心动过速的急诊处理课件

心动过速的急诊处理许敏心动过速的急诊处理许敏选择处理方式前需要明确的问题判断心动过速的性质室上性心动过速室性心动过速患者的血流动力学状态稳定不稳定目前手中所拥有的手段药物超速抑制或电复律急诊导管射频消融所选方式可能带来的副作用急性肝损害栓塞并发症选择处理方式前需要明确的问题判断心动过速的性质心动过速的分类室上性心动过速窦性心动过速房性心动过速交界区相关性心动过速房室结折返性心动过速房室折返性心动过速室性心动过速单形型持续性单形型非持续性多形性室速QT间期正常QT间期延长—尖端扭转性室速心动过速的分类室上性心动过速面对心电图窄QRS心动过速99%室上性心动过速<1%起源于His旁的室性心动过速宽QRS心动过速室性心动过速（85%）室上性心动过速伴差异性传导或束支阻滞室上性心动过速伴旁道前传（可作室速处理）面对心电图窄QRS心动过速窄QRS心动过速是否规则是否P波可见房颤、房扑、房速是房率>室率否房速、房扑P波不可见室上速窄QRS心动过速是否规则是否P波可见房颤、房扑、房速是房率>心动过速的急诊处理ppt课件宽QRS心动过速是否规则是否室上速伴差传房颤、房扑、房速合并束支阻滞/旁路前传室上速伴旁路前传室上速伴左右束支阻滞V1-V6均为正向或负向室速无RS型波R波起点到S波最低点时程>100msAVR主波向上宽QRS心动过速是否规则是否室上速伴差传房颤、房扑、房速合并流程图1胸导无RS形VTR-S>100msVT房室脱节VT符合图形特征VTSVT伴差传流程图2V4--V6负向波为主VTV2-V6有qR形VT房室脱节VT旁道前传L-CBT流程图1L-CBT识别心动过速性质需掌握的基本知识房性心动过速起源于心房其发生与维持不需要房室结、心室的参与，二者均属于被动激动。心动过速时可出现文氏、2:1现象应用阻断或减慢房室结传导的药物或手法，可明确诊断心电图特点：在T波或T-QRS之间可以看到P波识别心动过速性质需掌握的基本知识房性心动过速起源于心房识别心动过速性质需掌握的基本知识房室结折返性心动过速激动点局限于房室结内的小环折返发生与维持不需要心房、心室的参与QRS与逆行P波的关系与兴奋下传心室和逆传心房的速度有关，体表心电图常无法看到逆行P波或表现在II、III、avF导联上的假性s波、V1导联上的假性r波识别心动过速性质需掌握的基本知识房室结折返性心动过速激动点局识别心动过速性质需掌握的基本知识房室折返性心动过速的发生与维持需心房、心室、房室结的共同参与。逆行P波总在心室波之后，与QRS波之间有等电位线。逆行P波的识别：与窦性心率相比较，在ST段或T波上寻找高频电信号，因左侧旁道逆传激动首先激动左房，逆行P波在I、avL导联倒置，V1导联直立（或表现为高尖T波）。右侧旁道逆传激动首先激动右房，逆行P波在I、avL导联直立，V1导联倒置。

识别心动过速性质需掌握的基本知识房室折返性心动过速的发生与维利用心电图进行鉴别诊断的理论基础首先根据心动过速时QRS波的宽度、方向对心动过速做出室上性及室性心动过速的鉴别，鉴别要点的根据：鉴别要点的根据是室速起源于心室肌，传导速度较慢，表现为QRS波的起始向量时限较长，室上性心动过速时限正常室上性心动过速电轴正常，室性心动过速多不正常无论是那一侧旁道，显性预激时V4-V6主波向上，不应有Q波利用心电图进行鉴别诊断的理论基础首先根据心动过速时QRS波心动过速的急诊处理ppt课件心动过速的急诊处理ppt课件宽QRS心动过速的鉴别诊断BRUGADA流程图VTVSSVT并差传或束支阻滞胸导无RS形VTR-S>100msVT房室脱节

VT符合图形特征

VTSVT并差传或束支阻滞VTVSSVT经旁道前传V4--V6负向波为主

VTV2-V6有qR形

VT房室脱节

VT旁道前传

注：实线为“是”虚线为“否”宽QRS心动过速的鉴别诊断BRUGADA流程图VTVSSRS间期的测量方法RS间期的测量方法心动过速的急诊处理ppt课件心动过速的急诊处理ppt课件心动过速的急诊处理ppt课件I、III、AVR导联在室速鉴别中的作用无人区提示室速，简单实用正常人心室除极的总方向从时钟de11点指向4点，指右上指向左下，心电图的额面心电轴平均为+60，无人区心电轴是指平均心电轴-90-+180，心室除极方向与正常相反，从左下指向右上当心电轴位于无人区时，95%以上为室速I、III、AVR导联在室速鉴别中的作用无人区提示室速，简单区分房室关系：室房分离室速食道心电图的价值—相当于左房记录电极室率大于房率区分房室关系：室房分离室速食道心电图的价值—相当于食道心电图的价值—相当于左房记录电极房率高于室率室上速食道心电图的价值—相当于左房记录电极房率高

用快于心动过速的刺激频率（S1S1）夺获心室

心动过速图形变窄正常化或变化较大室速心动过速图形无变化室上速伴束支阻滞食道心电图的价值—起搏左心房室房1:1传导用快于心动过速的刺激频率（S1S1）夺获心室食道心电图S1S1刺激QRS无变化AVRT宽QRS房室1:1关系食道心电图的价值—起搏左心房S1S1刺激QRS无变化AVRT宽Q宽QRS房室1:1关系心房S1S1刺激QRS变窄正常化-------------室速食道心电图的价值—起搏左心房宽QRS房室1:1关系心房S1S1刺激QRS变窄正常化-心动过速处理原则血流动力学不稳定---电复律血流动力学稳定者查找心动过速的原因选择针对性的药物药物无效者可选择超速抑制或急诊导管射频消融心动过速处理原则血流动力学不稳定---电复律心动过速急诊处理时手中的武器药物普罗帕酮可达龙决奈达隆伊布利特艾司洛尔异搏定地尔硫卓西地兰ATP弹丸式静脉推注非药物除颤仪经导管射频消融心动过速急诊处理时手中的武器药物非药物心动过速的药物治疗室上性心动过速治疗心律失常本身—针对心律失常起源点使用抗心律失常药物广谱抗心律失常药物ß-受体阻滞剂—房室结是折返环路一部分钙通道拮抗剂—房室结是折返环路一部分减慢心室率ß-受体阻滞剂钙通道拮抗剂抗凝药物的使用心动过速的药物治疗室上性心动过速心动过速的药物治疗心房颤动及心房扑动：作为单独类型加以强调，处理不当会出现栓塞并发症仔细询问发作时间48小时内—肝素化后转复心律、减慢心室率、可同时使用，并后续抗凝>48小时或时间无法确定，抗凝治疗，减慢心室率，缓解症状后，后续诊疗确定左房血栓是否存在决定抗凝方式及复律时间复律药物：可达龙、普罗帕酮、伊布利特、决奈达隆心动过速的药物治疗心房颤动及心房扑动：作为单独类型加以强调，心动过速的药物治疗室性心动过速单形型—普罗帕酮、乙胺碘呋酮心功能正常-二者皆可使用心功能下降者，首选可达龙；决奈达隆仅能用于心功能一、二级特殊类型，如左室间隔部特发室速-异搏定多形性QT间期正常,可达龙、普罗帕酮QT间期延长-起搏+ß受体阻滞剂+Mg\K心动过速的药物治疗室性心动过速关注所选药物少见的副作用可达龙(3-5mg/Kg，10-20分入，之后1mg/min,共8小时，维持剂量0.5mg/min,12-36小时，一般不超过72小时)严重肝损害-见于心衰、快速性心律失常、低血压且已有肝功能异常心律失常恶化：低钾血症时易引起室颤频繁发生且不以纠正普罗帕酮(静脉：1.5-2.0mg/kg,10-20min,必要时重复1-2次，总量不超300mg/h肉眼血尿伊布利特(1mg静脉注射，10min，无效时，10min重复）转复房颤效果优于普罗帕酮，心功能下降者不属于禁忌。其主要问题是用药中有尖端扭转型室速可能，多见于老人、心功能低下关注所选药物少见的副作用可达龙(3-5mg/Kg，10-20心动过速的器械治疗对药物治疗无效或终止后频繁发作