第14章 临终病人的相关护理技术

护理技术(上册）供五年高职护理、助产等专业使用第14章临终病人的护理技术

第1节死亡的概念和分期

学习目标

1.解释濒死、死亡的概念2.叙述脑死亡的标准3.描述死亡过程的分期

一、濒死及死亡的概念

（一）濒死即临终。指病人接受治疗和姑息性的治疗后，虽意识清楚，但病情加速恶化，各种迹象显示生命即将终结，是生命活动的最后阶段。（二）死亡是生命活动不可逆的终止。布拉克法律辞典将死亡定义为“生命的永息，生存的灭失，血液循环停止，同时呼吸及脉搏等身体重要作用的终止”。即死亡是指个体的生命功能的永久终止。

一、濒死及死亡的概念

1968年美国哈佛大学在世界第22次医学会上提出的脑死亡标准为：1.对刺激无感受性及反应性2.无运动、无呼吸3.无反射4.脑电波平直

二、死亡过程分期

（一）濒死期（二）临床死亡期

（三）生物学死亡期

1.尸冷

2.尸斑

3.尸僵

4.尸体腐败

三、安乐死

安乐死起源于希腊文，原意为“快乐地死亡”或“尊严的死亡”。我国学者给安乐死的具体定义为：患不治之症的患者在危重濒死状态时，由于精神和躯体的极端痛苦，在患者及其亲友的要求下，经过医生的认可，停止无望的救治或用人为的方法使病人在无痛苦状态下渡过死亡阶段而终结生命全过程。

小结死亡是人生旅途的终点，是生命过程中不可避免的阶段，是生命必然的结果。如何帮助病人接受现实，进入角色，使其安详地、舒适地、尊严地走到生命的终点。死亡分为三期：濒死期、临床死亡期、生物学死亡期。脑死亡已替代传统的死亡标准。

目标检测一、名词解释：1.濒死2.死亡3.脑死亡4.安乐死二、填空题1.死亡过程可分为____________,_____________,____________三期.2.临床死亡期表现为__________,__________,__________,__________。三、选择题1.临床死亡期的特征是A.循环衰竭B.呼吸衰竭C.各种反射消失D.神志不清E.肌张力丧失2.生物学死亡期的特征是A.呼吸停止B.心跳停止C.身体温度接近室温D.各种反射消失E.意识不清3.目前医学界对死亡的判断依据是A.呼吸停止B.心跳停止C.各种反射消失D.脑死亡E.瞳孔散大，对光反射消失4.对濒死病人临床表现的描述不妥的是A.意识不清或有谵妄B.潮式呼吸或点头样呼吸C.血压下降，脉搏细弱D.胃肠蠕动增快而腹胀E.肌肉张力下降，大小便失禁5.患者李某，男，65岁，诊断尿毒症，其表现神志不清，肌张力消失，心音低钝，脉搏细弱，血压80/40mmHg，呈间歇呼吸，判断病人此时处于A.濒死期B.临床死亡期C.生物学死亡期D.生理学死亡期E.脑死亡期四、简答题1.传统的死亡标准与脑死亡的标准有何根本区别？2.简述死亡的分期及表现？

第2节临终病人的护理

学习目标1.叙述临终关怀的含义和理念2.结合临终病人的身心反应，提出有效的护理措施3.针对临终病人家属的压力进行健康指导[案例]郑某，男性，70岁，肝癌晚期全身转移，极度衰弱。该病人处于什么状态？什么是临终和临终关怀？临终病人的心里在想些什么？临终病人的生理会有哪些变化？在护理上应注意什么？

一、临终关怀的概述

（一）临终关怀的概念临终关怀又称善终服务、安宁照顾、安息所等。是有组织地向临终病人及其家属提供一种全面的照料，包括生理、心理、社会等方面，使临终病人的生命得到尊重，症状得到控制，生命质量得到提高，家属的身心健康得到维护和增强，使病人在临终时能够无痛苦、安宁、舒适地走完人生的最后旅程。

（二）临终关怀的兴起和发展

现代临终关怀创始于20世纪60年代，创始人为英国的桑得斯博士（D.C.Saunders），1967年桑得斯博士在英国成立了世界上第一所“圣克里斯多弗临终关怀医院”，被誉为“点燃了世界临终关怀运动的灯塔”，对世界各国开展临终关怀运动和研究死亡医学产生了重大影响。

1988年7月我国天津医学院在美籍华人黄天中博士的资助下，成立了中国第一个临终关怀研究中心，同年10月上海诞生了中国第一家临终关怀医院——南汇护理院。

（三）临终关怀的组织形式和理念

1.临终关怀的组织形式

（1）临终关怀专门机构：

（2）综合性医院内设临终关怀病房：

（3）居家照料：

（三）临终关怀的组织形式和理念

2.临终关怀的理念

（1）以治愈为主的治疗转变为以对症为主的照料：

（2）以延长病人的生存时间转变为提高病人的生命质量：

（3）尊重临终病人的尊严和权利：

（4）注重临终病人家属的心理支持：

二、临终病人的生理反应及护理

（一）评估

1.肌肉张力丧失

2.胃肠道蠕动逐渐减弱

3.循环功能减退

4.呼吸功能减退5.感知觉、意识改变

6.疼痛

7.临近死亡的体征

二、临终病人的生理反应及护理（二）护理措施

1.促进病人舒适：

（1）维持良好、舒适的体位。（2）加强皮肤护理，以防压疮发生。（3）重视口腔护理。二、临终病人的生理反应及护理（二）护理措施

2.增进食欲，加强营养

（1）主动向病人和家属解释恶心、呕吐的原因，以减少焦虑，取得心理支持。（2）注意食物的色、香、味，少量多餐，以减轻恶心，增进食欲。（3）给予流质或半流质饮食，便于病人吞咽。必要时采用鼻饲法或完全胃肠外营养（TPN），保证病人营养供给。（4）加强监测，观察病人电解质指标及营养状况。

二、临终病人的生理反应及护理（二）护理措施

3.促进血液循环（1）观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，皮肤色泽和温度等。（2）病人四肢冰冷不适时，可提高室温，加强保暖，必要时给予热水袋。

二、临终病人的生理反应及护理（二）护理措施

4.改善呼吸功能（1）保持室内空气新鲜，定时通风换气。（2）神志清醒者，采用半卧位，扩大胸腔容量，减少回心血量，改善呼吸困难。（3）昏迷者，采用仰卧位头偏向一侧或侧卧位，防止呼吸道分泌物误入气管引起窒息或肺部并发症。必要时使用吸引器吸出痰液，保持呼吸道通畅。（4）视呼吸困难程度给予氧气吸入，纠正缺氧状态，改善呼吸功能。

二、临终病人的生理反应及护理（二）护理措施

5.减轻感、知觉改变的影响（1）提供合适的环境：环境安静、空气新鲜、通风良好、有一定的保暖设施，适当的照明，避免临终病人视觉模糊产生恐惧心理，增加安全感。（2）保护角膜：及时用湿纱布拭去眼部分泌物，如病人眼睑不能闭合，可涂金霉素、红霉素眼膏或覆盖凡士林纱布，以保护角膜，防止角膜干燥发生溃疡或结膜炎。（3）听力常为最后消失的感觉，护理中应避免在病人周围窃窃私语，以免增加病人的焦虑。可采用触摸病人的非语言交流方式，温和清晰的语言交谈，使临终者感到即使生命的最后时刻也并不孤独。二、临终病人的生理反应及护理（二）护理措施

6.减轻疼痛由许多文献得知，临终病人在身体舒适上最大的需求就是解除疼痛，医护人员有责任解除晚期患者疾病的疼痛。（1）观察疼痛的性质、部位、程度及持续时间。（2）协助病人选择减轻疼痛的最有效办法。若病人选择药物止痛，注意观察用药后的反应，把握好用药的阶段，选择恰当的剂量和给药方式，达到控制疼痛的目的。目前WHO建议用三步阶梯疗法控制疼痛。

（三）评价1.病人最基本的生理需要能得到满足。2.病人舒适，能安祥地度过临终阶段。

三、临终病人的心理反应及护理

（一）评估

临终病人普遍经历五个心理反应阶段：1.否认期2.愤怒期3.协议期4.忧郁期5.接受期（二）护理措施

1.否认期护理（1）护理人员应具有真诚、忠实的态度，不要揭穿病人的防卫机制，也不要欺骗病人，坦诚温和地回答病人对病情的询问，且注意医护人员对病人病情的言语一致性。（2）经常陪伴在病人身旁，注意非语言交流，仔细的倾听，富有同情心。协助病人满足心理方面的需要，让病人知道您愿意和他一起讨论他所关心的问题，更重要的是让他感到他并没有被抛弃，时刻受到护理人员的关心。（3）在与病人沟通中，护理人员要注意自己的言行，要真诚、主动地表示愿意和病人一起讨论死亡，在交谈中因势利导，循循善诱，使病人逐步面对现实。

（二）护理措施

2.愤怒期护理（1）病人常需要有机会尽情地发泄或有人帮助他们充分地倾诉内心的愤恨和痛苦，护理人员应将病人的发怒看成是一种有益健康的正常行为，应认真倾听病人的心理感受，允许病人以发怒、抱怨、不合作行为来宣泄内心的不快，但应注意预防意外事件的发生。（2）做好病人家属的工作，给予宽容、关爱和理解等心理支持。

（二）护理措施

3.协议期的护理（1）处于这一时期的病人对治疗是积极的，因为其抱有希望，试图通过自己的合作，友善的态度改变命运，延长生命。（2）护理人员应当给予指导和关心，加强护理，尽量满足病人的要求，使病人更好地配合治疗，以减轻痛苦，控制症状。（3）病人的协议行为可能是私下进行的，护理人员不一定能观察到，在交谈中，应鼓励病人说出内心的感受，尊重病人的信仰，积极引导，减轻压力。

（二）护理措施

4.忧郁期的护理（1）护理人员应多给予同情和照顾，经常陪伴病人，允许其用不同的方式宣泄情感，如忧伤、哭泣等。（2）给予精神支持，尽量满足病人的合理要求，安排亲朋好友见面、相聚，并尽量让家属陪伴身旁。（3）注意安全，及时观察病人的不良心理反应，预防病人的自杀倾向。（4）若病人因心情忧郁忽视个人清洁卫生，护理人员应协助和鼓励病人保持身体的清洁与舒适。

（二）护理措施

5.接受期护理（1）尊重病人，不要强迫与其交谈，给予临终病人一个安静、明亮、单独的环境，减少外界干扰。（2）继续保持对病人的关心、支持，加强生活护理，让其安祥、平静地离开人间。

（三）评价护理措施有效，临终病人对各期的心理反应能够调节和适应。

四、临终病人家属的护理

（一）临终病人家属的压力

1.个人需求的推迟或放弃

2.家庭中角色与职务的调整与再适应

3.压力增加，社会性互动减少

四、临终病人家属的护理

（二）临终病人家属的护理1.满足家属照顾病人的需要

2.鼓励家属表达感情

3.指导家属对病人的生活照料

4.协助维持家庭的完整性

5.满足家属本身的生理需求，对家属多关心体贴，帮助其安排陪伴期间的生活，尽量解决实际困难。

小结临终病人的心理变化过程主要有五个阶段，即否认期、愤怒期、协议期、忧郁期及接受期。各期长短不一、界限不一定十分清楚，也并非前后相随，有交叉和重合。生理变化可出现感知觉、意识改变，呼吸、循环功能减退，胃肠道蠕动逐渐减弱，肌张力丧失，疼痛等。因此，应掌握病人千变万化的心理活动，给予相应的心理护理。生理方面给以舒适的环境和体位，做好口腔、皮肤护理，减轻感、知觉改变的影响，改善呼吸、循环功能。增进食欲、改善营养，控制疼痛等。

目标检测

一、名词解释：临终关怀二、填空题1.现代临终关怀创始于20世纪60年代，创始人为英国的_____________。2.临终关怀的组织形式包括___________，___________，______________。3.临终病人的心理反应有__________，__________，__________，__________,__________。4.如病人眼睑不能闭合，可涂_________、_______眼膏或覆盖________纱布，以保护角膜，防止角膜干燥发生溃疡或结膜炎。5.临终病人家庭可出现以下改变：_____________，____________，___________。

目标检测

三、选择题1.濒死病人最后消失的感觉是A.视觉

B.听觉C.味觉D.嗅觉E.触觉2.临终病人最早出现的心理反应期是A.否认期B.愤怒期C.协议期D.忧郁期E.接受期3.患者，男，54岁，肺癌广泛转移，病情日趋恶化，病人常向家属发脾气，对医务人员工作不满，此时的心理反应是A.接受期B.忧郁期C.协议期D.愤怒期E.否认期4.病人王某，男，68岁，患有肺癌，病情日趋恶化，病人深感悲哀，要求见一些亲朋好友，并急于交代后事，请问病人心理反应属于A.否认期B.忧郁期C.愤怒期D.接受期E.协议期

目标检测

四、简答题1.如何理解临终关怀的理念？2.简述临终病人的生理反应和心理反应？3.怎样为临终病人及其家属提供帮助？五、综合分析题王某，男，72岁，肺癌术后3天，入院时神志清楚，消瘦，极度衰竭，呈恶病质状态，生活不能自理，大小便失禁，咳嗽无力，疼痛不明显，骶尾部发红，面积3cm×2