家庭医生团队乡村医生工作的流程

家庭医生团队/乡村医生工作的流程发布人：民康家庭医生软件团队

发布时间：2014-04-04家庭医生团队/乡村医生工作的流程：

一、宣传

通过政府层面的各项宣传以及各单位张贴海报、发放宣传单、居民诊疗时推荐等方式宣传家庭医生式服务/乡村医生签约服务。整个家庭医生团队成员/乡村医生通过各种手段努力宣传，让更多的居民了解家庭医生/乡村医生、了解家庭医生式服务/乡村医生签约服务的内涵，让更多的居民接受家庭医生/乡村医生、理解家庭医生/乡村医生、跟家庭医生团队/乡村医生签定协议。二、签约

居民在本街道（乡镇、村）社区卫生服务中心范围内，根据自身意愿自由选择团队并签约，每位家庭同期只能选择一个服务团队。居民与家庭医生团队中的任意成员在中心、站、村卫生所或者居民家里签订家庭医生式服务协议/乡村医生签约服务协议，家庭医生团队/乡村医生给此前未建立居民健康档案的家庭建立居民健康档案，对此前已经建过居民健康档案的，进行档案更新。三、服务

家庭医生/乡村医生为签约居民提供按需的基本医疗服务和按分类的基本公共卫生服务。服务步骤如下：

第一步：签约居民的基本信息进行录入、分类和汇总。分类时可以根据每个地方特点进行分类，分类时重点关注特殊人群：0-6岁儿童、65岁以上老人、孕产妇、高血压病人、糖尿病病人、重型精神病病人。

第二步：由家庭医生/乡村医生对签约家庭进行健康评估，通过分类对各类人群通制定健康干预计划。

第三步：由家庭医生/乡村医生以家庭为单位，对签约家庭成员执行健康干预计划，根据执行结果再进行健康随访、追踪、干预等一系列闭环的健康管理服务。在随访和追踪过程中，若有基本医疗服务需要则提供必要门诊服务包括预约门诊、家庭病床、上门出诊，转诊等。

归纳起来，家庭医生/乡村医生团队工作流程上可以进行以下总结：家庭医生/乡村医生团队里有两种角色：决策者和执行者；家庭医生/乡村医生团队工作状态有两种：有坐诊和非坐诊；家庭医生/乡村医生团队在服务过程中有3条线索：以家庭为线索、以服务类别为线索、以患者为线索的。

家庭医生/乡村医生签约服务模式下的日常工作流程（阐述各个角色日常工作内容）一、全科医生/乡村医生

全科医生坐诊时的工作内容：全科门诊；健康咨询；制定健康0～36个月儿童中医调养指导、对65岁老年人进行中医体质辨识后的调养指导）

4、就诊过程中产生的档案更新

中医医生非坐诊时的工作内容：

A、下社区开展中医药方面的健康教育、健康宣传

B、有需要病人的上门诊疗服务

三、全科护士：

全科护士坐诊时的工作内容：护士自主安排的工作、执行其他医生交给的工作、3、参与家庭医生团队团队活动工作、

1、护士自主安排的工作

录入、更新和整理工作

对签约户和居民健康档案信息的录入以及产生更新信息的及时更新

对签约户以家庭为单位，进行人群分类，整理

2、执行其他医生交给的工作

A、执行全科医师、中医生诊疗工作中的护理工作。

B、以家庭为单位，根据全科医生、中医生制定的健康干预计划执行计划（主要是短信、电话或者邮件）

3、参与家庭医生/乡村医生团队活动工作

A、根据全科医生制定的开展高血压、糖尿病的慢病筛查活动方案开展工作

B、根据全科医生制定的开展特殊人群体检工作方案（开展65岁以上老人每年的免费体检工作、高血压、糖尿病、精神病的每年健康体检工作）开展工作

全科护士非坐诊时的工作内容：

1、执行的工作

A、执行家庭病床上门服务及其他需要上门服务工作中护理工作

B、执行家庭医生做的有关慢病干预计划中的上门随访工作

C、根据全科医生制定的开展健康教育活动方案开展工作

2、自主的工作

五、公卫医生：

公卫医生坐诊时的工作内容：

1、签约及录入工作：

引导居民进行家庭医生签约，建立或更新健康档案

2、给属于公卫医生范畴的健康管理对象制定健康干预计划

A、制定辖区内的预防接种人群的接种制定计划

B、制定0-6岁儿童健康管理干预计划

C、制定孕产妇的健康管理干预计划

D、制定老年人健康管理干预计划

E、制定精神病患病的健康管理干预计划

F、制定传染病患者的健康管理干预计划

3、门诊工作：

预防接种（登记、执行、记录、提醒）及疑似预防接种异常反应处理。

4、传染病管理工作

A、承担社区居民和集体单位的传染病预防、控制及传染病人的管理工作

B、负责辖区内发现有传染病，上报上级疾控中心，进行传染病和突发公共卫生事件的发现和登记，以及相关事件的信息报告。

公卫