NCCN 肿瘤临床实践指南-（中文版）胃癌2020.V2正式版

NCCN肿瘤临床实践指南(NCCNGuidelines®)胃癌版本2.2020—2020年5月13日NCCN.orgNCCNGuidelinesVersion2.2020GastricCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion工作H&P上消化道内镜检查和活检胸部/腹部/盆腔CT（口服）和IV造影剂如果没有M1疾病的证据b并且有临床指征，则进行FDG-PET/CT评估（颅底至大腿中部）CBC和综合化学特征如果怀疑为早期疾病或如果需要确定早期与局部晚期疾病，则进行内镜超声(EUS)检查（首选）内镜下切除(ER)对于早期癌症（T1a或T1b）的准确分期。c早期癌症最好通过ER诊断。根据临床指征进行转移性疾病活检如果记录/疑似转移性疾病，则通过PCR进行MSI/通过IHC检测进行MMRHER2和PD-L1检测，如果记录有转移性腺癌/疑似评估Siewert分类f营养评估和咨询戒烟建议、咨询和药物治疗适应症家族史筛查见内镜分期和治疗原则(GAST-A)。b可能不适用于T1。cER也可能对早期疾病/病变具有治疗作用。

临床分期cTis或cT1a局部(cM0)IV期(cM1)

附加评价医疗健康非手术候选药物医学上适合，f,j可能可切除多学科审查偏好参见GAST-考虑细胞学腹腔镜医学上适合，检查（2B手术f,j不类）可切除非手术候选药物姑息治疗（见GAST-9）见手术原则(GAST-C)。参见NCCN戒烟指南。见病理学审查和生物标志物检测原则(GAST-B)。肿瘤eb病毒状态正在成为胃癌个性化治疗策略的潜在生物标志物，但目前并不推荐用于临床护理。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.NCCNGuidelinesVersion2.2020GastricCancer见胃癌遗传风险评估原则(GAST-D)。另见NCCN结直肠癌筛查指南和NCCN遗传/家族高风险评估指南：乳腺癌和卵巢癌。肿瘤分类见分期(ST-1)。医学上能够耐受大手术。医学上不能耐受大手术或医学上适合拒绝手术的患者。当发生以下情况时，进行腹腔镜检查和细胞学检查以评价腹膜扩散考虑放化疗或手术。如果计划进行姑息性切除，则不适合进行腹腔镜检查和细胞学检查。腹腔镜联合细胞学检查适用于临床分期为T1b期或以上。m见多学科团队方法原则(GAST-E)。

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NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion多学科结论最终阶段主要治疗审查非手术ERa内镜监测acTis或候选药ERacT1a局部疾病(cM0)转移性疾病(cM1)

医学拟合f,jcT1b医学上适合，f,j可能可切除cT2或更高，任何N医学上适合，手术f不可切除非手术候选人，k

orf,j外科学，f,n外科学，f,nor围手术期化疗（1类）（首选）or术前放化疗，p（2B类）放化疗，po全身治疗姑息治疗（见GAST-9）d见病理学审查和生物标志物检测原则(GAST-B)。f见手术原则(GAST-C)。i肿瘤分类见分期(ST-1)。

手术结局未接受术前治疗的患者（见GAST-4）见缓解评估(GAST-3)治疗后评估/或附加管理（见GAST-6）A见内镜分期和治疗原则(GAST-A)。医学上能够耐受大手术。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.NCCNGuidelinesVersion2.2020GastricCancer姑息治疗（见GAST-9）医学上不能耐受大手术或医学上适合拒绝手术的患者。n手术作为主要治疗适用于≥T1b期癌症或活动性出血癌症，或首选术后治疗时。见全身治疗原则(GAST-F)。p参见放射治疗原则(GAST-G)。

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussionNote:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.NCCNGuidelinesVersion2.2020GastricCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion适合医学的患者的主要治 反应评估 结局 其他管理疗外科学，f,n可切除（首选）或姑息治疗（见GAST-9）围手术期化疗疾病（1类）•胸部/腹部/盆腔CT扫描伴（首选）对比或术前•根据临床指征进行放化疗，p（2B类）FDG-PET/CT扫描不可切除或转移性疾病姑息治疗（见GAST-9）

外科接受术前治疗的患者的结局（见GAST-5）d见病理学审查和生物标志物检测原则(GAST-B)。f见手术原则(GAST-C)。nSurgery作为主要治疗适用于≥T1b癌或活动性出血癌，或首选术后治疗时。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.NCCNGuidelinesVersion2.2020GastricCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion见全身治疗原则(GAST-F)。p参见放射治疗原则(GAST-G)。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.NCCNGuidelinesVersion2.2020GastricCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion手术结局/临床病理学结果肿瘤术后管理（患者未接受术前化疗或放化分类疗）pTis或监督pT1,N0监督或氟尿嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他滨）o,r，然后氟尿嘧R0切除qpT2,N0啶为基础的放化疗，o,p,r然后选择患者接受氟尿嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他滨）o,r氟尿嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他滨）o,r然后进行基于氟尿嘧啶的放化疗，o,p,r，然后进行氟尿嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他滨）o,r，如果小于D2清扫（1类）pT3、pT4、任何Nor或任何pT、N+接受过初次D2淋巴结清扫的患者的化疗f，o（1类）放化疗，p（基于氟尿嘧啶）放化疗，p（基于氟尿嘧啶）R1切除qor根据临床指征进行姑息治疗（见GAST-9）R2切除q

参见随访(GAST-7)pM1f见手术原则(GAST-C)。肿瘤分类见分期(ST-1)。见全身治疗原则(GAST-F)。p参见放射治疗原则(GAST-G)。qR0=切缘无癌症，R1=显微镜下残留癌，R2=肉眼下残留癌或M1。rSmalleySR,BenedettiJK,HallerDG,etal.SWOG指导的组间研究0116的更新分析：辅助放化疗与

姑息治疗（见GAST-9）根治性胃癌切除术后的观察。JClinOncol2012;30:2327-2333.见全身治疗原则(GAST-F)。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.NCCNGuidelinesVersion2.2020GastricCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion高危特征包括低分化或更高级别癌症、淋巴血管浸润、神经浸润或<50岁或未接受D2淋巴结清扫的患者。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.NCCNGuidelinesVersion2.2020GastricCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion手术结局/临床病理学结果（患者接受过术前化疗或放化疗）

肿瘤 术后管理分类负节点（yp任意T，N0）T观察直至疾病进展R0切除q（如果接受了术前放化疗）或化疗，o如果在术前接受（1类）节点阳性（yp任意T，N+）放化疗，p（基于氟尿嘧啶），TR1切除q仅在术前未接受或考虑再次切除放化疗，p（基于氟尿嘧啶）R2切除q仅在术前未接受或根据临床指征进行姑息治疗（见GAST-9）肿瘤分类见分期(ST-1)。见全身治疗原则(GAST-F)。p参见放射治疗原则(GAST-G)。qR0=切缘无癌症，R1=显微镜下残留癌，R2=肉眼下残留癌或M1。yp前缀用于指示术前治疗后进行分期的病例。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

参见随访(GAST-7)姑息治疗管理（见GAST-9）NCCNGuidelinesVersion2.2020GastricCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion不可切除的疾病或非手术候选药物初级治疗后

治疗后评估 结局可切除和医学上可手术的再分期：胸部/腹部/盆腔CT，口服和IV造影剂CBC和综合化学剖面•FDG-PET/CT扫描作为临床指标不可切除或医学上不可手术和/或转移性疾病

其他管理手术（首选）、d、f（如适用）或见随访(GAST-7)姑息治疗（见GAST-9）d见病理学审查和生物标志物检测原则(GAST-B)。f见手术原则(GAST-C)。医学上不能耐受大手术或医学上适合拒绝手术的患者。u在肾功能不全或对CT造影剂过敏的情况下。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.NCCNGuidelinesVersion2.2020GastricCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion随访/调查Tis（成功治疗人ER）vp阶段I（T1a、T1b、N0–1通过手术切除治疗或T1a治疗ER）vpII/III期或ypI–III期（采用新辅助治疗±辅助治疗）v

1-2年内每3-6个月进行一次H&P，3-5年内每6-12个月进行一次H&P，此后每年进行一次有临床指征时的CBC和化学特征上消化道内镜检查(EGD)，每6个月一次，持续1年，然后每年一次，持续3年根据症状和对复发的担忧，根据临床指征进行常规成像（胸部/腹部/骨盆CT，口服和IV造影剂）1-2年内每3-6个月进行一次H&P，3-5年内每6-12个月进行一次H&P，此后每年进行一次有临床指征时的CBC和化学特征对于接受ER治疗的患者，每6个月进行一次EGD，持续1年，然后每年进行一次，持续5年此后，根据症状和/或放射学结果，根据需要对于接受手术切除治疗的患者，根据临床指征进行EGD胸部/腹部/骨盆CT，根据临床指征使用口服和IV造影剂x监测手术切除患者（尤其是全切术后）的营养缺乏（例如B12和铁）胃切除术）并根据指征治疗1-2年内每3-6个月进行一次H&P，3-5年内每6-12个月进行一次H&P，此后每年进行一次有临床指征时的CBC和化学特征对于接受部分或次全胃切除术的患者，根据临床指征进行EGD前2年每6-12个月进行一次胸部/腹部/骨盆CT，口服和IV造影剂（首选），然后每年一次，直至5年和/或可以根据临床指征考虑FDG-PET/CT监测手术切除患者（尤其是全胃切除术后）的营养缺乏（例如B12和铁），并根据指征进行治疗

复发（见GAST-8）or存活情况对于接受全胃切除术以治愈为目的的患者，除内镜检查外，监测应遵循这些建议。内镜检查在全胃切除术的常规监测中没有作用，除非患者有症状。见监测原则(GAST-H)。x5年后，可根据危险因素和合并症考虑追加随访。y参见生存原则(GAST-I)。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.NCCNGuidelinesVersion2.2020GastricCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion复发可切除和考虑手术，f或姑息治疗（见GAST-9）医学上可手术的局部复发不可切除姑息治疗（见GAST-9）或医学不能操作转移性疾病姑息治疗（见GAST-9）d见病理学审查和生物标志物检测原则(GAST-B)。f见手术原则(GAST-C)。zReview手术是否适合孤立性局部复发的患者。对于医学上适合的患者，手术应被视为局部复发的一种选择。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.NCCNGuidelinesVersion2.2020GastricCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion性能状态 姑息治疗通过PCR进行HER2、PD-L1、放化疗（仅当局部不可切除且既往未接受过时）MSI，通过IHC进Karnofsky体能评分≥60%o,p行MMRoror测试（如果没有全身治疗或ECOG体能状态评分≤2之前已完成）最佳支持治疗a如果记录或怀疑转移性腺癌d不可切除的局部晚期、局部复发或转移性疾病Karnofsky体能评分<60%最佳支持治疗aorECOG体能状态评分≥3d见病理学审查和生物标志物检测原则(GAST-B)。见全身治疗原则(GAST-F)。p参见放射治疗原则(GAST-G)。a参见姑息治疗/最佳支持治疗原则(GAST-J)。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.NCCNGuidelinesVersion2.2020GastricCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion内窥镜分期和治疗的原则内镜检查已成为胃癌患者诊断、分期、治疗和缓解的重要工具。尽管一些内镜手术可以在没有麻醉的情况下进行，但大多数是在内镜医师或辅助护士给予清醒镇静或内镜医师和护士、麻醉护士或麻醉师提供更深的麻醉（监测麻醉护理）下进行的。一些在内镜检查过程中存在误吸风险的患者可能需要全身麻醉。诊断进行诊断和监测内镜检查的目的是确定肿瘤性疾病的存在和位置，并对任何可疑病变进行活检。因此，充分的内镜检查可解决这两个组件。应仔细记录肿瘤在胃内的位置（贲门、胃底、胃体、胃窦和幽门）和相对于食管胃结合部(EGJ)的近端肿瘤，以辅助治疗计划和随访检查。应使用标准尺寸的内镜钳进行多次(6-8)活检，以提供足够尺寸的材料进行组织学解释，尤其是在溃疡病变的情况下。1,2较大的镊子可提高产率。小病灶的评价可进行内镜下黏膜切除术(EMR)或内镜黏膜下剥离术(ESD)。≤2cm的局灶性结节可以安全地进行EMR或ESD，提供更大的标本，病理学家可以更好地评估，提供更多关于分化程度、是否存在淋巴血管浸润(LVI)和浸润深度的信息，从而提供准确的T分期。③这样的切除活检有治疗的潜力。4细胞学刷检或冲洗在初步诊断中很少是足够的，但在以下情况下可用于证实癌症的存在活检无诊断价值。分期在任何治疗前进行的EUS在胃癌的初始临床分期中很重要。5仔细关注超声图像可提供肿瘤浸润深度（T类）的证据，存在可能隐藏癌症的异常或肿大淋巴结（N-评估），以及偶尔的远处扩散体征，如周围器官病变（M类）或存在腹水。6这对于考虑内镜切除（EMR或ESD）的患者尤其重要。7胃壁层的低回声（暗）扩张可确定肿瘤的位置，正常胃壁的分层模式逐渐丧失，与肿瘤穿透深度较大相对应，与较高的T分类相关。1-3层的暗扩张对应于浅层和深层粘膜加粘膜下层的浸润，T1期疾病。1-4层的暗扩张与刺入固有肌层相关，T2疾病，扩张超过固有肌层导致不规则的外缘，与侵入浆膜下相关，T3疾病。现在将公认为浆膜的透亮线缺失分期为pT4a，将肿块扩展至肝、胰、脾等周围器官分期为pT4b病。EUS很容易看到胃周淋巴结，识别胃周围肿大、低回声（暗）、均匀、边界清楚、圆形结构与恶性或炎性淋巴结的存在相关。结合特征可显著提高该诊断的准确性，但也可通过使用细针抽吸(FNA)活检进行细胞学评估来证实。⑧对可疑淋巴结如能达到不穿过某一区域应行FNA的原发肿瘤或大血管，以及是否会影响治疗决策。此外，应尝试识别应考虑腹水和FNA的存在，以排除疾病的腹膜扩散。续Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

ReferencesGAST-ANCCNGuidelinesVersion2.2020GastricCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion内窥镜分期和治疗的原则治疗当病变直径≤2cm、组织病理学显示为高或中高分化、未穿透浅表粘膜下层、未显示LVI且具有清晰的侧缘和深缘时，早期胃癌的EMR或ESD可视为充分治疗。ESD整块切除胃小病灶已被证明在以下方面比EMR更有效治疗早期小胃癌，但需要更高的技能和仪器，并且存在显著的并发症风险包括穿孔。9日本胃癌指南建议≤2cm的早期胃癌病灶应考虑EMR或ESD在直径无相关溃疡形成。3低分化、有LVI证据、侵入深部粘膜下层或侧缘或深部边缘阳性或淋巴结转移的胃癌的EMR或ESD应视为不完整。应考虑通过胃切除术和淋巴结切除术进行额外治疗。10化疗或放疗后进行的EUS准确判断疾病治疗后阶段的能力降低。11同样，化疗或放疗后进行的活检可能无法准确诊断残留病变的存在，但仍可提供有用的信息。12内镜下肿瘤消融可用于出血的短期控制。内镜下插入可扩张金属支架可有效长期缓解EGJ或胃出口的肿瘤梗阻，但对于长期生存的患者，外科胃空肠吻合术可能更有效（见姑息治疗/最佳支持治疗原则[GAST-J]）。13,14在仔细选择的远端胃未被肿瘤累及的病例中，可通过内镜或放射照相辅助置入供血胃造瘘管，或置入供血空肠造瘘管（J形管）长期缓解厌食、吞咽困难或营养不良。15治疗后监测胃癌确定性治疗后的内镜监测需要仔细关注粘膜表面变化的细节，以及任何可视化异常的多次(4-6)活检。狭窄应活检以排除肿瘤原因。EUS与内窥镜检查结合使用对于检测疾病复发具有较高的灵敏度。如果观察到可疑淋巴结或壁增厚区域，则应进行16EUS引导的FNA。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

参考文献GAST-ANCCNGuidelinesVersion2.2020GastricCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion病理学审查和生物标志物检测的原则病理学审查表1样本类型分析/判读/报告a活检包括在病理报告中：•侵袭，如果存在•组织学类型b•等级内镜粘膜切除术包括在病理报告中：•侵袭，如果存在•组织学类型b•等级•肿瘤浸润深度•血管/淋巴管浸润•粘膜和深部边缘状态胃切除术，既往未接受过放化疗对于病理报告，包括内镜粘膜切除术的所有要素•与EGJc相关的肿瘤中点位置•肿瘤是否穿过EGJ•淋巴结状态和恢复的淋巴结数量胃切除术，既往放化疗对于接受新辅助治疗后无明显残留肿瘤的标本，应全面采集肿瘤部位样本对于病理学报告，包括既往未接受放化疗的切除的所有要素治疗效果评估使用标准化的最小数据集，如美国病理学家协会癌症方案（可在）报告病理结果是推荐的。将胃腺癌细分为肠型或弥漫型可能对治疗有意义，因为肠型癌症可能更可能过度表达HER2.1发生在胃近端2cm并越过EGJ的肿瘤中点被归类为食管癌，而震中位于胃近端2cm以上的则被分期为胃癌。2Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

续ReferencesGAST-BNCCNGuidelinesVersion2.2020GastricCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion病理学审查和生物标志物检测的原则治疗缓解评估应报告原发肿瘤和淋巴结转移对既往化疗和/或放疗的反应。尽管胃癌肿瘤反应的评分系统尚未被统一采用，但一般而言，3类系统在病理学家中提供了良好的可重复性。据报道，为直肠癌开发的以下系统可提供良好的观察者间一致性，但也可使用其他系统。放化疗后可能存在无细胞粘蛋白的可浸渍池，但不应解释为代表残留肿瘤。3表2d肿瘤消退评分性状0（完全缓解）无活癌细胞，包括淋巴结1（接近完全缓解）单细胞或罕见的小群癌细胞2（部分缓解）肿瘤明显消退但超过单细胞或罕见小群癌细胞的残留癌细胞3（反应差或无反应）广泛残留癌，肿瘤无明显消退取出的淋巴结数量虽然没有普遍接受的胃癌准确分期所需的最小淋巴结数量，但建议至少提取15个淋巴结以避免分期迁移。4,5d经ShiC,BerlinJ,BrantonPA,etal许可复制和改编。胃癌患者标本检查方案。位置：CancerProtocolTemplates.Northfield,IL：美国病理学家协会；2017.（可在).Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

续ReferencesGAST-BNCCNGuidelinesVersion2.2020GastricCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion病理学审查和生物标志物检测的原则胃癌中HER2过度表达或扩增的评估对于考虑接受曲妥珠单抗治疗的无法手术的局部晚期、复发性或转移性胃腺癌患者，推荐使用免疫组织化学(IHC)和荧光原位杂交(FISH)或其他原位杂交(ISH)方法评估肿瘤HER2过度表达。⑥新一代测序(NGS)提供了同时评估众多突变的机会，同时评估其他分子事件如扩增、缺失、肿瘤突变负荷和微卫星不稳定状态。当可用于检测的诊断组织有限，患者无法接受额外的程序时，可以考虑NGS代替单一生物标志物的序贯检测。需要注意的是，NGS有几个固有的局限性，因此只要可能，应使用金标准检测(IHC/ISH)。表3：胃癌HER2表达的免疫组织化学评分标准f，g手术标本表达模式，免疫组织化学活检标本表达模式，免疫组织化学HER2过度表达评估0无反应性或膜性在任何癌细胞中无反应性或无膜反应性阴性<10%癌细胞的反应性1+在≥10%的癌细胞中微弱或几乎无法察觉由5个或更多癌细胞组成的集群，具有微弱或几乎不易察觉的膜反阴性的膜反应性；细胞仅在其部分膜中有反应性应性，与癌细胞阳性百分比无关2+在≥10%的癌细胞中存在弱至中度完由5个或更多具有弱至中度完全、基底外侧或侧膜反应性的癌细胞组不确定全、基底外侧或侧膜反应性成的集群，与癌细胞阳性百分比无关3+在由5个或更多癌细胞组成的集群，具有较强的完整、基底外侧或正极≥10%的癌细胞侧膜反应性，与癌细胞阳性百分比无关eAnFDA批准的生物仿制药是曲妥珠单抗的合适替代品。fnccn指南小组建议，在IHC显示2+（不确定）表达的情况下，首先订购/进行HER2IHC，然后采用ISH方法。HER2IHC阳性(3+)或阴性（0或1+）结果不需要进一步ISH检测。HER2:CEP17比值≥2或平均HER2拷贝数≥6.0个信号/细胞的病例被ISH/FISH视为阳性。g重印并改编自BartleyAN,WashingtonMK,ColasaccoC,etal.胃食管腺癌的HER2检测和临床决策：指南来自美国病理学家学会、美国临床病理学会和美国临床肿瘤学会。JClinOncol2017;35:446-464with美国临床肿瘤学会许可。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

续ReferencesGAST-BNCCNGuidelinesVersion2.2020GastricCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion病理学审查和生物标志物检测的原则微卫星不稳定性(MSI)或错配修复(MMR)测试对于适合接受PD-1抑制剂治疗的局部晚期、复发性或转移性胃癌患者，应考虑通过聚合酶链反应(PCR)检测MSI或通过IHC检测MMR。7对福尔马林固定、石蜡包埋(FFPE)组织进行检测，根据CAPDNA错配修复生物标志物报告指南，结果判读为MSI-高(MSI-H)或错配修复缺陷(dMMR)。8MMR或MSI检测应仅在CLIA批准的实验室进行。MSI-H或dMMR肿瘤患者应转诊至遗传学顾问进行进一步评估。MMR判读MMR蛋白的核表达无损失：无错配修复缺陷的证据（MSI-H的低概率）一种或多种MMR蛋白的核表达缺失：错配修复缺陷MSI判读MSI-稳定(MSS)MSI-低(MSI-L)–1%-29%的标记表现出不稳定性–5个国家癌症研究所(NCI)或单核苷酸标志物中的1个表现出不稳定性MSI–高(MSI-H)–≥30%的标记物显示不稳定–5个NCI或单核苷酸标志物中的2个或2个以上显示不稳定PD-L1检测对于适合接受PD-1抑制剂治疗的局部晚期、复发性或转移性胃癌患者，可考虑进行PD-L1检测。FDA批准的用于FFPE组织的伴随诊断检测可用于辅助识别接受PD-1抑制剂治疗的患者。PD-L1检测应仅在CLIA批准的实验室进行。评估胃癌中的PD-L1蛋白表达这是一种使用抗PD-L1抗体的定性免疫组织化学法，用于检测胃腺癌FFPE组织中的PD-L1蛋白。PD-L1染色玻片中必须至少有100个肿瘤细胞，才能认为该标本足以用于PD-L1评价。如果联合阳性评分(CPS)≥1，则认为标本有PD-L1表达。CPS是PD-L1染色细胞（即肿瘤细胞、淋巴细胞、巨噬细胞）数量除以存活肿瘤细胞总数，再乘以100。MSI的hPCR和MMR蛋白的IHC测量dMMR功能引起的不同生物学效应。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

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NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion病理学审查和生物标志物检测的原则新一代测序(NGS)：目前FDA已批准曲妥珠单抗、eramucirumab和pembrolizumabi三种靶向治疗药物用于胃癌。曲妥珠单抗基于HER2阳性检测。Pembrolizumab是基于通过PCR检测MSI/通过IHC检测MMR或通过CPS检测PD-L1表达。FDA批准将选择的TRK抑制剂用于NTRK基因融合阳性实体瘤。当可用于检测的组织有限时，连续检测单一生物标志物或使用有限的分子诊断组合可能会迅速耗尽样本。在这些情况下，在CLIA批准的实验室中通过经验证的NGS检测进行的全面基因组分析可用于鉴定HER2扩增、MSI和NTRK基因融合。需要注意的是，NGS有几个固有的局限性，因此只要可能，应使用金标准检测（IHC/FISH/靶向PCR）。液体活检9,10实体瘤的基因组改变可以通过评估血液中的循环肿瘤DNA(ctDNA)来确定，因此是一种“液体活检”。液体活检更常用于无法进行疾病监测和管理的临床活检的晚期疾病患者。检测胃癌脱落DNA的突变/改变可以确定靶向治疗反应特征改变的克隆的改变或演变。因此，对于无法接受传统活检的患者，可以考虑在CLIA批准的实验室使用经验证的基于NGS的全面基因组分析进行检测。应谨慎解释阴性结果，因为这并不排除肿瘤突变或扩增的存在。eAnFDA批准的生物仿制药是曲妥珠单抗的合适替代品。i参见免疫治疗相关毒性管理指南。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

参考文献GAST-BNCCNGuidelinesVersion2.2020GastricCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion手术原理类别确定通过CT扫描（胸部、腹部和盆腔）确定疾病程度±EUS（如果CT未观察到转移性疾病）。在考虑手术切除而无术前治疗的患者中，腹腔镜1可用于检测cT3和/或cN+患者的放射学隐匿性转移性疾病术前成像。如果腹腔镜检查联合细胞学检查作为单独的程序进行，也应进行腹腔冲洗。在接受术前治疗的患者中，应考虑基线腹腔镜检查和腹腔冲洗。腹腔细胞学检查阳性（在无可见腹腔植入物的情况下进行）与预后不良有关，被定义为pM1病。2Siewert分类所有累及EGJ的腺癌患者均应评估Siewert肿瘤类型。3,4SiewertI型：食管下段腺癌（通常与Barrett食管相关），震中位于解剖EGJ上方1cm-5cm范围内。SiewertII型：EGJ处真正的贲门癌，肿瘤中心在EGJ上方1cm内，下方2cm。SiewertIII型：贲门下癌，肿瘤中心位于EGJ下方2cm-5cm之间，从下方浸润EGJ和食管下段。SiewertI型和II型的治疗如NCCN食管和EGJ癌指南所述。SiewertIII型病变被认为是胃癌，因此应按照NCCN胃癌指南中的描述进行治疗。在某些情况下，可能需要额外的食管切除术以获得足够的切缘。3,5,6不可切除性治愈标准局部晚期

可切除肿瘤胃大部切除术全胃切除术T4肿瘤需要整块切除受累结构。胃切除应包括局部淋巴管——胃周淋巴结(D1)和沿腹腔干指定血管(D2)的淋巴管，目标是检查至少16个或更多的淋巴结。10-12D1和D2淋巴结清扫的定义D1清扫需要胃切除术以及切除大小网膜（包括淋巴）沿心脏左右、胃小弯和胃大弯、沿胃右动脉幽门上和幽门下区域的淋巴结）；D2清扫是D1加上沿胃左动脉、肝总动脉、腹腔动脉和脾动脉的所有淋巴结。除非累及脾脏或注意到广泛的肝门腺病，否则无常规脾切除术的指征。13在选择的患者中考虑放置饲管（尤其是如果术后放化疗似乎是一个可能的建议）。姑息手术胃切除术应保留用于缓解不治之症患者的症状（例如，梗阻或无法控制的出血）。无需淋巴结清扫。在适合手术且预后合理的患者中，胃空肠吻合术（开放或腹腔镜）在胃出口梗阻患者中优于腔内支架植入术。14可考虑胃造口和/或饲管排气。肠系膜根部或腹主动脉旁淋巴疾病浸润影像学高度可疑或经活检证实的淋巴结侵犯或包绕主要血管结构（不包括脾血管）•远处转移或腹膜种植（包括腹腔细胞学阳性）•局限于粘膜的Tis或T17肿瘤(T1a)可能是EMR的候选者（在有经验参考文献的中心）。8•T1b–T39：充分切除胃以实现阴性显微镜检查边缘。远端胃切除术Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.GAST-CNCCNGuidelinesVersion2.2020GastricCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion胃癌遗传风险评估原则高风险综合征的进一步风险评估标准：1-6对于具有以下一种或多种情况的个体，建议转诊至癌症遗传学专业人员：40岁前受胃癌影响的个体50岁前受胃癌影响的个体，其有一名一级或二级亲属受胃癌影响在任何年龄受胃癌影响的个体，其有2名或2名以上受胃癌影响的一级或二级亲属50岁前诊断为胃癌和乳腺癌的个体在任何年龄受胃癌影响的个体，以及在一级或二级亲属中诊断为乳腺癌家族史50岁之前任何年龄患胃癌且有幼年性息肉或胃肠道息肉病家族史的个体任何年龄患胃癌的个体，以及与Lynch综合征相关的癌症家族史（结直肠癌、子宫内膜癌、小肠癌或泌尿道癌）或以下疾病家族史：近亲中胃癌易感基因的已知突变一名一级或二级亲属在40岁前被诊断为胃癌，2名一级或二级亲属在50岁前诊断为胃癌，3名一级或二级亲属（不考虑年龄）患有胃癌，或1例患者在50岁前诊断为胃癌和乳腺癌，近亲患有幼年性息肉或胃肠道息肉病Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

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NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion胃癌遗传风险评估原则风险评估/遗传咨询1-6虽然大多数胃癌被认为是散发性的，但据估计，5%～10%有家族性成分，3%～5%与遗传性癌症倾向综合征有关。在提供基因检测并披露结果后，强烈建议进行遗传咨询/患者教育。遗传咨询师、医学遗传学家、肿瘤学家、胃肠病学家、外科医生、肿瘤护士或其他具有癌症遗传学专业知识和经验的医疗保健专业人员应早期参与咨询可能符合遗传综合征标准的患者。风险评估和遗传咨询应包括：详细家族史详细病史和手术史针对性检查相关表现心理社会评估和支持风险咨询教育支持基因检测讨论知情同意确定一个家族中致病基因突变的最有效策略是检测一个与癌症密切相关的亲属。如果亲属不愿意或无法进行检测，则考虑对未受影响的亲属进行检测。遗传咨询和检测的详细讨论见NCCN遗传/家族高风险评估指南：结直肠和NCCN遗传/家族高风险评估指南：乳腺、卵巢和胰腺。近亲定义为一级、二级或三级亲属。一级亲属包括父母、兄弟姐妹和后代。二次直系亲属包括祖父母、阿姨和叔叔。三级亲属包括表亲和曾祖父母。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

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NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion胃癌遗传风险评估原则与胃癌风险增加相关的遗传性癌症倾向综合征遗传性弥漫性胃癌这是一种常染色体显性遗传综合征，其特征是在年轻时发生弥漫性（印戒细胞）胃癌。7，8在30%～50%的病例中发现编码细胞黏附分子E-cadherin的基因CDH1的截短突变。9据估计，到80岁时，男性胃癌的终生风险为67%，女性为83%。10胃癌诊断时的平均年龄为37岁。携带CDH1突变的女性发生乳腺小叶癌的风险较高。此类患者应转诊至具有多学科团队的中心，重点关注这种疾病。该团队应包括一名专门从事上消化道(UGI)癌症手术的外科医生、一名胃肠病学家、一名临床遗传学专家、一名营养学家和一名顾问或精神病学家。当符合以下任何标准时，应考虑进行CDH1突变的基因检测：a一家系中2例胃癌病例，1例确诊为50岁前诊断的弥漫性胃癌(DGC)OR3例独立于年龄的一级或二级亲属DGC确诊病例OR40岁前诊断为DGC，无家族史，或DGC和小叶乳腺癌个人史或家族史，1例在50岁前确诊林奇综合征Lynch综合征(LS)个体发生胃癌的风险为1%~13%，与西方家族相比，亚洲人的风险更高。胃癌是这些患者中第二常见的结肠外癌症，仅次于子宫内膜癌。LS个体发生其他癌症的风险也增加：见NCCN遗传/家族高风险评估指南：结直肠。幼年性息肉病综合征幼年息肉病综合征(JPS)患者累及UGI时，发生胃癌的终生风险为21%存在束，主要见于SMAD4突变携带者。JPS个体患其他癌症的风险也增加：见NCCN遗传/家族高风险评估指南：结直肠癌。黑斑息肉综合征Peutz-Jegers综合征(PJS)个体发生胃癌的风险为29%。PJS患者的风险也升高对于其他癌症：参见NCCN遗传/家族高风险评估指南：结直肠癌。家族性腺瘤性息肉病家族性腺瘤性息肉病(FAP)个体，除FAP(AFAP)减弱外，患胃癌的终生风险为1%～2%。FAP/AFAP个体患其他癌症的风险也增加：见NCCN遗传/家族高风险评估指南：结直肠癌。a经FitzgeraldRC,HardwickR,HuntsmanD,etal许可改编和复制。遗传性弥漫性胃癌：更新的共识指南临床管理和未来研究的方向。JMedGenet2010;47:436-444.Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

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NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion胃癌遗传风险评估原则筛选建议筛查与胃癌风险相关的遗传性癌症综合征的证据尚不充分，但提出了以下指南。这些癌症综合征均与其他癌症的显著风险相关，其中一些在其他NCCN指南中进行了讨论。综合征基因遗传模式胃筛查建议遗传性弥漫性CDH1常染色体显•对于CDH1突变携带者，建议在18-40岁之间进行预防性全胃切除术。预防性全胃切除胃癌1-4性遗传术前应进行基线内镜检查。术中应作冰冻切片，以验证近侧缘含有食管鳞状粘膜，远侧缘含有十二指肠粘膜，以确保彻底清除胃组织。预防性全胃切除术无需进行D2淋巴结清扫。•不建议在18岁之前进行预防性胃切除术，但对于某些患者，尤其是家庭成员在25岁之前被诊断为胃癌的患者，可以考虑进行。•选择不接受预防性胃切除术的CDH1突变携带者，应每6-12个月通过上消化道内镜检查和多次随机活检进行筛查。CDH1突变女性患乳腺癌的风险增加，应使用NCCN遗传/家族高风险评估指南中概述的高风险指南进行随访：乳腺、卵巢和胰腺。Lynch综合征EPCAM、MLH1、常染色体显选定的个人或家庭或亚裔可能考虑EGD与扩大的十二指肠镜（到远侧的十二指肠或进空(LS)MSH2、MSH6、性遗传肠）。更多筛查建议见NCCN遗传/家族高风险评估指南：结直肠。PMS2Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

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NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion胃癌遗传风险评估原则筛选建议（续）综合征基因遗传模式胃筛查建议幼年性息肉病综合征SMAD4，常染色体显考虑从15岁左右开始进行EGD，如果发现息肉，每年重复一次，如果未发现息肉，每2-3(JPS)BMPR1A性遗传年重复一次。更多筛查建议见NCCN遗传/家族高风险评估指南：结直肠。黑斑息肉综合征STK11常染色体显考虑从青少年晚期开始EGD，每2-3年重复一次。更多筛查建议见NCCN遗传/家族高风险(PJS)性遗传评估指南：结直肠。家族性腺瘤性息肉病APC常染色体显•没有明确的证据支持在FAP/AFAP中筛查胃癌。然而，考虑到FAP/AFAP中十二指肠癌(FAP)/衰减FAP性遗传的风险增加，应在十二指肠镜检查的同时检查胃。(AFAP)•胃内非胃底腺息肉如有可能应内镜下处理。息肉内镜下不能切除，但活检发现高度异型增生或浸润性癌的患者，应转诊行胃切除术。•建议在25-30岁时使用侧视内镜进行基线EGD，并根据十二指肠息肉状态重复进行（参见NCCN遗传/家族高风险评估指南：结直肠的十二指肠镜结果和十二指肠镜检查间隔）。更多筛查建议见NCCN遗传/家族高风险评估指南：结直肠。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

续GAST-DNCCNGuidelinesVersion2.2020GastricCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion胃癌遗传风险评估原则下列其他遗传性癌症倾向综合征也可能与以下风险增加相关发生胃癌。然而，在这些综合征中胃癌筛查的证据不足。综合征基因遗传模式共济失调-毛细血管扩张ATM常染色体隐性遗传布卢姆综合征BLM/RECQL3常染色体隐性遗传遗传性乳腺癌和卵巢癌综合征BRCA1、BRCA2常染色体显性遗传利-弗二氏综合征TP53常染色体显性遗传着色性干皮病7种不同基因常染色体隐性遗传Cowden综合征PTEN常染色体显性遗传Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

参考文献GAST-DNCCNGuidelinesVersion2.2020GastricCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion食管癌多学科团队入路原则1类证据支持联合治疗对局部食管胃癌患者有效的观点。1，2，3NCCN小组相信一个基础设施，鼓励所有学科的成员照顾这组患者的多学科治疗决策。当下列要素到位时，局部食管胃癌患者的综合模态治疗可以最佳输送：相关机构和相关学科的个人致力于定期共同审查患者的详细资料。鼓励经常举行会议（每周一次或每两周一次）。在每次会议上，应鼓励所有相关学科参与，这些学科可能包括：外科肿瘤学、内科肿瘤学、胃肠病学、放射肿瘤学、放射学和病理学。此外，营养服务、社会工作者、护理、姑息治疗专家和其他支持学科的存在也是可取的。所有长期治疗策略最好在完成充分的分期程序后制定，但理想情况下是在进行任何治疗之前。联合审查实际医疗数据比阅读报告更能有效地做出合理的治疗决策。多学科团队对个体患者的共识建议的简要记录可能证明是有用的。多学科团队提出的建议可视为特定患者主治医生初级小组的咨询。在治疗后重新呈现选定的患者结局可能是整个多学科的有效教育方法团队。鼓励在多学科会议期间定期正式审查相关文献。1CunninghamD,AllumWH,StenningSP,etal.可切除胃食管癌围手术期化疗与单纯手术的比较。NEnglJMed2006;355(1):11-20.2CooperJS,GuoMD,HerskovicA,etal.局部晚期食管癌的放化疗：一项前瞻性随机试验的长期随访（RTOG85-01）。放射治疗肿瘤学组。JAMA1999;281(17):1623-1627.3MacdonaldJS,SmalleySR,BenedettiJ,etal.胃或胃食管腺癌术后放化疗与单纯手术比较连接。NEnglJMed2001;345(10):725-730.注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为任何癌症患者的最佳管理都在临床试验中。特别鼓励参加临床试验。NCCNGuidelinesVersion2.2020GastricCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion全身治疗原理推荐用于晚期食管和EGJ腺癌、食管鳞状细胞癌和胃腺癌的全身治疗方案可互换使用（除非另有说明）。应根据体能状态(PS)、医学合并症和毒性特征选择治疗方案。HER2过度表达转移性腺癌的一线化疗应加用曲妥珠单抗。晚期患者首选两药细胞毒方案，因毒性较低。三药细胞毒方案应保留给PS良好且可获得频繁毒性评价的医学健康患者。调整1类方案或使用2A或2B类方案可能是首选（如指征），有证据支持更有利的毒性特征而不损害疗效。1未从1类证据中推导出的任何治疗方案的剂量和时间表均为建议，并应遵循适当的根据情况进行修改。允许基于药物的可用性、实践偏好和禁忌症的细胞毒素的替代组合和时间表。围手术期化疗[2,3]或术后化疗加放化疗[4]是局限性胃癌的首选方法。建议在初次D2淋巴结清扫后进行术后化疗。5,6（见手术原则[GAST-C]）在辅助治疗条件下，完成化疗或放化疗后，应监测患者的任何长期治疗相关并发症。脚注aFDA批准的生物仿制药是曲妥珠单抗的合适替代品。参考文献1VanCutsemE,MoiseyenkoVM,TjulandinS,etal.多西他赛和顺铂加氟尿嘧啶对比顺铂和氟尿嘧啶作为晚期胃癌一线治疗的III期研究：V325研究组的报告JClinOncol2006;24:4991-4997.2YchouM,BoigeV,PignonJ-P,etal.可切除胃食管腺癌围手术期化疗与单纯手术的比较：一项FNCLCC和FFCD多中心III期试验。JClinOncol2011;29:1715-1721.3Al-BatranS-E、HomannN、PauligkC