风疹病毒概述

风疹病毒2风疹风疹是由风疹病毒（Ｒｕｂｅｌｌａｖｉｒｕｓ，ＲＶ）引起的以急性发热和出疹为主要临床特征的呼吸道传染病，可由飞沫经呼吸道传播，也可经日常密切接触或母婴垂直传播。青少年是主要的发病人群，感染后临床症状轻微，并发症较少见，但如果对风疹缺乏免疫力的孕妇在妊娠早期，特别是妊娠前３个月感染ＲＶ后，可导致流产、死胎，或婴儿出生后出现以多器官严重损伤为主要表现的先天性风疹综合征（Ｃｏｎｇｅｎｉｔａｌｒｕｂｅｌｌａｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＣＲＳ）。3风疹病毒风疹病毒(RV)是RNA病毒，属于披膜病毒科（togavirus），是风疹病毒属的唯一成员，是风疹（又称德国麻疹）的病原体。是引起TORCH[弓形体(Toxoplasmagondn，T)、风毒病毒(Rubella，R)、巨细胞病毒(Cytomegalovirus，C)、单纯疱疹病毒I型与Ⅱ型(Herpessimplexvirus，H)、其它病毒(Othervirus，O，如柯萨奇病毒、乙型肝炎病毒、淋巴细胞性脉络膜脑膜炎病毒等]综合征的病原体中最常见且最重要的一个。风疹病毒由t.h.weller与f.a.neva（1962）及p.d.parkman等（1962）自风疹患者的咽部洗涤液中分离到的。

42致病性与免疫性1生物学性状4流行病特点4分型与流行情况5临床表现6检验与诊断7治疗与预防5病原学风疹病毒形态为不规则球形，直径58±7nm。主要有外层囊膜和内层的核衣壳两部分构成，包含三种结构蛋白即E1、E2和C。E1和E2为包膜糖蛋白，以异二聚物的形式分布在外层囊膜上，二者构成了病毒表面的刺突，刺突具有血凝及溶血活性。核衣壳直径为33±1nm，核心为40S的单正链RNA，病毒RNA被多个由二硫键连接的磷酸化核壳蛋白C双体组成的壳粒所包裹，形成毒粒的核心，衣壳蛋白呈20面体立体对称。6RNA全长9.7kb，含两个ORF。5’端为ORF1，编码两个非结构蛋白（NSP）；3’端为ORF2，编码一条分子量为230kD多聚蛋白前体，酶切后为风疹病毒的3种结构的蛋白，即衣壳蛋白C、E1蛋白和E2蛋白。

基因7RV-RNA的核苷酸顺序已全部确定，40SRNA除去3’端聚A尾外，长度为9762个nt，由5‘-UTR，5’-ORF，UTR，3‘-ORF，3’-UTR组成，其中包含两个开放式阅读框架（ORF）：5‘端的ORF位于核苷酸的41-6656位，包含6615个nt，编码翻译一个2205个aa组成的多肽，这一大的蛋白前体经切割加工后产生4个非结构蛋白（NS）；3’端的ORF位于核苷酸的6507-9696位，包含3189个nt，转录一个24s的亚基因RNA，并翻译产生一条含1063个aa的多肽，即结构蛋白前体，两个ORF有一个149nt的重叠区。8病毒复制在感染过程中病毒颗粒黏附在细胞表面的病毒受体上，并通过细胞内吞噬作用进入细胞，与溶酶体融合，在溶酶体酶的作用下除去E1、E2和C。RNA被释放到细胞质中。RNA复制时形成双链RNA复制中间体，并且与宿主的线粒体相连，以便获得复制所需要的能量。RV的亚基因组24sRNA在粗面内质网上翻译结构蛋白，合成多聚蛋白前体，可能是在粗面内质网中宿主细胞的信号肽酶将C裂解下来C立即以内部二硫键连接形成二聚体，并运输到高尔基体中，此时再翻译E1、E2。9致病性与免疫致畸机制：母体在孕期前3个月感染RV可导致胎儿发生多系统的出生缺陷，即先天性风疹综合征(CRS)，感染发生越早，对胎儿损伤越严重。RV产生CRS的过程很有可能始于当母体发生病毒血症时的胎盘感染，导致病毒在胎儿体内播散，继而发生持续性感染。在孕期18～20周后，胎儿虽仍可感染RV，却不出现CRS，可能是因为器官形成的重要阶段已完成，而且免疫系统开始发挥作用。RV的致畸机制尚未完全明了．可能与以下因素有关。10(一)RV导致细胞病理改变(CPE)

．RV诱导细胞凋亡(1)RV诱导凋亡依赖于活跃的病毒复制及病毒滴度，NSP起关键作用，凋亡的起始于病毒复制的后期。(2)宿主线粒体蛋白P32与C相互作用可能影响P32调节线粒体内膜通透孔的开启，促进或抑制细胞凋亡。．RV抑制细胞分裂先天感染RV的胎儿器官比未感染者小，含有的细胞数目也较少，可能与RV感染导致细胞骨架的重要组分一一肌动蛋白解聚，使细胞有丝分裂活性下降有关。．RV诱导线粒体发生改变11(二)Rb可能与RV致畸有关

在RV感染中，P90与Rb（抑癌基因）结合，可能改变Rb的细胞生长调节特性，从而诱导致畸的起始。

RVP90中的LXCXE基元与Rb特异性结合。在缺乏Rb的细胞中，RV复制能力降低，而披膜病毒的其他成员，如Sindbis，与RV关系密切，但其基因组不能编码可与Rb结合的基元，也无致畸性。因此，这种作用可能与致畸有关。12风疹病毒的致病性和免疫与其结构蛋白的功能相关风疹病毒结构蛋白1、E1蛋白上具有RV的血凝活性（HA）、溶血活性（HL）和诱导中和抗体反应有关的抗原决定簇，并在RV免疫中起主要作用。2、E2是跨膜蛋白，其在病毒组装过程中发挥重要作用。13免疫性E1的免疫学特性：研究表明E1蛋白含有4个中和位点以及血凝抑制(HI)位点，是RV主要的抗原表位。E1的整个氨基酸序列因病毒株不同而有所差异，但在抗原决定簇聚集区其氨基酸序列却是一致的，这就说明为什么不同株E1的抗原性明显一致的原因。E1的免疫原性明显好于E2，可引起HI和中和抗体反应，用RV特异的McAb在E1上可测到4-6个抗原决定簇，分别被命名为EP1~6.其中与EP1、2、3、5结合的McAb能抑制病毒的血凝功能，而与EP4和EP6结合的McAb则不能。与EP3、PE4结合的McAb能抑制病毒的感染，表现出中和活性。14E2的免疫学特性：E2的生物学作用一直不甚清楚，有报道它含有株特异性的表位以及至少含有一个中和表位。在E1/E2异源二聚体中，E2表位可能被E1遮盖，而不易接近宿主免疫系统，因而在RV感染中仅出现E2低水平的免疫反应研究表明E2只有1个抗原决定簇能引起机体产生中和抗体。加上E1上的两种中和抗原决定簇，RV共有3种中和抗原决定簇。它们的抗体能沉淀完整的病毒颗粒。Dorsett等证明在某些RV株的E2中存在着抗原性差异，因为在恢复期血清中抗E2抗体只对同源性E2抗原起反应，而对异源性E2抗原很少发生交叉反应。15分型RＶ只有１个血清型，与其他披膜病毒无抗原交叉。RＶ有多个基因型。世界卫生组织（WHO)根据病毒Ｅ１基因的739nt(nt8731~nt9469，编码氨基酸aa159~aa404)核苷酸序列将全球曾经或正在流行的ＲＶ划分为两个进化枝13个基因型，其中分枝1包括6个基因型（１Ｂ、１Ｃ、１Ｄ、１Ｅ、1Ｆ、1Ｇ）和４个临时基因型（１ａ、１ｈ、１ｉ、１ｊ），分枝２包括３个基因型（２Ａ、２Ｂ、２Ｃ）。16不同风疹病毒基因型有各自的地理分布特，不同地区有本土流行株或优势株，同时风疹病毒流行也和年代有一定的相关性。中国流行概况：１９９９～２００２年对ＲＶ进行的分子流行病学研究，发现至少有４个基因型（１Ｅ、１Ｆ、２Ａ、２Ｂ）曾在中国流行，而近几年的研究表明，１Ｅ基因型已取代其它基因型逐渐成为ＲＶ优势流行基因型。17全球流行概况18培养RV能在多种原代及传代细胞培养中增殖。通常采用原代兔肾细胞(PRK)

来分离病毒，敏感性高，但原代细胞需每次制备，使用不便。一些传代细胞系，如B~K-21(地鼠肾传代细胞株)Vero细胞等也可用于RV的分离培养，具有应用保存方便、可无限传代等优点。缺点为操作与分离较为复杂。新近研究证明：RV表面糖蛋白E1和E2在酸性环境下可发生不可逆的构象改变，诱导被感染的细胞膜发生融合，形成多核巨细胞。利用这种特性，对感染RV的Vero细胞进行酸性融合处理，然后继续在常规条件下培养发现可以清晰地观察到RV引起的特征性的细胞病变-多核巨细胞。此方法使在传代细胞系中分离培养RV变得简单易行。19抵抗力病毒在体外的生活力弱，对紫外线、乙醚、氯化铯、去氧胆酸等均敏感。pH〈3.0可将其灭活。本病毒不耐热，56℃30分钟，37℃1.5小时均可将其杀死，4℃保存不稳定，最好保存在-60～-70℃可保持活力3个月，干燥冰冻下可保存9个月。20流行病学特点传染源途径易感人群流行环节人为自然感染唯一宿主空气飞沫经呼吸道人群均可感，易感者多为儿童出疹前5d到出疹后2d均有传染性。患者鼻咽部分泌物、血、尿及粪中均带有病毒。21风疹病毒通过空气传播可引起的急性传染病风疹，以春季发病为主。通过患者鼻咽分泌物的飞沫直接传染。

病毒存在于出疹前5一7天病儿唾液及血液中，但出疹2天后就不易找到。抵抗力较弱的人吸入风疹病毒后，经过2一3周的潜伏期，便开始出现症状。感染后病毒首先侵入上呼吸道粘膜、颈淋巴结，并复制引起上呼吸道炎症和病毒血症。先是全身不适，继而出现发热、耳后及枕部淋巴结肿大，并有淡红色细点状丘疹，短期内扩展到全身，奇痒难耐或微痒，多在2~3天内消退，不留痕迹。由于风疹的症状和体征与感冒及荨麻疹相似，因而不太引起人们的重视。22临床表现先天性风疹综合征

抑制细胞有丝分裂、细胞溶解、胎盘绒毛炎等引起胎儿损伤。

后天性风疹23先天性风疹综合症胎儿被感染后，重者可导致死胎、流产、早产。轻着可导致胎儿发育迟缓、出生体重、身长、头围、胸围等均比正常新生儿低，此差距一岁时往往还不能纠正。此类患婴易有多种畸形，新生儿先天畸形中有5%以上是由于先天性风疹所致。先天畸形或疾病中常见者有白内障、视网膜病、青光眼、虹膜睫状体炎、神经性耳聋、前庭损伤、中耳炎、先天性心脏病、心肌坏死、高血压、间质肺炎、巨细胞肝炎、肝脾、淋巴结肿大、肾小球硬化、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、再生障碍性贫血、脑炎、脑膜炎、小头畸形、智力障碍等。24后天性风疹潜伏期平均18天（14~21天）前驱期约1~2天，低热或中度发热、头痛、食欲减退、疲倦、乏力、咳嗽等轻度上呼吸道炎症一般来说，婴幼儿患者前驱期症状常较轻微，或无前驱期症状。而年长儿及成人患者则较显著，并可持续5～6天。出疹期通常与发热1~2天后即出现皮疹，为充血性斑丘疹25-皮疹开始在面部，24小时内遍及颈、躯干、四肢。但手掌和足底通常无疹。常是面部皮疹消退而下肢皮疹方现。-皮疹初起呈细点状淡红色斑疹、斑丘疹或丘疹。直径2~3mm,躯干尤其是背部皮疹密集，呈向心性分布。-皮疹消退不留色素沉着，出疹后脱皮极少，一般持续3（1~4）天消退。亦有人称为“三日麻疹”-出疹时可伴有低热、轻度上呼吸道炎症。轻度脾肿大和全身浅表淋巴结肿大常见，尤以耳后、枕后、颈部淋巴结肿大最具特征性。肿大淋巴结轻度压痛，不融合，不化脓。26

年轻妇女在出疹时或以后几天内有多发性关节炎，常为对称性，最常累及的是近端指（趾）关节，顺序是掌指关节、腕、肘、膝、踝、足、肩及脊柱关节，特点是局部有红肿、疼痛、触痛及渗出，持续几天至2周，很少有后遗症。此外尚有感觉异常及男性睾丸疼痛等报告。27无皮疹性风疹风疹病人只有发热、上呼吸道炎、淋巴结肿痛，而不出现皮疹。也可以在感染风疹病毒后没有任何症状、体征，血清学检查风疹抗体为阳性，即所谓的隐性感染或亚临床型病人。在不同地区的流行病调查中发现显性感染病人和无皮疹的或隐性感染病人的比例为1:6~9。282930并发症脑炎，中枢神经系统损害心肌炎，先天性心脏病关节炎或关节痛血小板减少性紫癜，出血倾向听力障碍白内障、视网膜炎、青光眼其他可有肝肾功能异常31辅助检查（一）周围血象白细胞总数减少，淋巴细胞增多，并出现异形淋巴细胞及浆细胞。（二）快速诊断近来采用直接免疫荧光法查咽拭涂片剥脱细胞中风疹病毒抗原，其诊断价值尚需进一步观察。（三）病毒分离一般风疹病人取鼻咽部分泌物，先天性风疹病人取尿、脑脊液、血液、骨髓等培养于RK-13、Vero或SIRC等传代细胞，可分离出风疹病毒，再用免疫荧光法鉴定。(四)电镜技术超波切片、负染、免疫电镜等。免疫电镜技术是在免疫组化技术的基础上发展起来的，利用抗原与抗体特异性结合的原理，在超微结构水平上定位、定性及半定量检测抗原的技术方法。

胶体金是目前应用最广泛的免疫电镜标记物。32（五）免疫学检测a.免疫荧光试验分为直接法和间接法，可检测病毒抗体或抗原。b.ELISA法间接ELISA和捕捉ELISA c.蛋白质芯片技术（六）核酸分子杂交利用放射性核素或非放射性核素标记的已知特异性核酸片段作为探针，检测标本中与探针有相同序列的目的核酸，已广泛用于病毒的检测和研究。根据其来源和性质可分为cDNA探针、基因组探针、寡核苷酸探针、RNA探针等33（七）PCR技术巢氏反转录PCR技术（nRT-PCR）、多重PCR技术（八）环介导等温扩增技术（九）风疹病毒复制子的结构蛋白编码区可被如绿色荧光蛋白或氯霉素乙酰转移酶的报道基因替代，非结构蛋白编码区有特异性框内缺失的这种复制子是不能进行复制和表达报道基因的。研究发现，如果临床标本中含有风疹病毒，这种基因缺失的复制子就能被修复而重新表达报道基因。34辅助检查（十）血清抗体测定-如红细胞凝集试验、中和试验、补体结合试验和免疫荧光、双份血清抗体效价增高4倍以上为阳性。-风疹特异性分泌型IgA抗体于鼻咽部可查得，有助诊断。也有用斑点杂交法测风疹病毒的RNA以诊断风疹感染。-特异性IgM抗体有诊断意义。如果在新生儿期考虑先天性风疹时最好同时检测母亲和婴儿的标本，并作动态观察。风疹抗体随年龄增长逐渐下降，如随访中风疹抗体逐渐升高即为婴儿已被感染，为此最好多观察几项指标。35诊断典型的风疹病人的诊断，主要依据流行病学史和临床表现，如前驱期短，上呼吸道炎症，低热、特殊斑丘疹，耳后、枕部淋巴结肿痛等，但在流行期间不典型病人和隐型感染患者远较典型病人为多，对这类病人必须做病毒分离或血清抗体测定，方可以确定诊断。特异性IgM抗体有诊断价值。此IgM抗体于发病4～8周后消失，只留有IgG抗体。36妊娠期怀疑感染风疹的妇女所生婴儿，不论有无症状、体征，均应作风疹病毒分离和测定IgM抗体，阳性者即可诊断为先天性风疹。先天性风疹时特异性IgM抗体与自然感染者不同，胎儿16周龄时，即有他自己的特异的IgM，出生后6个月内持续升高，此后渐下降，但一岁内均可测得。自母体来的IgG抗体生后数月时即下降而婴儿自身的IgG风疹抗体同时持续上升。37

风疹视网膜炎往往为诊断先天性风疹的重要甚至唯一的体征。视网膜上常出现棕褐或黑褐色的大小不一的点状或斑纹状色素斑点，重症患者除斑点较大外并伴有黄色晶状体。视网膜血管常较正常窄细38诊断标准先天性风疹综合症1临床表现

a.新生儿白内障／先天性青光眼，先天性心脏病，听力缺损，色素性视网膜病，唇裂腭裂，头小畸形，X线骨质异常。

b.

紫癜、脾肿大、黄疸、精神性迟缓、脑膜脑炎。2经实验室确诊患儿母亲在妊娠早期有风疹病毒感染史3实验室诊断

a.婴儿血清风疹IgM抗体阳性。

b.婴儿风疹IgG抗体水平持续存在，并超过母体被动获得的抗体水平（4倍以上）。c.

婴儿咽拭子、血、尿、脑脊液或脏器活检标本分离到风疹病毒或检测到风疹病毒RNA.39诊断标准后天性风疹1流行病学史与确诊的风疹患者在14～21天内有接触史。2临床症状a.发热。

b.全身皮肤在起病1～2天内出现红色斑丘疹。

c.耳后、枕后、颈部淋巴结肿大或结膜炎或伴有关节痛（或关节炎）3实验室诊断a.咽拭子标本分离到风疹病毒，或检测到风疹病毒核酸。

b.一个月内未接种过风疹减毒活疫苗而在血清中查到风疹IgM抗体c.恢复期病人血清风疹IgG抗体滴度较急性期有4倍或4倍以上升高，或急性期抗体阴性而恢复期抗体阳转。

4041治疗（一）对症治疗目前还没有特效的药物治疗风疹，临床主要是对症治疗．可酌情给予退热剂，止咳剂及镇痛剂．喉痛用复方硼砂液漱口，皮肤瘙痒可用炉甘