卒中二级预防指南解读课件

2014年AHA/ASA卒中二级预防指南

解读赵性泉首都医科大学附属北京天坛医院2014.6.152014年AHA/ASA卒中二级预防指南

解读赵性泉2014年AHA/ASA卒中二级预防指南

解读赵性泉2014新版指南于2014年5月1日上线新版指南于2014年5月1日上线新版指南于2014年5月1日上线新版指南于2014年5月1日主要内容危险因素控制大动脉粥样硬化的治疗心源性栓塞的治疗非心源性栓塞性卒中的治疗其他特殊情况卒中的治疗指南推广和高危人群应用的特殊策略主要内容危险因素控制大动脉粥样硬化的治疗心源性栓塞的治疗非心主要内容危险因素控制大动脉粥样硬化的治疗心源性栓塞的治疗非心危险因素控制部分2014版新建议与2011版的不同高血压既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，若发病数日后，收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗（Ⅰ类建议；B级证据）。若收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg，启动降压治疗无明确获益（Ⅱb类建议；C级证据）。阐明启动降压治疗的阈值

既往有明确高血压并接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，为预防卒中复发和其他血管事件，应在发病数日后恢复降压治疗（Ⅰ类建议；A级证据）。阐明启动降压治疗的阈值

卒中或TIA患者的目标血压值或相对于治疗前基线的下降幅度尚不明确，应根据患者具体情况而定。将血压控制在收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg是合理的（Ⅱa类建议；B级证据）。近期发生腔隙性卒中的患者，将收缩压控制在＜130mmHg可能是合理的（Ⅱb类建议；B级证据）。修改目标值危险因素控制部分2014版新建议与2011版的不同高血压既往危险因素控制部分2014版新建议与2011版的不同高血压既往危险因素控制部分2014版新建议与2011版的不同脂代谢紊乱缺血性卒中或TIA患者，如果考虑为动脉粥样硬化性且LDL-C≥100mg/dL，伴或不伴其他ASCVD证据，建议使用强化降脂的他汀治疗以减少卒中和心血管事件风险（Ⅰ类建议；B级证据）。修改后与2013ACC/AHA胆固醇指南一致

缺血性卒中或TIA患者，如果考虑为动脉粥样硬化性且LDL-C＜100mg/dL，不伴其他ASCVD证据，建议使用强化降脂的他汀治疗以减少卒中和心血管事件风险（Ⅰ类建议；C级证据）。增加后与2013ACC/AHA胆固醇指南一致，但LDL-C＜100mg/dL的证据级别较低

缺血性卒中或TIA患者，伴有其他ASCVD，应当参照ACC/AHA胆固醇指南，同时接受其他方式干预，包括生活方式改善、饮食建议和药物建议（Ⅰ类建议；A级证据）。修改后与2013ACC/AHA胆固醇指南一致危险因素控制部分2014版新建议与2011版的不同脂代谢紊乱危险因素控制部分2014版新建议与2011版的不同脂代谢紊乱危险因素控制部分2014版新建议与2011版的不同糖代谢障碍缺血性卒中或TIA患者，或许都应当筛查糖尿病，包括测量空腹血糖、HbA1c、口服糖耐量试验。检测方法和时机的选择应当根据临床判断，还应当考虑到急性疾病可以短暂影响血浆葡萄糖的数值。一般来说，在刚发病时，HbA1c比其他筛查试验更准确（Ⅱa类建议；C级证据）。新建议肥胖所有缺血性卒中或TIA患者都应当测量体重指数（BMI）以筛查肥胖（Ⅰ类建议；C级证据）。新建议

虽然减重对心血管危险因素有明显益处，减重对近期发生缺血性卒中或TIA患者的作用仍不明确（Ⅱb类建议；C级证据）。新建议缺乏体力活动缺血性卒中或TIA患者，如果能够且愿意增加体力活动，可以建议其接受综合性的行为导向性训练（Ⅱa类建议；C级证据）。新建议危险因素控制部分2014版新建议与2011版的不同糖代谢障碍危险因素控制部分2014版新建议与2011版的不同糖代谢障碍危险因素控制部分2014版新建议与2011版的不同营养有缺血性卒中或TIA病史的患者，接受营养评估是合理的，旨在发现营养过剩或营养不良（Ⅱa类建议；C级证据）。新建议

有缺血性卒中或TIA病史的患者，应当接受个体化营养咨询（Ⅰ类建议；B级证据）。新建议

不建议常规添加单种或复合维生素（Ⅲ类建议；A级证据）。新建议

有缺血性卒中或TIA病史的患者，减少钠摄入量至＜2.4g/d是合理的。进一步减少至＜1.5g/d也是合理的，这样可以更大程度地降低血压（Ⅱa类建议；C级证据）。新建议

有缺血性卒中或TIA病史的患者，遵循地中海饮食而不是低脂饮食是合理的。地中海饮食强调蔬菜、水果和全谷物，包括低脂乳制品、禽类、鱼类、豆类、橄榄油和坚果，限制甜食和红肉。（Ⅱa类建议；C级证据）。新建议危险因素控制部分2014版新建议与2011版的不同营养有缺血危险因素控制部分2014版新建议与2011版的不同营养有缺血危险因素控制部分2014版新建议与2011版的不同睡眠呼吸暂停缺血性卒中或TIA患者，可以考虑睡眠检查。因为这些人睡眠呼吸暂停的发生率非常高，并且治疗睡眠呼吸暂停可以改善普通人群结局（Ⅱb类建议；B级证据）。新建议

缺血性卒中或TIA患者，如伴有睡眠呼吸暂停，可以考虑持续气道正压通气（CPAP），因为有证据表明这样可以改善结局（Ⅱb类建议；B级证据）。新建议危险因素控制部分2014版新建议与2011版的不同睡眠呼吸暂危险因素控制部分2014版新建议与2011版的不同睡眠呼吸暂大动脉粥样硬化的治疗部分2014版新建议与2011版的不同颈动脉病有症状的患者，如果非侵入影像显示颈内动脉管径减少>70%，或导管影像或侵入性影像加其他佐证显示管径减少>50%，且预期围术期卒中或死亡发生率＜6％，血管内介入的并发症风险达到平均水平或更低，CAS可以作为CEA的替代方法。（Ⅱa类建议；B级证据）。建议等级从Ⅰ类改为Ⅱa类，依据荟萃分析和比较试验的结果。

在CAS和CEA之间选择时，考虑年龄是合理的。老龄患者（＞70岁），CEA可能比CAS有更好的结局，特别是当动脉解剖不利于血管内介入治疗时。较年轻的患者，就围术期并发症（卒中、心肌梗死或死亡）风险和远期同侧卒中风险来说，CAS与CEA相当（Ⅱa类建议；B级证据）。新建议大动脉粥样硬化的治疗部分2014版新建议与2011版的不同颈大动脉粥样硬化的治疗部分2014版新建议与2011版的不同颈大动脉粥样硬化的治疗部分2014版新建议与2011版的不同颈动脉病上述条件下的CAS和CEA应当由治疗症状性患者时围术期卒中或死亡发生率<6％的操作者完成。这与比较CEA和内科治疗的临床试验以及更近期的一些观察性研究相似。（Ⅰ类建议；B级证据）。建议等级从Ⅱa类改为Ⅰ类

不建议做颅外颈动脉的常规、长期颈动脉双功能超声随访（Ⅲ类建议；B级证据）。新建议

如果患者接受了最佳药物治疗，仍有复发性或进展性缺血症状，缘于同侧颈动脉远端狭窄或闭塞（无法手术），或颈部中段的颈动脉闭塞，颅外/颅内（EC/IC）分流的有用性可以探索。（Ⅱb类建议；C级证据）。新建议大动脉粥样硬化的治疗部分2014版新建议与2011版的不同颈大动脉粥样硬化的治疗部分2014版新建议与2011版的不同颈大动脉粥样硬化的治疗部分2014版新建议与2011版的不同颅内动脉粥样硬化近期（30天内）缺血性卒中或TIA患者，如果缘于颅内大动脉的严重狭窄（70%-99%），阿司匹林加氯吡格雷75mg/d，联用90天，可能是合理的（Ⅱb类建议；B级证据）。新建议

缺血性卒中或TIA患者，如果缘于颅内大动脉50%-99%的狭窄，由于证据不足，尚无法建议单用氯吡格雷、联用阿司匹林和氯吡格雷、或单用西洛他唑（Ⅱb类建议；C级证据）。新建议

缺血性卒中或TIA患者，如果缘于颅内大动脉50%-99%的狭窄，建议维持收缩压＜140mmHg并接受强效他汀治疗（Ⅰ类建议；B级证据）。1.新的胆固醇建议与2013ACC/AHA胆固醇指南一致2.建议等级从Ⅱb类改为Ⅰ类大动脉粥样硬化的治疗部分2014版新建议与2011版的不同颅大动脉粥样硬化的治疗部分2014版新建议与2011版的不同颅大动脉粥样硬化的治疗部分2014版新建议与2011版的不同颅内动脉粥样硬化缺血性卒中或TIA患者，如果缘于颅内大动脉中度狭窄（50%–69%），因为药物治疗后卒中发生率低并且血管内治疗固有的围手术期风险，不建议血管成形术或支架植入术（Ⅲ类建议；B级证据）。新建议

缺血性卒中或TIA患者，如果缘于颅内大动脉的严重狭窄（70%-99%），不建议将Wingspan支架作为初始治疗，即使患者发生卒中或TIA时正在服用一种抗栓药（Ⅲ类建议；B级证据）。新建议

缺血性卒中或TIA患者，如果缘于颅内大动脉的严重狭窄（70%-99%），单独血管成形术或非Wingspan支架植入术的有用性尚未可知，可以探索（Ⅱb类建议；C级证据）。1.狭窄程度从50%-99%改为70%-99%2.提到SAMMPRIS试验中所使用的Wingspan支架大动脉粥样硬化的治疗部分2014版新建议与2011版的不同颅大动脉粥样硬化的治疗部分2014版新建议与2011版的不同颅大动脉粥样硬化的治疗部分2014版新建议与2011版的不同颅内动脉粥样硬化颅内大动脉严重狭窄（70%-99%）的患者，联用阿司匹林和氯吡格雷、维持收缩压＜140mmHg并接受强效他汀治疗后，卒中或TIA复发，单独血管成形术或Wingspan支架或其他支架植入术的有用性尚未可知，可以探索（Ⅱb类建议；C级证据）。新建议

颅内大动脉严重狭窄（70%-99%）的患者，联用阿司匹林和氯吡格雷、维持收缩压＜140mmHg并接受强效他汀治疗后，卒中或TIA活动性进展，单独血管成形术或Wingspan支架或其他支架植入术的有用性尚未可知，可以探索（Ⅱb类建议；C级证据）。新建议大动脉粥样硬化的治疗部分2014版新建议与2011版的不同颅大动脉粥样硬化的治疗部分2014版新建议与2011版的不同颅心源性栓塞的治疗部分2014版新建议与2011版的不同心房颤动无其他明显病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建议在先证事件发生6个月之内对其进行长程心律监测（大约30天），以查找房颤（Ⅱa类建议；C级证据）。新建议

对于阵发性或永久性非瓣膜性房颤患者，维生素K拮抗剂（VKA）（Ⅰ类建议；A级证据）、阿哌沙班（Ⅰ类建议；A级证据）、达比加群（Ⅰ类建议；B级证据）均可用于预防卒中复发。抗栓药物的选择必须个体化，根据危险因素、药品价格、耐受性、患者意愿、潜在的药物相互作用以及其他临床特征（肾功能、服用VKA者的既往INR达标情况）1.有关阿哌沙班和达比加群的新建议2.有关药物选择的阐述

非瓣膜性房颤患者，用利伐沙班预防卒中复发是合理的（Ⅱa类建议；B级证据）。新建议

所有缺血性卒中或TIA患者，不建议将口服抗凝剂（比如华法林或任一种新型抗凝剂）和抗血小板药合用。但临床上有明显的冠状动脉病（CAD），特别是急性冠脉综合征或支架植入术时，联用抗凝剂和抗血小板药是合理的（Ⅱb类建议；C级证据）。新建议心源性栓塞的治疗部分2014版新建议与2011版的不同心房颤心源性栓塞的治疗部分2014版新建议与2011版的不同心房颤心源性栓塞的治疗部分2014版新建议与2011版的不同心房颤动有房颤的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，单用阿司匹林单药治疗是合理的（Ⅰ类建议；A级证据）。在阿司匹林治疗基础上加用氯吡格雷也可能是合理的（Ⅱb类建议；B级证据）。1.根据2011年指南重写2.建议类别从Ⅲ改为Ⅱb

大多数伴有房颤的卒中或TIA患者，应在发病14天内启动口服抗凝药物治疗（Ⅱa类建议；B级证据）。新建议

若患者出血转化风险高（如大面积脑梗死、初始影像提示出血转化、未控制的高血压、出血倾向），在14天之后再启动口服抗凝药物治疗是合理的（Ⅱa类建议；B级证据）。新建议

伴有房颤的缺血性卒中或TIA患者，应用WATCHMAN设备进行左心耳封堵的有用性尚不明确（Ⅱb类建议；B级证据）。新建议心源性栓塞的治疗部分2014版新建议与2011版的不同心房颤心源性栓塞的治疗部分2014版新建议与2011版的不同心房颤心源性栓塞的治疗部分2014版新建议与2011版的不同心肌梗死和血栓缺血性卒中或TIA患者，出现急性前壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI），并且超声心动图或其他心脏影像检查显示无明显左室附壁血栓形成但有前间壁无运动或异常运动，可以考虑VKA治疗3个月（INR目标值为2.5；范围：2.0-3.0）（Ⅱb类建议；C级证据）。新建议

缺血性卒中或TIA患者，出现急性心肌梗死伴左室附壁血栓形成、前壁或心尖部室壁运动异常及左室射血分数＜40%，但由于非出血性不良事件而不能耐受VKA时，可以考虑阿哌沙班、低分子肝素（LMWH）、达比加群或利伐沙班替代VKA治疗3个月，以预防卒中或TIA复发（Ⅱb类建议；C级证据）。新建议心源性栓塞的治疗部分2014版新建议与2011版的不同心肌梗心源性栓塞的治疗部分2014版新建议与2011版的不同心肌梗心源性栓塞的治疗部分2014版新建议与2011版的不同心肌病窦性心律的缺血性卒中或TIA患者，超声心动图或其他心脏影像检查证实左房或左室血栓形成，建议使用VKA抗凝治疗≥3个月（Ⅰ类建议；C级证据）。新建议

对于置入人工左室辅助装置的缺血性卒中或TIA患者，无严重禁忌证时（如：活动性胃肠道出血），应用VKA治疗（INR目标值为2.5；范围：2.0-3.0）是合理的（Ⅱa类建议；C级证据）。新建议

窦性心律的缺血性卒中或TIA患者，伴有扩张型心肌病（左室射血分数≤35%）、限制性心肌病或人工左室辅助装置同时因非出血性不良事件而不能耐受VKA治疗时，与VKA治疗相比，应用阿哌沙班、达比加群或利伐沙班预防卒中复发的有效性尚未可知（Ⅱb类建议；C级证据）。新建议心源性栓塞的治疗部分2014版新建议与2011版的不同心肌病心源性栓塞的治疗部分2014版新建议与2011版的不同心肌病心源性栓塞的治疗部分2014版新建议与2011版的不同瓣膜性心脏病有风湿性二尖瓣疾病和房颤的缺血性卒中或TIA患者，建议长期应用VKA治疗（INR目标值为2.5；范围：2.0-3.0）（Ⅰ类建议；A级证据）。1.排除无房颤患者2.建议类别由2011年的Ⅱa类改为Ⅰ类

有风湿性二尖瓣疾病但无房颤或其他可能病因（如颈动脉狭窄）的缺血性卒中或TIA患者，可以考虑长期使用VKA治疗（目标INR值为2.5；范围：2.0-3.0）替代抗血小板治疗（Ⅱb类建议；C级证据）。针对房颤患者的新建议

有风湿性二尖瓣疾病的缺血性卒中或TIA患者，在足量VKA治疗的基础上，可考虑联合阿司匹林治疗（Ⅱb类建议；C级证据）。新建议心源性栓塞的治疗部分2014版新建议与2011版的不同瓣膜性心源性栓塞的治疗部分2014版新建议与2011版的不同瓣膜性心源性栓塞的治疗部分2014版新建议与2011版的不同瓣膜性心脏病有主动脉瓣或非风湿性二尖瓣疾病、但无房颤或其他抗凝指征的缺血性卒中或TIA患者，建议抗血小板治疗（Ⅰ类建议；C级证据）。建议类别由Ⅱb类改为Ⅰ类

有二尖瓣环钙化但无房颤或其他抗凝指征的缺血性卒中或TIA患者，建议抗血小板治疗，与没有二尖瓣环钙化一样（Ⅰ类建议；C级证据）。建议类别由Ⅱb类改为Ⅰ类

有二尖瓣脱垂但无房颤或其他抗凝指征的缺血性卒中或TIA患者，建议抗血小板治疗，与没有二尖瓣脱垂一样（Ⅰ类建议；C级证据）。1.措辞有变化2.建议类别由Ⅱb类改为Ⅰ类心源性栓塞的治疗部分2014版新建议与2011版的不同瓣膜性心源性栓塞的治疗部分2014版新建议与2011版的不同瓣膜性心源性栓塞的治疗部分2014版新建议与2011版的不同人工心脏瓣膜有机械性主动脉瓣且植入前曾发生缺血性卒中或TIA的患者，建议VKA治疗（INR目标值为2.5；范围：2.0-3.0）（Ⅰ类建议；B级证据）。针对主动脉瓣修改

有机械性二尖瓣且植入前曾发生缺血性卒中或TIA的患者，建议VKA治疗（目标INR值为3.0；范围：2.5-3.5）（Ⅰ类建议；C级证据）。1.针对二尖瓣的新建议2.二尖瓣的INR目标值修改

有机械二尖瓣或主动脉瓣且植入前曾发生缺血性卒中或TIA的患者，如患者不存在较高出血风险，建议在VKA治疗的基础上联合应用阿司匹林75-100mg/天（Ⅰ类建议；B级证据）。新建议

有生物主动脉瓣或二尖瓣且植入前曾发生缺血性卒中或TIA的患者，如瓣膜置换3-6个月后无其他抗凝指征，建议长期应用阿司匹林75-100mg/天，而不是长期抗凝（Ⅰ类建议；C级证据）。新建议，特别提到卒中或TIA与瓣膜置换的时间关系，建议阿司匹林优先于抗凝心源性栓塞的治疗部分2014版新建议与2011版的不同人工心心源性栓塞的治疗部分2014版新建议与2011版的不同人工心非心源性栓塞性卒中的治疗部分2014版新建议与2011版的不同抗血小板治疗小的缺血性卒中或TIA患者，发病24h内，可以考虑联用阿司匹林和氯吡格雷，持续使90天（Ⅱb类建议；B级证据）。新建议

有缺血性卒中/TIA、房颤和冠心病史患者，为降低缺血性心脑血管事件风险，在VKA治疗基础上加用抗血小板治疗的有用性尚不明确（Ⅱb类建议；C级证据）。不稳定性心绞痛和冠状动脉支架植入可能适合VKA联合双联抗血小板治疗。新建议非心源性栓塞性卒中的治疗部分2014版新建议与2011版的不非心源性栓塞性卒中的治疗部分2014版新建议与2011版的不非心源性栓塞性卒中的治疗部分2014版新建议与2011版的不同主动脉弓粥样斑有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中/TIA患者，建议抗血小板治疗（Ⅰ类建议；A级证据）。新建议

有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中/TIA患者，建议他汀治疗（Ⅰ类建议；B级证据）。新建议

有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中/TIA患者，与抗血小板治疗相比，华法林抗凝治疗的有效性未知（Ⅱb类建议；C级证据）。新建议

不建议将主动脉弓斑块内膜切除术用于卒中二级预防（Ⅲ类建议；C级证据）。新建议非心源性栓塞性卒中的治疗部分2014版新建议与2011版的不非心源性栓塞性卒中的治疗部分2014版新建议与2011版的不非心源性栓塞性卒中的治疗部分2014版新建议与2011版的不同卵圆孔未闭有卵圆孔未闭的缺血性卒中或TIA患者，如未接受抗凝治疗，建议抗血小板治疗（Ⅰ类建议；B级证据）。建议类别由Ⅱa类改为Ⅰ类

缺血性卒中或TIA患者，若既有卵圆孔未闭又有静脉来源的栓塞，根据卒中特征，需要抗凝，（Ⅰ类建议；A级证据）。如有抗凝禁忌，植入下腔静脉过滤器是合理的（Ⅱa类建议；C级证据）。新建议

隐源性缺血性卒中或TIA患者，如有卵圆孔未闭而无深静脉血栓证据，现有证据不支持卵圆孔未闭封堵术获益（Ⅲ类建议；A级证据）。建议类别由Ⅱb类改为Ⅲ类

既有卵圆孔未闭又有深静脉血栓的患者，根据深静脉血栓复发风险，可考虑经导管卵圆孔未闭封堵术（Ⅱb类建议；C级证据）。新建议非心源性栓塞性卒中的治疗部分2014版新建议与2011版的不非心源性栓塞性卒中的治疗部分2014版新建议与2011版的不其他特殊情况卒中的治疗部分2014版新建议与2011版的不同高同型半胱氨酸血症新近发生缺血性卒中或TIA患者，不建议常规筛查高同型半胱氨酸血症（Ⅲ类建议；C级证据）。新建议

新近发生缺血性卒中或TIA的成年患者，如有轻至中度高同型半胱氨酸血症，补充叶酸、维生素B6和维生素B12可安全降低同型半胱氨酸水平，但不能预防卒中（Ⅲ类建议；B级证据）。建议类别由Ⅱb类改为Ⅲ类其他特殊情况卒中的治疗部分2014版新建议与2011版的不同其他特殊情况卒中的治疗部分2014版新建议与2011版的不同其他特殊情况卒中的治疗部分2014版新建议与2011版的不同高凝状态缺血性卒中或TIA患者，筛查易栓状态的有用性尚未可知（Ⅱb类建议；C级证据）。新建议

缺血性卒中或TIA患者，首次发作后，若凝血试验异常，根据检测数据和临床情况，可以考虑抗凝治疗（Ⅱb类建议；C级证据）。重写建议类别由Ⅱa类改为Ⅱb类

缺血性卒中或TIA患者，首次发作后，若凝血试验异常，但未行抗凝治疗，建议抗血小板治疗（Ⅰ类建议；A级证据）。在这种情况下更推荐抗血小板治疗其他特殊情况卒中的治疗部分2014版新建议与2011版的不同其他特殊情况卒中的治疗部分2014版新建议与2011版的不同其他特殊情况卒中的治疗部分2014版新建议与2011版的不同抗磷脂抗体对于无其他抗磷脂抗体综合征表现的缺血性卒中或TIA患者，若缺血性事件可用其他原因解释，如动脉粥样硬化、颈动脉狭窄、房颤等，则不建议常规检测抗磷脂抗体（Ⅲ类建议；C级证据）。新建议

对于有抗磷脂抗体但未达到抗磷脂抗体综合征标准的缺血性卒中或TIA患者，建议抗血小板治疗（Ⅰ类建议；B级证据）。阐明何种情况下建议抗血小板治疗而不是抗凝

符合抗磷脂抗体综合征标准但未开始抗凝治疗的的缺血性卒中或TIA患者，抗血小板治疗是合理的（Ⅰ类建议；A级证据）。新建议其他特殊情况卒中的治疗部分2014版新建议与2011版的不同其他特殊情况卒中的治疗部分2014版新建议与2011版的不同其他特殊情况卒中的治疗部分2014版新建议与2011版的不同镰刀细胞病既往有缺血性卒中或TIA的镰状细胞病患者，建议定期输血以将血红蛋白S降至＜30%总血红蛋白（Ⅰ类建议；B级证据）。类别由Ⅱa类改为Ⅰ类其他特殊情况卒中的治疗部分2014版新建议与2011版的不同其他特殊情况卒中的治疗部分2014版新建议与2011版的不同其他特殊情况卒中的治疗部分2014版新建议与2011版的不同妊娠1.处于高危状态需要在妊娠期外抗凝的患者，下述处理是合理的：a)妊娠期间低分子量肝素（LMWH）皮下注射，每日2次；剂量调整至：皮下注射后4小时，抗Xa水平达到厂商推荐峰值；或b)妊娠期间剂量调整的普通肝素（UFH），皮下注射，12小时一次；保持中位APTT至少是对照组的两倍或维持抗Xa肝素水平在0.35-0.7U/mL，或c)使用UFH或LMWH直到第13周，随后使用VKA直到妊娠末，然后重新使用UFH或LMWH（Ⅱa类建议；C级证据）。描述更为详细，以与美国胸科协会的指南保持一致

处于高危状态需要在妊娠期外接受调整剂量的LMWH抗凝治疗的妊娠女性，若计划分娩，引产或剖宫产前停用LMWH≥24小时（Ⅱa类建议；C级证据）。新建议

处于低危状态需要在妊娠期外接受抗血小板治疗的患者，根据临床状况，在妊娠早期可以考虑UFH、LMWH或不治疗（Ⅱb类建议；C级证据）。新建议其他特殊情况卒中的治疗部分2014版新建议与2011版的不同其他特殊情况卒中的治疗部分2014版新建议与2011版的不同其他特殊情况卒中的治疗部分2014版新建议与2011版的不同哺乳对于在妊娠期外需接受抗凝治疗的高危状态的患者，应用华法林、UFH或LMWH是合理的（Ⅱa类建议；C级证据）。新建议

对于妊娠期外应该需要接受抗血小板治疗的低危状态的患者，可以考虑低剂量阿司匹林（Ⅱb类建议；C级证据）。新建议其他特殊情况卒中的治疗部分2014版新建议与2011版的不同其他特殊情况卒中的治疗部分2014版新建议与2011版的不同指南推广和高危人群应用的特殊策略部分2014版新建议与2011版的不同实施建议监测全国公认的循证医学指南在人群中取得的效果，以作为高危人群健康行为促进和减少卒中医疗差异的基础（Ⅰ类建议；C级证据）。新建议

建议开展以医院为基础的自愿的质量监测和改进项目，从而提高全国公认的卒中二级预防循证指南的依从性（Ⅰ类建议；C级证据）。新建议指南推广和高危人群应用的特殊策略部分2014版新建议与201指南推广和高危人群应用的特殊策略部分2014版新建议与201谢谢大家！谢谢大家！谢谢大家！谢谢大家！2014年AHA/ASA卒中二级预防指南

解读赵性泉首都医科大学附属北京天坛医院2014.6.152014年AHA/ASA卒中二级预防指南

解读赵性泉2014年AHA/ASA卒中二级预防指南

解读赵性泉2014新版指南于2014年5月1日上线新版指南于2014年5月1日上线新版指南于2014年5月1日上线新版指南于2014年5月1日主要内容危险因素控制大动脉粥样硬化的治疗心源性栓塞的治疗非心源性栓塞性卒中的治疗其他特殊情况卒中的治疗指南推广和高危人群应用的特殊策略主要内容危险因素控制大动脉粥样硬化的治疗心源性栓塞的治疗非心主要内容危险因素控制大动脉粥样硬化的治疗心源性栓塞的治疗非心危险因素控制部分2014版新建议与2011版的不同高血压既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，若发病数日后，收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗（Ⅰ类建议；B级证据）。若收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg，启动降压治疗无明确获益（Ⅱb类建议；C级证据）。阐明启动降压治疗的阈值

既往有明确高血压并接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，为预防卒中复发和其他血管事件，应在发病数日后恢复降压治疗（Ⅰ类建议；A级证据）。阐明启动降压治疗的阈值

卒中或TIA患者的目标血压值或相对于治疗前基线的下降幅度尚不明确，应根据患者具体情况而定。将血压控制在收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg是合理的（Ⅱa类建议；B级证据）。近期发生腔隙性卒中的患者，将收缩压控制在＜130mmHg可能是合理的（Ⅱb类建议；B级证据）。修改目标值危险因素控制部分2014版新建议与2011版的不同高血压既往危险因素控制部分2014版新建议与2011版的不同高血压既往危险因素控制部分2014版新建议与2011版的不同脂代谢紊乱缺血性卒中或TIA患者，如果考虑为动脉粥样硬化性且LDL-C≥100mg/dL，伴或不伴其他ASCVD证据，建议使用强化降脂的他汀治疗以减少卒中和心血管事件风险（Ⅰ类建议；B级证据）。修改后与2013ACC/AHA胆固醇指南一致

缺血性卒中或TIA患者，如果考虑为动脉粥样硬化性且LDL-C＜100mg/dL，不伴其他ASCVD证据，建议使用强化降脂的他汀治疗以减少卒中和心血管事件风险（Ⅰ类建议；C级证据）。增加后与2013ACC/AHA胆固醇指南一致，但LDL-C＜100mg/dL的证据级别较低

缺血性卒中或TIA患者，伴有其他ASCVD，应当参照ACC/AHA胆固醇指南，同时接受其他方式干预，包括生活方式改善、饮食建议和药物建议（Ⅰ类建议；A级证据）。修改后与2013ACC/AHA胆固醇指南一致危险因素控制部分2014版新建议与2011版的不同脂代谢紊乱危险因素控制部分2014版新建议与2011版的不同脂代谢紊乱危险因素控制部分2014版新建议与2011版的不同糖代谢障碍缺血性卒中或TIA患者，或许都应当筛查糖尿病，包括测量空腹血糖、HbA1c、口服糖耐量试验。检测方法和时机的选择应当根据临床判断，还应当考虑到急性疾病可以短暂影响血浆葡萄糖的数值。一般来说，在刚发病时，HbA1c比其他筛查试验更准确（Ⅱa类建议；C级证据）。新建议肥胖所有缺血性卒中或TIA患者都应当测量体重指数（BMI）以筛查肥胖（Ⅰ类建议；C级证据）。新建议

虽然减重对心血管危险因素有明显益处，减重对近期发生缺血性卒中或TIA患者的作用仍不明确（Ⅱb类建议；C级证据）。新建议缺乏体力活动缺血性卒中或TIA患者，如果能够且愿意增加体力活动，可以建议其接受综合性的行为导向性训练（Ⅱa类建议；C级证据）。新建议危险因素控制部分2014版新建议与2011版的不同糖代谢障碍危险因素控制部分2014版新建议与2011版的不同糖代谢障碍危险因素控制部分2014版新建议与2011版的不同营养有缺血性卒中或TIA病史的患者，接受营养评估是合理的，旨在发现营养过剩或营养不良（Ⅱa类建议；C级证据）。新建议

有缺血性卒中或TIA病史的患者，应当接受个体化营养咨询（Ⅰ类建议；B级证据）。新建议

不建议常规添加单种或复合维生素（Ⅲ类建议；A级证据）。新建议

有缺血性卒中或TIA病史的患者，减少钠摄入量至＜2.4g/d是合理的。进一步减少至＜1.5g/d也是合理的，这样可以更大程度地降低血压（Ⅱa类建议；C级证据）。新建议

有缺血性卒中或TIA病史的患者，遵循地中海饮食而不是低脂饮食是合理的。地中海饮食强调蔬菜、水果和全谷物，包括低脂乳制品、禽类、鱼类、豆类、橄榄油和坚果，限制甜食和红肉。（Ⅱa类建议；C级证据）。新建议危险因素控制部分2014版新建议与2011版的不同营养有缺血危险因素控制部分2014版新建议与2011版的不同营养有缺血危险因素控制部分2014版新建议与2011版的不同睡眠呼吸暂停缺血性卒中或TIA患者，可以考虑睡眠检查。因为这些人睡眠呼吸暂停的发生率非常高，并且治疗睡眠呼吸暂停可以改善普通人群结局（Ⅱb类建议；B级证据）。新建议

缺血性卒中或TIA患者，如伴有睡眠呼吸暂停，可以考虑持续气道正压通气（CPAP），因为有证据表明这样可以改善结局（Ⅱb类建议；B级证据）。新建议危险因素控制部分2014版新建议与2011版的不同睡眠呼吸暂危险因素控制部分2014版新建议与2011版的不同睡眠呼吸暂大动脉粥样硬化的治疗部分2014版新建议与2011版的不同颈动脉病有症状的患者，如果非侵入影像显示颈内动脉管径减少>70%，或导管影像或侵入性影像加其他佐证显示管径减少>50%，且预期围术期卒中或死亡发生率＜6％，血管内介入的并发症风险达到平均水平或更低，CAS可以作为CEA的替代方法。（Ⅱa类建议；B级证据）。建议等级从Ⅰ类改为Ⅱa类，依据荟萃分析和比较试验的结果。

在CAS和CEA之间选择时，考虑年龄是合理的。老龄患者（＞70岁），CEA可能比CAS有更好的结局，特别是当动脉解剖不利于血管内介入治疗时。较年轻的患者，就围术期并发症（卒中、心肌梗死或死亡）风险和远期同侧卒中风险来说，CAS与CEA相当（Ⅱa类建议；B级证据）。新建议大动脉粥样硬化的治疗部分2014版新建议与2011版的不同颈大动脉粥样硬化的治疗部分2014版新建议与2011版的不同颈大动脉粥样硬化的治疗部分2014版新建议与2011版的不同颈动脉病上述条件下的CAS和CEA应当由治疗症状性患者时围术期卒中或死亡发生率<6％的操作者完成。这与比较CEA和内科治疗的临床试验以及更近期的一些观察性研究相似。（Ⅰ类建议；B级证据）。建议等级从Ⅱa类改为Ⅰ类

不建议做颅外颈动脉的常规、长期颈动脉双功能超声随访（Ⅲ类建议；B级证据）。新建议

如果患者接受了最佳药物治疗，仍有复发性或进展性缺血症状，缘于同侧颈动脉远端狭窄或闭塞（无法手术），或颈部中段的颈动脉闭塞，颅外/颅内（EC/IC）分流的有用性可以探索。（Ⅱb类建议；C级证据）。新建议大动脉粥样硬化的治疗部分2014版新建议与2011版的不同颈大动脉粥样硬化的治疗部分2014版新建议与2011版的不同颈大动脉粥样硬化的治疗部分2014版新建议与2011版的不同颅内动脉粥样硬化近期（30天内）缺血性卒中或TIA患者，如果缘于颅内大动脉的严重狭窄（70%-99%），阿司匹林加氯吡格雷75mg/d，联用90天，可能是合理的（Ⅱb类建议；B级证据）。新建议

缺血性卒中或TIA患者，如果缘于颅内大动脉50%-99%的狭窄，由于证据不足，尚无法建议单用氯吡格雷、联用阿司匹林和氯吡格雷、或单用西洛他唑（Ⅱb类建议；C级证据）。新建议

缺血性卒中或TIA患者，如果缘于颅内大动脉50%-99%的狭窄，建议维持收缩压＜140mmHg并接受强效他汀治疗（Ⅰ类建议；B级证据）。1.新的胆固醇建议与2013ACC/AHA胆固醇指南一致2.建议等级从Ⅱb类改为Ⅰ类大动脉粥样硬化的治疗部分2014版新建议与2011版的不同颅大动脉粥样硬化的治疗部分2014版新建议与2011版的不同颅大动脉粥样硬化的治疗部分2014版新建议与2011版的不同颅内动脉粥样硬化缺血性卒中或TIA患者，如果缘于颅内大动脉中度狭窄（50%–69%），因为药物治疗后卒中发生率低并且血管内治疗固有的围手术期风险，不建议血管成形术或支架植入术（Ⅲ类建议；B级证据）。新建议

缺血性卒中或TIA患者，如果缘于颅内大动脉的严重狭窄（70%-99%），不建议将Wingspan支架作为初始治疗，即使患者发生卒中或TIA时正在服用一种抗栓药（Ⅲ类建议；B级证据）。新建议

缺血性卒中或TIA患者，如果缘于颅内大动脉的严重狭窄（70%-99%），单独血管成形术或非Wingspan支架植入术的有用性尚未可知，可以探索（Ⅱb类建议；C级证据）。1.狭窄程度从50%-99%改为70%-99%2.提到SAMMPRIS试验中所使用的Wingspan支架大动脉粥样硬化的治疗部分2014版新建议与2011版的不同颅大动脉粥样硬化的治疗部分2014版新建议与2011版的不同颅大动脉粥样硬化的治疗部分2014版新建议与2011版的不同颅内动脉粥样硬化颅内大动脉严重狭窄（70%-99%）的患者，联用阿司匹林和氯吡格雷、维持收缩压＜140mmHg并接受强效他汀治疗后，卒中或TIA复发，单独血管成形术或Wingspan支架或其他支架植入术的有用性尚未可知，可以探索（Ⅱb类建议；C级证据）。新建议

颅内大动脉严重狭窄（70%-99%）的患者，联用阿司匹林和氯吡格雷、维持收缩压＜140mmHg并接受强效他汀治疗后，卒中或TIA活动性进展，单独血管成形术或Wingspan支架或其他支架植入术的有用性尚未可知，可以探索（Ⅱb类建议；C级证据）。新建议大动脉粥样硬化的治疗部分2014版新建议与2011版的不同颅大动脉粥样硬化的治疗部分2014版新建议与2011版的不同颅心源性栓塞的治疗部分2014版新建议与2011版的不同心房颤动无其他明显病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建议在先证事件发生6个月之内对其进行长程心律监测（大约30天），以查找房颤（Ⅱa类建议；C级证据）。新建议

对于阵发性或永久性非瓣膜性房颤患者，维生素K拮抗剂（VKA）（Ⅰ类建议；A级证据）、阿哌沙班（Ⅰ类建议；A级证据）、达比加群（Ⅰ类建议；B级证据）均可用于预防卒中复发。抗栓药物的选择必须个体化，根据危险因素、药品价格、耐受性、患者意愿、潜在的药物相互作用以及其他临床特征（肾功能、服用VKA者的既往INR达标情况）1.有关阿哌沙班和达比加群的新建议2.有关药物选择的阐述

非瓣膜性房颤患者，用利伐沙班预防卒中复发是合理的（Ⅱa类建议；B级证据）。新建议

所有缺血性卒中或TIA患者，不建议将口服抗凝剂（比如华法林或任一种新型抗凝剂）和抗血小板药合用。但临床上有明显的冠状动脉病（CAD），特别是急性冠脉综合征或支架植入术时，联用抗凝剂和抗血小板药是合理的（Ⅱb类建议；C级证据）。新建议心源性栓塞的治疗部分2014版新建议与2011版的不同心房颤心源性栓塞的治疗部分2014版新建议与2011版的不同心房颤心源性栓塞的治疗部分2014版新建议与2011版的不同心房颤动有房颤的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，单用阿司匹林单药治疗是合理的（Ⅰ类建议；A级证据）。在阿司匹林治疗基础上加用氯吡格雷也可能是合理的（Ⅱb类建议；B级证据）。1.根据2011年指南重写2.建议类别从Ⅲ改为Ⅱb

大多数伴有房颤的卒中或TIA患者，应在发病14天内启动口服抗凝药物治疗（Ⅱa类建议；B级证据）。新建议

若患者出血转化风险高（如大面积脑梗死、初始影像提示出血转化、未控制的高血压、出血倾向），在14天之后再启动口服抗凝药物治疗是合理的（Ⅱa类建议；B级证据）。新建议

伴有房颤的缺血性卒中或TIA患者，应用WATCHMAN设备进行左心耳封堵的有用性尚不明确（Ⅱb类建议；B级证据）。新建议心源性栓塞的治疗部分2014版新建议与2011版的不同心房颤心源性栓塞的治疗部分2014版新建议与2011版的不同心房颤心源性栓塞的治疗部分2014版新建议与2011版的不同心肌梗死和血栓缺血性卒中或TIA患者，出现急性前壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI），并且超声心动图或其他心脏影像检查显示无明显左室附壁血栓形成但有前间壁无运动或异常运动，可以考虑VKA治疗3个月（INR目标值为2.5；范围：2.0-3.0）（Ⅱb类建议；C级证据）。新建议

缺血性卒中或TIA患者，出现急性心肌梗死伴左室附壁血栓形成、前壁或心尖部室壁运动异常及左室射血分数＜40%，但由于非出血性不良事件而不能耐受VKA时，可以考虑阿哌沙班、低分子肝素（LMWH）、达比加群或利伐沙班替代VKA治疗3个月，以预防卒中或TIA复发（Ⅱb类建议；C级证据）。新建议心源性栓塞的治疗部分2014版新建议与2011版的不同心肌梗心源性栓塞的治疗部分2014版新建议与2011版的不同心肌梗心源性栓塞的治疗部分2014版新建议与2011版的不同心肌病窦性心律的缺血性卒中或TIA患者，超声心动图或其他心脏影像检查证实左房或左室血栓形成，建议使用VKA抗凝治疗≥3个月（Ⅰ类建议；C级证据）。新建议

对于置入人工左室辅助装置的缺血性卒中或TIA患者，无严重禁忌证时（如：活动性胃肠道出血），应用VKA治疗（INR目标值为2.5；范围：2.0-3.0）是合理的（Ⅱa类建议；C级证据）。新建议

窦性心律的缺血性卒中或TIA患者，伴有扩张型心肌病（左室射血分数≤35%）、限制性心肌病或人工左室辅助装置同时因非出血性不良事件而不能耐受VKA治疗时，与VKA治疗相比，应用阿哌沙班、达比加群或利伐沙班预防卒中复发的有效性尚未可知（Ⅱb类建议；C级证据）。新建议心源性栓塞的治疗部分2014版新建议与2011版的不同心肌病心源性栓塞的治疗部分2014版新建议与2011版的不同心肌病心源性栓塞的治疗部分2014版新建议与2011版的不同瓣膜性心脏病有风湿性二尖瓣疾病和房颤的缺血性卒中或TIA患者，建议长期应用VKA治疗（INR目标值为2.5；范围：2.0-3.0）（Ⅰ类建议；A级证据）。1.排除无房颤患者2.建议类别由2011年的Ⅱa类改为Ⅰ类

有风湿性二尖瓣疾病但无房颤或其他可能病因（如颈动脉狭窄）的缺血性卒中或TIA患者，可以考虑长期使用VKA治疗（目标INR值为2.5；范围：2.0-3.0）替代抗血小板治疗（Ⅱb类建议；C级证据）。针对房颤患者的新建议

有风湿性二尖瓣疾病的缺血性卒中或TIA患者，在足量VKA治疗的基础上，可考虑联合阿司匹林治疗（Ⅱb类建议；C级证据）。新建议心源性栓塞的治疗部分2014版新建议与2011版的不同瓣膜性心源性栓塞的治疗部分2014版新建议与2011版的不同瓣膜性心源性栓塞的治疗部分2014版新建议与2011版的不同瓣膜性心脏病有主动脉瓣或非风湿性二尖瓣疾病、但无房颤或其他抗凝指征的缺血性卒中或TIA患者，建议抗血小板治疗（Ⅰ类建议；C级证据）。建议类别由Ⅱb类改为Ⅰ类

有二尖瓣环钙化但无房颤或其他抗凝指征的缺血性卒中或TIA患者，建议抗血小板治疗，与没有二尖瓣环钙化一样（Ⅰ类建议；C级证据）。建议类别由Ⅱb类改为Ⅰ类

有二尖瓣脱垂但无房颤或其他抗凝指征的缺血性卒中或TIA患者，建议抗血小板治疗，与没有二尖瓣脱垂一样（Ⅰ类建议；C级证据）。1.措辞有变化2.建议类别由Ⅱb类改为Ⅰ类心源性栓塞的治疗部分2014版新建议与2011版的不同瓣膜性心源性栓塞的治疗部分2014版新建议与2011版的不同瓣膜性心源性栓塞的治疗部分2014版新建议与2011版的不同人工心脏瓣膜有机械性主动脉瓣且植入前曾发生缺血性卒中或TIA的患者，建议VKA治疗（INR目标值为2.5；范围：2.0-3.0）（Ⅰ类建议；B级证据）。针对主动脉瓣修改

有机械性二尖瓣且植入前曾发生缺血性卒中或TIA的患者，建议VKA治疗（目标INR值为3.0；范围：2.5-3.5）（Ⅰ类建议；C级证据）。1.针对二尖瓣的新建议2.二尖瓣的INR目标值修改

有机械二尖瓣或主动脉瓣且植入前曾发生缺血性卒中或TIA的患者，如患者不存在较高出血风险，建议在VKA治疗的基础上联合应用阿司匹林75-100mg/天（Ⅰ类建议；B级证据）。新建议

有生物主动脉瓣或二尖瓣且植入前曾发生缺血性卒中或TIA的患者，如瓣膜置换3-6个月后无其他抗凝指征，建议长期应用阿司匹林75-100mg/天，而不是长期抗凝（Ⅰ类建议；C级证据）。新建议，特别提到卒中或TIA与瓣膜置换的时间关系，建议阿司匹林优先于抗凝心源性栓塞的治疗部分2014版新建议与2011版的不同人工心心源性栓塞的治疗部分2014版新建议与2011版的不同人工心非心源性栓塞性卒中的治疗部分2014版新建议与2011版的不同抗血小板治疗小的缺血性卒中或TIA患者，发病24h内，可以考虑联用阿司匹林和氯吡格雷，持续使90天（Ⅱb类建议；B级证据）。新建议

有缺血性卒中/TIA、房颤和冠心病史患者，为降低缺血性心脑血管事件风险，在VKA治疗基础上加用抗血小板治疗的有用性尚不明确（Ⅱb类建议；C级证据）。不稳定性心绞痛和冠状动脉支架植入可能适合VKA联合双联抗血小板治疗。新建议非心源性栓塞性卒中的治疗部分2014版新建议与2011版的不非心源性栓塞性卒中的治疗部分2014版新建议与2011版的不非心源性栓塞性卒中的治疗部分2014版新建议与2011版的不同主动脉弓粥样斑有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中/TIA患者，建议抗血小板治疗（Ⅰ类建议；A级证据）。新建议

有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中/TIA患者，建议他汀治疗（Ⅰ类建议；B级证据）。新建议

有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中/TIA患者，与抗血小板治疗相比，华法林抗凝治疗的有效性未知（Ⅱb类建议；C级证据）。新建议

不建议将主动脉弓斑块内膜切除术用于卒中二级预防（Ⅲ类建议；C级证据）。新建议非心源性栓塞性卒中的治疗部分2014版新建议与2011版的不非心源性栓塞性卒中的治疗部分2014版新建议与2011版的不非心源性栓塞性卒中的治疗部分2014版新建议与2011版的不同卵圆孔未闭有卵圆孔未闭的缺血性卒中或TIA患者，如未接受抗凝治疗，建议抗血小板治疗（Ⅰ类建议；B级证据）。建议类别由Ⅱa类改为Ⅰ类

缺血性卒中或TIA患者，若既有卵圆孔未闭又有静脉来源的栓塞，根据卒中特征，需要抗凝，（Ⅰ类建议；A级证据）。如有抗凝禁忌，植入下腔静脉过滤器是合理的（Ⅱa类建议；C级证据）。新建议

隐源性缺血性卒中或TIA患者，如有卵圆孔未闭而无深静脉血栓证据，现有证据不支持卵圆孔未闭封堵术获益（Ⅲ类建议；A级证据）。建议类别由Ⅱb类改为Ⅲ类

既有卵圆孔未闭又有深静脉血栓的患者，根据深静脉血栓复发风险，可考虑经导管卵圆孔未闭封堵术（Ⅱb类建议；C级证据）。新建议非心源性栓塞性卒中的治疗部分2014版新建议与20