陷

（2）乳汁过多或排出过少

（3）乳管不通

3、细菌侵入：乳头皮肤皲裂，细菌沿淋巴管/乳管侵入（二）临床表现瘀乳期：乳房局部疼痛、硬块、皮肤红热。浸润期：症状加重，乳房跳痛，患侧腋窝淋巴结肿大，寒战、高热、WBC升高。脓肿期：脓肿形成，局部有波动感或穿刺有脓。脓肿可自行破溃，也可穿入乳管，自乳头排出脓液。

有时可破入乳腺和胸肌间疏松组织中，形成乳房后脓肿。（三）治疗

原则：消除感染，排空乳汁1、预防重于治疗：（1）保持乳头清洁

（2）养成良好的哺乳习惯

（3）若已有乳头破损，要停止哺乳，吸净乳汁。

2、患侧：暂停哺乳，保持乳管通畅，局部热敷或理疗。3、未形成脓肿前：抗菌药可获良好效果—青霉素

4、脓肿形成后：切开引流

放射状切口—乳房浅脓肿弧形切口--乳晕、乳房深部、乳房后脓肿

对口引流—多间隔脓肿相互通畅后，在脓腔最低处引流

第五节乳腺囊性增生症（一）概述常见于30-50岁，有2%-3%的恶变率病因：雌、孕激素比例失调，使乳腺实质增生过度和复旧不全病理：--腺管周围伴有大小不等的囊肿形成--腺管上皮乳头样增生伴乳管囊性扩张--小叶实质增生（二）临床表现突出表现：乳房间断性胀痛＋乳房肿块特点：疼痛--部分具有周期性，多在月经前疼痛加重，月经后减轻或消失

肿块--常为多发性，大小不一，结节状，质地韧而不硬

乳头溢液—浆液性/血性应注意有无迅速增长或质地变硬的单个肿块，高度怀疑恶变。（三）治疗1、定期行乳房检查，月经结束后一周左右为最佳检查时期。2、多数可自行缓解，不需特殊治疗。3、对症治疗—中药调理4、上述治疗无效、发现局部病变有明显改变时，应行活组织检查

上皮细胞增生显著—单纯乳房切除术

有恶变—乳腺癌根治性切除术第六节乳房肿瘤乳房纤维腺瘤（一）概述最常见的乳房良性肿瘤（3/4）病因：与雌激素作用活跃有关多发生于20-25岁年轻女性（二）临床表现1、主要是乳房肿块，与月经周期无关2、多见于乳房外上象限，75%单发，少数多发3、肿块质韧、光滑、边界清楚、活动度大4、有恶变可能（三）治疗手术切除是唯一有效的治疗方法乳管内乳头状瘤（一）概述多见于经产妇，40-50岁多发。病理：多发生在大乳管近乳头的壶腹部，瘤体很小，带蒂而有绒毛，

且有很多壁薄的血管，故易出血。（二）临床表现1、乳头血性溢液2、局限性疼痛：当较大肿瘤阻塞乳管时3、肿块：常不能触及。大乳管的乳头状瘤可扪及，挤压肿块出现乳头溢液。4、可经乳管造影见到膨大的乳管（三）治疗因有6%-8%病例发生恶变，应早期手术切除1、在出血的乳管内插入探针或注射美兰，沿探针做放射状切口，楔形切除包括病变乳管在内的乳腺组织2、年龄较大、乳管上皮增生活跃--单纯乳房切除术3、疑有恶变--根治性切除术乳腺癌乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，呈逐年上升趋势。部分大城市报告乳腺癌占女性恶性肿瘤之首位。2002年全球癌症发病率排名

高齢，40-60岁绝经期前后多发，可能与雌酮含量提高有关未婚、未孕女性初产年龄30岁以上绝经年龄55岁以上初潮年龄11岁以下乳腺癌的危险因素一级亲属乳腺癌病史，发病风险是普通人2-3倍长期服用雌激素营养过剩、肥胖电离辐射乳腺良性疾病（尚有争论）

病理类型病理类型包括预后非浸润性癌导管内癌、小叶原位癌、乳头湿疹样癌（伴发浸润者除外）早期，预后较好早期浸润性癌早期浸润性导管癌、早期浸润性小叶癌早期，预后较好浸润性特殊癌粘液腺癌、乳头状癌、管状癌、腺样囊腺癌、大汗腺癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）分化一般较高，预后尚好浸润性非特殊癌浸润性导管癌、浸润性小叶癌、硬癌、单纯癌、腺癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）乳腺癌最常见的类型，分化低，预后较差近年来乳腺癌发病的特点

发病率年龄早期病例比例生存期患者生活质量要求优点：简单易行，损伤小缺点：胸大肌下缘比乳房下皱襞高，再造乳房最高点不在乳头部位，比对侧高胸肌下单纯乳房假体植入术后术前背阔肌皮瓣+假体植入乳房重建TRAM皮瓣乳房再造术腹直肌肌皮瓣法

术后的辅助化疗可以杀灭体内残余的肿瘤细胞，提高手术治愈率，减少复发。目前，仍是乳腺癌治疗的基石，70%左右的的乳腺癌患者需要进行化疗。乳腺癌辅助化疗进展1960’s1970’s1980’s1990’s20002002～手术CMF蒽环类药物AC,CAF,FECDoseEC-T，TPFEC-T紫杉类药物DI14

Sequene生物治疗死亡风险15%16%5%预后越来越好化学治疗化疗指征：（1）浸润性乳腺癌伴淋巴结转移（2）淋巴结阴性，但有高危复发因素

肿瘤直径＞2cm

组织学分化差

ER/PR(-),HER-2过表达化疗方案：（1）一般选择：CMF方案（环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶）（2）肿瘤分化差，分期晚：CEF方案（环磷酰胺+表阿霉素+氟尿嘧啶）T→CE方案（紫杉醇序贯)CEF-TTP局部晚期乳腺癌炎性乳腺癌有保乳意愿，但肿物较大新辅助化疗变不可手术为可手术，变姑息为根治使肿瘤降期，达到保乳目的是可靠的体内药敏试验，为术后辅助化疗提供指导彩超评效及时更换化疗方案或手术治疗保乳手术后的根治性放疗。高危患者乳房切除术后胸壁和区域淋巴结的预防性放疗。局部区域性复发患者的放疗。远处转移的姑息性放疗。放射治疗

内分泌治疗ER、PR（+）激素依赖性肿瘤内分泌治疗1、抗雌激素药物：三苯氧胺机理：结构与雌激素相似，可在靶器官内与雌二醇争夺雌激素受体。绝经前、后均可应用，对绝经前妇女尤为显著。20mg/d，一般服用5年。增加剂量或延长服药时间，并不更有效。副作用：血栓、子宫内膜癌。2、第三代芳香化酶抑制剂：来曲唑、阿那曲唑、依西美坦机理：抑制雄激素转变为雌激素过程中的芳香化酶环节，从而降低雌二醇。仅可用于绝经后妇女。

高复发风险的绝经期前患者建议卵巢去势后应用第三代芳香化酶抑制剂口服5年。绝经的定义：1.双侧卵巢切除术后；2.年龄≥60岁；3.年龄<60岁，停经≥12个月，没有接受化疗、内分泌治疗或抑制卵巢

功能的治疗，且卵泡刺激素及雌二醇水平在绝经后的范围内；4.年龄<60岁，正在服内分泌药物，卵泡刺激素及雌二醇水平在绝经后

范围内；5.正在接受化疗的绝经前妇女，停经不能作为判断绝经的依据；6.

对于化疗引起停经的妇女，如果考虑芳香化酶抑制剂进行内分泌治

疗，则需要进行卵巢去势或连续多次监测卵泡刺激素及雌二醇水平

以确保患者处于绝经后状态。内分泌治疗的效果没有辅助治疗时5年复发率为38％(EBCTCG)内分泌治疗效果显著！！降低复发危险达50%！三苯氧胺（他莫昔芬）使复发危险性减少了50％阿那曲唑使复发危险性又减少了26%内分泌治疗——疗程内分泌治疗的疗程：通常是5年。一部分内分泌高度敏感，还存在一定复发危险因素的患者推荐在5年他莫昔芬治疗后，如果已经绝经，给予进一步强化治疗：口服弗隆2年，进一步降低复发及转移风险。口服他莫昔芬2-3年，并已经绝经的患者，更换为芳香化酶抑制剂（阿诺新），疗效比5年他莫昔芬更好。不良反应虽然较轻微，但因需要持续口服5年或更长时间，不能忽略。他莫昔芬：更年期症状（MPS）：潮热，出汗，心情烦躁，失眠等。影响脂代谢，出现高血脂、增加患血栓的危险。对子宫内膜的不良影响，增加子宫内膜癌变的危险（2‰患者出现）。消化道刺激症状。肝肾功能的损伤。头晕头痛等。不良反应出现后，可以对症治疗，多数不良反应在刚开始用药的时候较明显，坚持用药1-2个月后大多数症状都可以自行缓解，不要轻易放弃治疗。芳香化酶抑制剂：

对骨健康影响较大——加重骨质疏松。肝肾功能损伤，消化道刺激症状，恶心头痛等。一生中骨密度逐渐提高，４０岁左右又逐渐下降，若遇到某些情况，下降会加快，严重者会有骨折风险。HadjiP,etal.Frauenarzt.2005;47:1000-1005.岁更年期骨峰值青春期标准差平均值1,21,11,00,90,80010203040506070

IIIIIII-----LS-BMD(g/m2)骨折风险降低正常趋势分子靶向治疗集中杀灭含有某特定基因靶点的肿瘤细胞，对人体正常组织细胞损伤较小。乳腺癌癌临床治疗应用最广泛的三种药物是曲妥珠单抗、贝伐珠单抗和拉帕替尼，其中曲妥珠单抗的应用较为广泛

曲妥珠单抗——赫赛汀赫赛汀——全球第一种被批准用于临床、专门针对HER2的靶向药物肿瘤局部或区域复发以及远处转移风险降低1/2，死亡风险降低1/3

不良反应较少：值得引起临床重视的不良反应是心脏毒性，但是该心脏毒性是可逆的，程度较轻。

HER-2基因HER-2阳性乳腺癌浸润性强，更容易复发转移，无病生存期短，预后差。我们的病理单上，C-erbB-2代表HER-2基因的表达情况，（-~+）通常是阴性；（++）需要做FISH检测确认HER-2是否有扩增；（+++）认为是阳性，需要进行靶向治疗。男性乳腺癌病因：（1）遗传因素（2）雄激素缺乏、雌激素分泌过多临床表现：（1）多见于50岁以上的老年人，表现为乳头下方无痛性肿块，生

长较快，有时伴乳头溢液或溢血。（2）查体：肿块边界欠清、质硬、表面不光滑，常与皮肤及胸肌

粘连，腋窝淋巴结转移率高。（3）特点：“两个容易”（都是由于男性乳房组织相对小）容易早期发现容易扩散到皮肤和肌肉组织乳房肉瘤乳房肉瘤包括纤维肉瘤、血管肉瘤和淋巴肉瘤等临床表现：（1）常见于50岁以上妇女，表现为乳房肿块，体积可较大，但

有明显境界，皮肤表面可见扩张静脉。（2）通常与皮肤无粘连，但当肿块侵犯胸肌时肿物较固定。（3）转移途径：腋淋巴结转移很少见（肉瘤多经血行转移），

而以肺、纵膈和骨转移为主。治疗：

单纯乳房切除，如有胸肌筋膜侵犯时，一并切除。1、患