第九章2012 新 教材 控 制

第九章控制是一个管理周期的结束。是另一个管理周期的开始。有效的控制能够使得整个管理过程顺利运转，循环往复。第一节控制概述一、控制的基本概念二、控制的类型三、控制的功能四、控制原则

第一节概述1.控制的概念一、控制的基本概念控制是指按照既定的目标和标准，对组织活动进行衡量、监督、检查和评价，发现偏差，采取纠正措施，使工作按原定的计划进行，或适当地调整计划，使组织目标得以实现的活动过程。三个方面的含义控制是一个过程；控制是通过“衡量、监督、检查和评价”和“纠正偏差”来实现的；控制有很强的目的性。如：开展星级护理护士行为礼仪规范2.控制和其他职能的关系对执行计划的保障作用在管理各项职能中的关键作用计划组织指导协调

控制与其他管理职能的关系

控制有助于评价计划、组织和领导的好坏以及控制系统的效率。控制与计划的关系最密切，计划目标决定控制方向，控制工作为实现目标服务并时刻以目标为中心；控制工作需要组织机构作保证；控制与其他管理职能的关系

控制为领导决策提供必要的信息。从作用看，计划是前提，组织是保证，领导、决策是关键，控制是手段。从逻辑关系看，它们是先计划继而组织，然后领导、决策最后是控制。二、控制的类型控制点位置前馈控制过程控制反馈控制控制活动的性质预防性控制更正性控制控制手段直接控制间接控制控制的方式正式组织控制群体控制自我控制实施控制的来源内部控制外部控制控制信息的性质前馈控制反馈控制前馈、过程、反馈控制示意图输入环节过程环节输出环节前馈控制问题发生前现场控制问题发生时反馈控制问题发生后信息流向纠正措施

前馈控制又称预防控制、基础质量控制等在实际工作开始之前，对输入环节所实施的控制前馈控制面向未来不会造成对立面的冲突实施比较困难例如医院购买大型设备之前先建立一定的质量标准，保证设备高质量的使用；制定新进雇员标准；过程控制又称同步控制或环节质量控制等是在计划执行的过程当中对过程环节所实施的控制具有指导和监督两项职能容易形成控制者和被控制者之间的心理对立会受时间、精力、业务水平等的限制例如护理部组织的夜查房、质量检查等反馈控制又称事后控制、后馈控制等是在行动结束之后，对输出环节所进行的控制达到“惩前毖后”的目的帮助把握行动规律如：财务报表、护理差错事故分析、卫生行政部门组织的护理质量检查结果反馈以上三种控制虽各有特点又常常交叉使用，预防控制最经济，能防范于未然，但不能面面俱到，有些突发事件防不胜防，这时就需要随机应变，辅以现场控制，否则前功尽弃，同样，无论是预先控制还是现场控制，都需要事后控制来检验。另外，在系统发展过程中，对前一个阶段来说是事后控制，对后一个阶段来说又是事先控制。例：实习带教某项操作，先讲解方法、注意事项——前馈控制；操作过程中随时指导并纠正错误的动作——过程控制；操作结束后评价，指出存在的问题——反馈控制。三、控制的功能1、限制偏差累积：‘千里之堤，溃于蚁穴’如:各种规章制度的执行2、适应环境变化如:心肺复苏操作的控制、产品的生产四、控制的原则1.与计划一致的原则控制是对实施计划活动进行衡量、测量、和评价，看其是否按既定的计划和方向运行。2.组织机构健全的原则控制工作是是一种带有强制性的管理活动组织机构如果没有权利就无法执行。实现有效的控制，必须有健全而强有力的组织机构做保证，要求职、责、权统一。如：护理管理三级质控护理人员奖罚条例控制的原则3.控制关键问题的原则护理工作项目繁多、错综复杂、涉及面广，控制人员不可能面面俱到，控制工作应着重于那些对计划完成有有举足轻重的关键问题，及时发现并纠正偏差。如核心制度的落实，危重危重病人的管理4.例外情况的原则计划和实行控制常常是以环境变化不大为前提的，针对那些突发事件、环境中的巨大变化或计划中的巨大偏差，管理者特别关注。如起火逃生、病人窒息时的抢救

四、控制的原则5.控制趋势原则对控制全局的管理者来说，重要的是现状预示的趋势，而不是现状的本身。控制趋势的关键在于从现状中揭示倾向，特别是在趋势刚开头时就察觉，并给予有效控制。如：治疗时护士操作不带输液卡6.灵活经济控制的原则控制的灵活性是指控制系统本身能适应主客观条件的变化持续地发挥作用如2010心肺复苏指南，护理书写考核标准第二节控制方法一.控制对象1.对人员的控制管理者是通过他人的工作来实现组织目标的。对人员控制最常见、最简单的方法有：

①直接巡视，如：发现问题、及时纠正

②评估员工的表现。如：护理人员绩效考核（奖罚分明，加强培训）护理管理控制的对象主要包括：各级护理管理者各级各类护理人员护理专业的学生一、控制对象2.对作业的控制所谓作业，就是指从事劳动、原材料等物质资源到最终产品和服务等转化过程。护理工作而言，是指为病人提供各项护理服务的过程常用的作业控制有：护理技术、护理质量、医疗护理用品控制等一、控制对象3.对信息的控制管理者通过信息来完成控制工作，信息的数量、质量、来源和时效性直接关系到整个控制工作的成效。护理信息系统包括护理业务管理、护理行政管理、科研教学三个信息系统4.财务控制主要是护理预算和护理成本控制5.对组织绩效控制组织绩效是指组织在某一时刻内组织任务完成的数量、质量效率及赢利情况。组织绩效是上层管理者控制的对象。对医疗卫生服务的行业的绩效评价不仅要看经济效益，而且要看社会效益。二、控制过程

包括三个关键步骤：建立控制标准衡量偏差信息采取矫正措施（一）建立控制标准1.确立控制对象：如查危重病人的护理、管理年检查2.选择控制的重点：关键流程的质量从三个方面考虑：⑴影响整个工作运行过程的重要操作⑵能在重大损失出现之前显示差异的事项⑶若干能反映组织绩效水平的控制点三种不同控制类型的中，选择控制的关键点也不同，如图

二、控制过程事先控制预想问题现场控制即刻解决所出现的问题反馈控制发生问题后加以解决例：检查医用材料质量实行护理人员资格准入制例：创建护理文化护士自我控制例：患者满意度调查对护士进行绩效考评重点在重点在重点在投入不间断的过程输出图9-2组织中控制的关键点目标、计划、标准和控制的关系组织目标计划标准控制工作2/8原则：管理者对20%关键点进行有效控制，就可了解整个工作的进展，而无需事必躬亲护理管理控制的关键点①关键制度：查对、安全、抢救、执行医嘱值班交接班、消毒隔离制度等②高危护士：新上岗护士、实习护士、进修护士以及近期遭受重大生活事件的护士等、③高危病人：有自杀倾向、年老、婴幼儿、危重病人等④高危设备和药品：急救、监护器材、高危药品、毒麻药品⑤高危科室：急诊、手术、血透、ICU、产房等⑥高危时间：交接班时间、节假日、午间、夜间、工作繁忙时⑦高危环节：危重、手术病人转运等3.制定标准的方法将总目标分解为可以操作的控制标准是确立标准的关键环节控制标准分：定性和定量标准

二、控制过程（二）衡量偏差信息

1.确立适宜的衡量频度有效的控制要求确定适宜的衡量频度。适宜的衡量频度取决于被控制活动的性质和要求。长期标准：可采用年度控制，例如护士长的管理工作绩效控制常常以季、年未单位。短期标准和较基础的标准：采用比较频繁的控制，如护理质量控制则需要以日、周、月为单位。二、控制过程2.确立信息反馈系统对实际工作情况进行衡量是为控制提供有用的信息，为纠正偏差提供依据信息的有效性体现在三个方面：⑴信息的及时性⑵信息的可靠性⑶信息的实用性信息来源：①个人观察②建立工作汇报制度如护理部每周一的晨会③建立监督检查机构如护理质量管理委员会

二、控制过程二、控制过程3.通过衡量成绩，检验标准的客观性和有效性衡量工作的绩效是以预定的标准为依据的

两种结果：①没有偏差②存在偏差出现偏差有两种可能：执行中出现问题标准本身存在问题如：院内继续教育（三）采取矫正措施纠正偏差是控制过程中最终实现环节，也是控制工作的关键。1.找出偏差的原因A从控制系统内部找原因B从控制系统外部找原因C在分析内外部因素的基础上找主要原因确定纠正措施实施的对象：实际工作标准或计划本身二、控制过程3.选择恰当的纠正措施纠偏行动分两种：①立即执行的临时性应急措施②采取永久性的根治措施护理管理控制过程中，管理者要根据具体问题灵活地综合运用这两种方法如：发现护士给病人用错药，先采取应急措施将损失降低到最小，再采取防范措施。三、控制技术（一）.控制技术

硬技术：实施控制采用的技术设备、装置和仪器等软技术：控制方法（二）控制方法1.目标控制是管理活动最基本的控制方法之一，将总目标分解成不同层次的子目标，形成一个目标体系。将受控系统的执行情况与之进行对比，发现问题，及时采取纠正措施。

三、控制技术2.质量控制质量是产品、过程或满足规定要求的优劣程度。质量控制：是指为达到所规定的质量要求所采取的技术和活动。例如各类工作质量管理标准、技术操作规范等。质量控制始终坚持：①以“预防为主”的方针；②贯穿基础、环节、终末质量形成的全过程；③全员参与；④前馈控制；⑤全方位综合控制。三、控制技术3.人事管理控制核心是对内部人力资源管理，一般分人事比率控制和人事管理控制。如卫生技术人员比例，病人床护比，护理人员绩效考核等4.预算控制预算属于事前控制，是一种数字化的计划护理成本核算5.组织文化与团体控制通过价值观、规范、行为标准、共同愿景约束指导员工行为如新护士授帽、宣誓、先进的表彰、星级护士挂牌、文艺活动等四、有效控制系统的特征1.目的性2.及时性：及时发现偏差，迅速采取措施防止偏差积累3.客观控制控制的手段必须能反映实际情况，实事求是4.预防性如急救物品处于备用状态5.促进自我控制

谢谢大家第三节控制在护理管理中的应用风险的属性护理风险管理护理安全管理护理成本管理医疗事故在医院分布三级医院 29%二级医院 53% 一级医院 17%3.护理风险管理对现有的或潜在的护理风险的识别、评价和处理，以减少护理风险事件的发生及风险事件对患者、探视者、医护人员和医院等的危害和经济损失。（二）护理风险的来源1.病人因素所致的风险病人疾病因素所致的风险病人就医行为所致的风险病人个体因素所致的风险2.护理行为所致的风险护理行为特殊性所致的风险护理行为局限性所致的风险护理人员因素所致的风险3.系统因素所致的风险医院整体协调管理人力资源管理设备环境管理安全保障制度的建设等方面的因素（三）护理风险管理的程序1.护理风险识别主要方法呈报护理风险事件，正确收集相关的信息积累临床护理资料，全面掌握风险控制规律分析护理工作流程，科学预测护理风险防范护理风险管理方法护理风险的识别：病人自身的危险因素环境的危险因素给药的危险因素病人交接的危险因素工作流程上的危险因素仪器使用上的危险因素医务人员素质和水平上的危险因素案例分析某医院72例护理风险事件分析给药错误占12.5%抽血11.1%压疮9.7%设施不安全8.3%输液反应6.9%利器伤5.6%摔伤、导管脱出、书写不当5%2、护理风险管理方法研究表明：新护士和5年内的护士是高危人群外、妇、儿、急诊是高危科室管理制度、风险教育、防范措施与风险成负相关工作量与风险呈正相关卫生部统计10年手术部位差错370例事件用药差错328例事件延误治疗211例事件美国统计每年约440000---980000的美国人因为医疗行为死亡居当年是大死亡原因第八位（高于乳癌、交通事故、艾滋病死亡人数）。国家花费：每年约170—290亿美元。每10个入院病人有1个受医疗失误所影响。WTO报告2005年发展中国家存在安全隐患

50%医疗设备77%的药物使用49%给药过程中至少发生一次错误，其中1%为严重错误。护理风险管理方法

病人安全反思

“医疗风险无处不在”已成为医疗界的共识人难免犯错误，错误在所难免万分之一的失误对病人就是百分之百病人的“安全和生命”掌握在我们的手中护理安全管理反思核心工作制度是确保病人安全的防御系统，而病人安全是护理质量的前提，是护理质量的底线，不能失守。三个最基本制度：分级护理制度交接班制度查对制度护理管理者要反思分级护理制度落实了吗？床头标志明显吗？几个一级护理知道吗？病人对你巡视病房质量认可吗？上下夜交接班----能确保病人安全吗？护士状态：朦胧状态病人状态：睡眠状态床边交接：叫醒病人高峰期：病情易变化

*中午班和夜班护士独立值班与谁查对？*注射后查对怎样才能实现？*肌注、静推药物吸药后放在同一个无菌盘内？*治疗量大，省时与药效、副作用处理到位吗?

管理者为护士创造“想犯错都难”的系统、环境、条件了吗？有补救措施流程吗？

你的排班合理吗？病人安全涉及领域管理方面环境、设施病人意外损伤紧急处理预案医院十大病人安全隐患病人突然发生病情变化紧急处理预案特殊病人需求的识别专科工作的安全隐患仪器设备病人因素员工素质病人安全隐患医院常见十大病人安全隐患病人运送时出问题护理记录欠准确药物错误病人跌倒错误分流病人与病人沟通出问题职业安全问题仪器障碍病人身份确认错误感染控制问题一次性物品的质量十大隐患识别护理风险方法:查阅文献报道反思历年的质量问题与差错病人不满意的信息与护士、病人及病人家属沟通考核护理人员的能力确立护理风险易发部位和环节、过程，明确病人安全上存在的和潜在的危害2.护理风险评估对已明确的风险事件发生的可能性及可能造成损失的严重性进行估计，为采取相应的护理风险管理措施提供决策依据的过程。严重程度——概率式风险评估矩阵表损伤的严重程度1-轻微2-轻度3-中度4-重度5-灾难损伤的可能性A-几乎肯定高(H)高(H)极高(X)极高(X)极高(X)B-高度可能中(M)高(H)高(H)极高(X)极高(X)C-中度可能低(L)中(M)高(H)极高(X)极高(X)D-低度可能低(L)低(L)中(M)高(H)极高(X)E-罕有可能低(L)低(L)中(M)高(H)高(H)3.护理风险控制针对经过风险识别、风险评估之后的风险问题采取措施。风险预防：指采取积极措施防止风险的发生风险回避：是指提供可能产生某种风险的医疗项目。如没有获得PICC培训合格证的护士不得从事该项操作风险转移：是指将风险责任转个其他机构。如保险公司3.护理风险控制

风险承担：是指将风险损失的承担责任保留在医院内部：由医院自身承担。风险取消：是指取消风险发生率太高，对医院工作影响较大，或者购买保险费用过高，或疗效不确切的项目。风险相关的法律事项：是指对于风险发生率较高的服务项目，在日常工作中应该准备必要的法律材料。如手术同意书风险教育：是讲已经发生的风险事件作为风险教育素材，对于高风险项目定期进行结果分析，从而监测、评价和改良护理风险防范措施，并由此进入下一个护理风险管理的周期循环过程。4.护理风险管理效果评价

风险管理组织对于风险防范措施的执行情况进行检查，对于高风险项目定期进行结果分析，从而监测、评价和改良护理风险防范措施，并由此进入下一个护理风险管理的周期循环过程。三、护理安全管理护理安全(nursingsafety)是指在实施护理服务全过程中，不发生允许范围以外的不幸或损失的风险。护理安全包括护理主体的安全（即护士安全）护理对象的安全（患者安全）护理安全管理(nursingsafetymanagement)是指以创建安全的工作场所为目的，主动地实施一系列与安全以及职业健康相关的各种行动措施与工作程序。患者安全管理护士职业防护（一）基本概念（二）相关概念之间的关系护理安全和护理风险相互消长，始终相伴护理安全管理和护理风险管理相互联系，一定区别护士安全和患者安全密切相关，相互影响

（三）护理安全管理的方法1.根本原因分析（rootcauseanalysis,RCA）指由多学科的专业人员，针对选定不良事件进行详尽地回溯性调查的一种分析技术，以揭示患者安全事故或严重的临床接近失误的深层原因，并提出改进和防范措施。

RCA的工作要点问题按照时间顺序排列护理过程中的各种活动和现象，识别发生了什么事、事件发生的过程等。原因针对已发生的事件，运用科学的方法识别为什么会发生患者安全事故。措施多学科的专业人员从不同的专业角度提出意见和建议，识别什么方法能够阻止问题再次发生，什么经验教训可以吸取，或者一旦发生医疗机构可以做什么。

2.重大事件稽查重大事件稽查(significanteventaudit,SEA)：医疗团队中的人员定期对不良或优良的医疗或护理事件进行系统和详细的分析，以寻求改进和提高的过程。SEA的结构化过程考虑和确定将要稽查的重大医疗医疗或护理事件；收集重大医疗或护理事件的信息；举行重大医疗或护理事件讨论会：澄清事件的意义，案例的讨论以及作出关于事件的决定；记录。3.应用病人安全技术患者安全技术是指用来帮助医护人员减少临床失误和增进患者安全的各类技术的总称：个人数字化辅助设备条形码系统全自动口服药品摆药机计算机医生工作站和护士工作站各类报警技术患者监护系统4、护理安全的文化建设4.护理安全文化建设护理格言、安全警句强化安全意思：法律意识、举证意识、风险意识、责任意识、自我保护意识关键品格的培养：如何自觉遵守规章制度岗前培训、遇事情的处理优秀护士三大优秀品质：忠诚：“忠于职守”自律：自己管理自己奉献：对社会的责任护理安全的文化建设营造“非惩罚性”的工作氛围鼓励报告不良事件创造安全的讨论空间：每个月的质量分析讨论分析原因制定管理对策

法律提示、安全提示违法：不巡视病房不据实记录不认真查对不履行职责不落实常规不遵守制度护理安全的文化建设牢固树立执行法规、规章、护理常规就是在执法，就是在履行法律责任。2008年卫生部推出

“十项患者安全目标”1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份的准确性2、提高用药安全3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱4、建立临床实验室“危急值”报告制度5、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误6、严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求7、防止与减少患者跌倒事件发生8、防止与减少患者压疮发生9、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件10、鼓励患者参与医疗安全附：护理差错事故的实例

病例1：一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静点，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外一位护士发现女孩的静点没扎上，负责任的为女孩扎上了静点。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是黑紫的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着呢。从此，女孩失去了右手。

病例2：一位中年晚期胃癌行“开关术”，回到病房已经中午。手术医生吃饭去了，病人家属也吃饭去了。值班护士在护理站坐着，实习护士主动去给病人量血压，回来和护士老师说：病人血压有点低。值班护士“唔”了一声，没动地方。当时值班医生也在护理站坐着，值班护士没有向医生反映病情。没有人再去看病人。不久，病人死了。判定护士有责任，结果护士做了经济赔偿。

病例3：有一位年轻帅气的男性糖尿病病人，饥饿难忍，很难控制饮食，也就很难控制病情，本人很痛苦。一天他和一位医生交流：医生，求你治好我的病吧。医生说：糖尿病在世界上都治不了，我有啥法。病人说：那我就得饿着吗，医生说，那可不，吃多了就不行！！！那时是80年代中期，还没有整体护理和健康教育的说法。结果，病人自杀了。

病例4：在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗户，阳光照射进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换床吧。好吧。

两个人换了过来。两位女性病人同时需要输血，分别是O型血和B型

血。护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。护士按印象中的病人应该住的床位，麻利的为两位病人输上了血。不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉害！！！

结果大家知道了吧？输错血了，其中一位病人发生了溶血反应。病例5：有一位年过花甲的男性病人，到一个职工医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规程配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病人静点青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受，呼吸费劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断心脏问题，急检心电，测量血压，并立即给予药物治疗。结果无效死亡。家属不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病人死于“青霉素过敏”。并认为，护士操作无误，但医生、护士对病人的病情估计不足，诊断有误是病人死亡的原因。假如当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病人有可能免于死亡。

提示：在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中，仍然有7%的人有发生过敏性休克的可能。

病例6：一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病呀。再次检查病例，发现病人的心电图提示“心动过缓”，而在体温单上脉搏记录每天每次都是80次/分左右。医生每天查房时都要看一下体温单的生命体征。医生也太粗心了。

我不敢说护士有什么责任，但确实有个别护士每天在测量病人体温时并不测病人的脉搏，只是靠目测病人的状态来估计脉搏的次数。

我认为，这样的护士出事故是必然的，不出事故才是偶然的。

病例7：一位个体医生，用挺便宜的价格买了一批“先锋霉素5号”。一天，他病了，他躺在自己诊所的诊察床上，自己为自己静点他自己诊所的刚买的“先锋霉素5号”。不一会儿他夫人从里屋出来，发现丈夫静静的躺在床上没动静，走进一看：已经死了。

结果：个体医生买进的、价格便宜的“先锋霉素5号”安瓶内实际装的是“青霉素”，而标签却是“”先锋霉素5号。

提示：护士有职业护士证不假，但是，当不知道药物的确切来源时，千万不要随便为别人注射药物，出事就糟糕了。保护自己是最重要的。病例8：医生下了一个临时医嘱，当护士在执行时间上签好字，作好准备要按医嘱要求为病人做处置时，医生又说：不用去处置了。护士听从了医生的话，没有处置。但是，护士没有提醒医生在临时医嘱上写“DC”，结果恰恰就是在这个医嘱上出了纠纷，医生说护士签字了，一定是做了处置，护士说医生不让处置了，所以没作处置。

结果——按护士做了处置处理——因为护士签字了。病例9：有一位病人，在外科住院，接受手术治疗。在住院期间进行了输血治疗。出院后，检查出了丙肝”，就来追究医院的责任。结果，临时医嘱单又出了问题：血库记载，病人输血6次，“而医嘱单医嘱8次。据回忆，病人确实只输了6次血，另外2次因为没有血而没输成。医生有没有及时标上“DC”。但是，8次医嘱都盖章了，是怎