慢性阻塞性肺病急性加重期护理病历

慢性阻塞性肺病急性加重期护理病历病人资料：科室：内科床号：3床姓名：黄五月生住院号：109667-1性别：男年龄：54岁婚姻：已婚出生地：江西于都民族：汉族职业：务农工作单位：无住址：银坑镇岩前村寨背组供史者：患者及家属可靠程度：可靠入院时间：2018年10月24日10时30分。主诉：反复咳嗽、咳痰、5年余，再发加重1天诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.肺部感染3.慢性肺源性心脏病。现病史：患者于五年前开始出现反复咳嗽、咳痰，有时伴气紧，其咳嗽、咳痰、气紧以天气变化（天气变凉?变热？）时加重，（每年持续多长时间？三个月？）期间拟“肺部感染”在我院多次住院治疗，好转后出院，但反复发作。昨晚（有无明显诱因）上述症状加重，伴阵发性咳嗽，咳痰，痰量较之前增多（咳白色粘液痰？黄浓痰？），气紧较之前加重，无畏寒、发热，无胸痛及咯血，（有无胸闷？有无呼吸困难？）。自行服药（服用何种药物），无改善，遂来院就诊。起病来患者精神、纳食欠佳，睡眠较差，大小便如何？。门诊拟“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”在我院住院治疗。辅助检查：（哪天做的CT，CT号多少）CT“双肺间质改变，肺气肿改变，主动脉及冠状动脉粥样硬化，双侧胸膜肥厚，双侧少量胸腔积液”；（哪天做的心电图）心电图示“窦性心动过速，右室肥大”护理评估患者神志清楚，呼吸急促，轮椅推入病房，自主体位，查体合作，生命体征：T36.3℃，P106次/分，R25次/分BP108/86mmHg，无疼痛，饮食差、大便减少，小便正常、部分不能自理。能知晓疾病，能积极配合治疗，不存在自杀、走失的危险，有病情突然加重的潜在风险。体格检查：发育正常，营养中等，正力体型，自主体位，查体合作。无双下肢水肿，其他均无异常？（血氧情况？肺部听诊无异常？口唇有无发绀？指甲颜色如何？）。主要治疗措施1呼吸科护理常规2二级护理，病重3留陪伴4低盐低脂饮食5保持呼吸道通畅6持续低流量吸氧护理诊断P1气体交换受损：与气道阻塞，通气不足有关P2活动无耐力：与肺功能减退有关P3知识缺乏：缺乏疾病相关健康知识护理措施P1气体交换受损与气道阻塞，通气不足有关护理目标：病人一周内能进行有效呼吸，气喘症状缓解。护理措施：1.吸氧：持续低流量吸氧，流量2L/min。2.休息与活动：给予半卧位，责任护士指导其卧床休息，协助床旁解大小便及日常生活活动。3.环境：保持合适温湿度（22-24℃），增加被褥，注意保暖。4.病情观察：观察咳嗽、咳痰（痰量与痰液性状的观察），呼吸困难程度。5.用药护理：遵医嘱使用抗生素、止喘和祛痰药，并注意观察疗效及不良反应。6.功能锻炼：缩唇呼吸，腹式呼吸。护理评价：患者3天后能进行有效呼吸，气喘症状得到改善。P2活动无耐力与心肺活功能减退有关护理目标：病人活动耐力逐渐提高，能进行基本自主活动护理措施：1.休息与活动：让病人了解充分休息有助于心肺功能的恢复。在心肺功能失代偿期，应绝对卧床休息，协助取舒适体位，以减少机体的耗氧量；鼓励进行呼吸功能锻炼，提高活动耐力。2.减少体力消耗：指导取既利于气体交换又省力的姿势；卧位时抬高床头（10-20℃），并略抬床尾（20-30℃），使下肢关节轻度屈曲。3.病情观察：观察病生命体征、意识、有无发绀和呼吸困难；观察病人有无头痛、烦躁不安、神志改变等肺性脑病的表现。护理评价：患者能进行基本的自主活动。3日后能下床扶着入厕。P3知识缺乏与缺乏正确疾病的相关基本知识有关护理目标：让患者能了解COPD的相关基本知识护理措施：1.讲解COPD相关基本知识，帮助寻找引起疾病复发加重的原因（如：受寒、受凉、感染、大气污染、疲劳过度等）尽量避开致病这些因素，指导安排生活起居。2.功能锻炼如缩唇呼吸。护理评价：1、患者及家属了解疾病相关知识学会了；2、家属及患者学会怎么加强呼吸功能锻炼及有效咳嗽咳痰的方法；3、家属学会了为患者叩击排痰。健康教育1、心理指导:护士要多与病人沟通，安慰病人，帮助病人了解疾病的过程，提高应对能力，增强自信心。培养病人的生活情趣，分散病人的注意力，以消除焦虑，缓解压力。积极协助病人取得家庭和社会的支持，增强病人战胜疾病的信心，缓解其焦虑急躁情绪，比如：握着病人的手和病人亲切交流等。2、疾病知识:指导向病人及家属解释本病的发生、发展过程及导致疾病加重的因素。告知病人防感冒是预防本病再次复发加重的重要措施；嘱病人注意防寒、保暖，防治各种呼吸道感染；改善环境卫生，加强劳动保护，避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响；在呼吸道传染病流行期间，尽量少去公共场所。3、饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食。正餐进食量不足时，应安排少量多餐，避免在餐前和进餐时过多饮水。餐后避免平卧，有利于消化。腹胀的病人应进软食，细嚼慢咽。避免进食产气食物，如汽水、啤酒、豆类、马铃薯和胡萝卜等；避免易引起便秘的食物，如油腻食物、干果、坚果等。4、康复锻炼指导：病人心肺功能和体力情况欠佳，为病人制定康复锻炼计划，如慢跑、打太极拳等，提高机体抵抗力。每天进行缩唇呼吸和腹式呼吸锻炼，以改善通气和增加有效呼吸。鼓励病人进行耐寒锻炼，如冷水洗脸、洗鼻等。教会病人及家属判断呼吸困难的程度，合理安排日常生活。5、呼吸功能锻炼（1）腹式呼吸锻炼：病人取立位，体弱者亦可取坐位或半卧位。左右手分别放在腹部和胸前，吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，呼气时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓