血液病患者的输血

血液病患者的输血广州血液中心田兆嵩大多数血液病患者在治疗过程中需要输血。鉴于输血可发生各种不良反应，还能传播疾病，故血液病也尽量少输血，可输可不输者尽量不输。如有输血指征也需开展成分输血。不能因为很多血液病伴有全血细胞减少而成为输全血的理由。血液病的病种较多，很多血液病患者的输血既有共同之处，也有不同之点，这里只重点介绍常见血液病的输血治疗。一．再生障碍性贫血再生障碍性贫血（再障）是由不同病因引起的骨髓多能干细胞，造血微环境损害，或引起机体免疫功能改变导致骨髓功能衰竭的一组综合征。输血是再障患者有效的支持治疗手段，但要严格掌握适应证，不能滥用输血。（一）输血原则1．再障患者的输血要严格控制，能不输者尽量不输，应将输血量和次数减少到最低限度。输血仅能减轻患者的症状，并不能治愈本病，多次输血会出现许多副作用。如需进行造血干细胞移植治疗时，移植前的多次输血还会影响植入的成功。2．慢性再障患者的贫血是缓慢发生的，多数患者通过代偿能够耐受血红蛋白（Hb）的降低。因此，Hb的高低不是决定输血的最好指标，而要以症状为主。3．本病应进行成分输血。因为再障多属血容量正常的贫血，所以无须输全血。虽然多数患者伴有全血细胞减少，但也不能输全血，因为全血中除红细胞外，其余成分浓度低，有的已丧失功能，疗效差。正确的输血方法是根据患者的紧迫需要输给相应成分以提高疗效，并减少输血不良反应。（二）输血指征1．贫血Hb＜60g/L并伴有严重代偿不全的症状，或在安静状态下也有贫血的临床表现时，可适当输注红细胞。Hb＞60g/L一般不需要输血。过去曾认为少量多次输血能刺激骨髓造血，对再障的恢复有利。现已证实输血只能抑制红细胞的生成，而无刺激造血的作用。2．出血因血小板减少而有严重出血的患者，特别是有内脏出血或颅内出血的危险时应及时输注血小板。曾有人认为血小板＜20×109/L者应预防性输注血小板。可是临床上发现部分患者的血小板虽低于20×109/L，但无出血的表现，而血小板高于20×109/L者却有活动性出血。现在认为仅根据血小板数量高低来决定是否给患者输注血小板并不可靠，需要根据临床表现来决定。多数人认为预防性血小板输注指征为：①血小板＜20×109/L，无出血表现，病情稳定，可密切观察,暂时不输；②血小板＜20×109/L，虽无出血，但有发热和感染，或存在潜在出血部位（如：眼底出血）要输；③血小板＜15×109/L，为预防颅内出血可考虑输；④血小板＜5×109/L应尽快输（很容易发生颅内出血）；⑤要作侵入性检查或腹部手术，血小板应提升至50×109/L（骨髓穿刺例外）。3．感染当再障患者的中性粒细胞极度减少（＜0.2×109/L＝并发感染时，应进行保护性隔离，选用强有力的抗生素治疗。必要时采用粒细胞集落刺激因子或静脉注射的免疫球蛋白治疗。一般不考虑输注浓缩白（粒）细胞。至今还未证明输注白细胞对本病有临床价值。二．地中海贫血综合征本病是由于血红蛋白中的珠蛋白肽链合成受到部分或全部抑制，形成红细胞无效性生成的溶血性贫血。轻型地中海贫血很少需要输血，而重型地中海贫血则依靠输血才能维持生命。（一）输血指征1．中间型α地中海贫血（血红蛋白H病）患者在有感染或妊娠时贫血显著加重，此时若有代偿不全的贫血症状时，则可适当输注红细胞。2．重型β地中海贫血患者一旦确诊，应尽早输血治疗。其理由是这类患者出生6个月后开始出现贫血，此后贫血呈进行性加重。患者有发育障碍，逐渐出现心脏扩大，肝脾肿大，骨病变等。骨髓无效性造血促使胃肠道对铁吸收过多，发生继发性血色病。如能尽早输血，特别是采用“高量”输血，可延缓上述病理改变的发生。3．中间型β地中海贫血患者如有感染、妊娠及手术等应激情况亦需临时输注红血小板输注标准可适当放宽，当血小板小于40×109/L时可考虑预防性输注。4．巩固化疗期间，因患者发生严重出血的机会少，病情稳定，预防性血小板输注指征应从严掌握，这样有利于减少血小板无效输注和其它不良反应的发生。5．对白血病患者进行任何侵入性操作（骨髓穿刺例外）应将血小板提升到50×109/L以上。血小板在50×109/L以上时，可安全地进行大多数外科手术。有人认为血小板大于20×109/L，腰穿的危险性并不大。6．白血病患者因血小板减少引起的严重出血均有治疗性血小板输注的适应证。（四）关于白血病患者血型抗原改变问题1．白血病可出现ABO血型抗原减弱或消失，容易错定血型，有人称之为血型抗原改变。2．人的血型抗原是由遗传决定的，终生不变。白血病血型抗原改变是疾病恶化的表现，随着治疗的好转或缓解，原有的血型可以恢复。3．血型改变的确切机制尚不完全清楚。有人认为患者病情恶化后，体内某些糖基转移酶的活性发生改变或缺乏，导致A或B抗原表达减弱或消失。4．为避免输血发生差错，在给白血病患者检查血型时一定要做正反定型。若正反定型不一样，应迅速查明原因，采用多种方法鉴定血型。5．正确的血型一经鉴定，即应输注同型血液，而不应当输O型血液。四．急性粒细胞缺乏症急性粒细胞缺乏症（粒缺）是药物或化学毒物等因素通过免疫反应引起粒细胞极度缺乏的急性病。（一）浓缩白（粒）细胞输注指征1．中性粒细胞低于0.5×109/L；2．有明确并且严重的细菌感染，特别是怀疑有败血症；3．用强有力的抗生素治疗无效，估计短期内尚难用抗生素治疗控制者。（二）粒细胞输注无效的原因1．每次输入的粒细胞数量不足；2．在细菌感染的基础上又合并病毒或霉菌感染；3．产生了同种免疫抗体。五．多发性骨髓瘤及其他浆细胞病多发性骨髓瘤（MM）是浆细胞异常增生性疾病。其它的浆细胞病有原发性巨球蛋白血症、重链病、原发性淀粉样变性等。（一）临床特点临床上可有贫血，出血和高粘滞综合征的有关表现。（二）输血原则1．贫血严重者可输红细胞悬液，不宜输全血；2．血小板小于20×109/L伴严重出血者输浓缩血小板；3．严重感染者可静脉输注免疫球蛋白，不宜输注浓缩白细胞。（三）血浆置换（PE）1．MM伴有高粘滞综合征可施行PE，但本病2/3为IgG型，1/3为IgA型。由于IgG和IgA在血管外含量高，且容易渗入到血管内，故PE疗效并不理想；2．巨球蛋白血症为IgM型，分子量大，主要存在于血管内，PE疗效显著；3．PE应隔日一次，成人每次换出血浆量800～1500ml，2～3次即能缓解症状；4．这类患者血浆纤维蛋白原增高，血浆和冷沉淀不宜用作置换液。六．特发性血小板减少性紫癜（ITP）ITP是一种与免疫有关的出血性疾病。（一）临床特点1．本病女性多于男性，分急性和慢性两型；2．急性型儿童多见，多为自限性疾病；3．慢性型病程迁延，部分患者经各种治疗不易奏效而呈难治状态；4．本病首选肾上腺皮质激素治疗，其次是免疫球蛋白治疗，必要时可脾切除。（二）输血小板指征由于患者体内存在自身血小板抗体，输入的血小板很快破坏，故不轻易输注血小板。有下列情况可输：1．血小板低于20×109/L伴有活动性出血而危及生命者；2．怀疑有中枢神经系统出血者；3．脾切除术前或术中有严重出血者。（三）输注方法1．输注剂量应适当加大，必要时一次输注两个治疗剂量的机采血小板；2．若间断输注血小板无效，采用连续输入血小板可控制严重出血；3．有报道在输注血小板之前先输入单一剂量（0.4g/kg）的免疫球蛋白能使输入的血小板寿命延长，控制出血的疗效更好。七．血友病本病是由于遗传性凝血因子缺乏所引起的出血性疾病。临床上具有轻微外伤后出血不止的倾向。甲型血友病（血友病A）多见，乙型血友病（血友病B）少见。（一）甲型血友病替代治疗首选因子Ⅷ浓缩剂。如无条件测定因子Ⅷ活性，则按体重粗略估计注射剂量：1．轻度出血（单纯关节出血及软组织血肿等）者给10～15IU/kg，维持3天；2．中度出血（口腔底部出血及拔牙等）者给20～30IU/kg，维持3天；3．重度出血（胸腹腔出血或颅内出血）者给40～50IU/kg，维持4～14天；4．需要作手术者，一般小手术的术前给32IU/kg，大手术给50IU/kg，维持7～21天或直到伤口愈合停药；5．如无浓缩剂或是成人轻型及儿童甲型血友病患者可用冷沉淀治疗，常用剂量为1.5单位/10kg体重；6．如冷沉淀也没有，可用新鲜冰冻血浆治疗，按每ml血浆内含因子Ⅷ0.8IU计算剂量；7．库存全血中缺少因子Ⅷ，不宜应用。（二）乙型血友病替代治疗，首选凝血酶原复合物1．凝血酶原复合物含Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，Ⅹ因子，按厂家说明书应用，剂量原则上与因子Ⅷ浓缩剂相同。2．如无凝血酶原复合物则可用血浆治疗，但不能应用冷沉淀，因为冷沉淀中缺少因子Ⅸ；3．最好应用因子Ⅸ浓缩剂治疗。（三）伴有抑制因子的血友病替代治疗部分血友病患者因长期应用凝血因子浓缩剂治疗，血循环中出现抑制物（抗体）而呈难治状态。治疗方法是：1．输注大剂量凝血因子浓缩剂，有时可以止血；2．应用活化的或未活化的凝血酶原复合物；3．在应用浓缩剂之前先进行血浆置换；4．应用猪的凝血因子浓缩剂(过敏反应严重)。（四）

血友病的家庭替代治疗在家中自行注射凝血因子浓缩剂，有利于出血的及时治疗。八．弥散性血管内凝血（DIC）DIC是很多疾病发展过程中的继发性出血综合征。本病因广泛凝血与继发性纤溶造成凝血因子和血小板大量消耗而出现凝血异常。临床上以出血、休克、溶血及栓塞为特征。积极治疗原发病是阻止DIC发展的根本措施。（一）实验室检查1．血小板减少：发生率90﹪～100﹪；2．PT延长：发生率85﹪～100﹪，比APTT有价值；3.APTT延长：发生率60﹪～70﹪，特异性差；4.TT延长：发生率62﹪～85﹪，但对DIC诊断特别有帮助；5．纤维蛋白原降低：发生率70﹪～80﹪；6．FDP增加：发生率86﹪，对诊断无特异性；7．3P试验常出现假阳性和假阴性，无价值；8．AT-Ⅲ测定已成为DIC诊断和疗效监测的关键试验；9．D-二聚体测定对DIC诊断更有特异性；10.如不能作上述检查，可作下列简单试验；(1)取2～3ml的静脉血放入一个清洁的玻璃试管内；(2)将试管握在你的拳中保温（即体温）；(3)4分钟后慢慢倾斜试管，看是否有凝块形成，然后再每分钟重复，直到血液凝固和试管能颠倒为止；(4)正常情况下凝块在4～11分钟形成，但在DIC时15～20分钟后仍为液体状态。(5)可涂血片观察：DIC可见较多的破碎红细胞。（二）输血治疗1．DIC已确诊，在积极治疗病因的同时，输注最新鲜的红细胞或全血补充红细胞；2．输注新鲜冰冻血浆补充凝血因子15ml/kg；3．根据临床反应，重复输注新鲜冰冻血浆：10～15ml/kg；4．纤维蛋白原低于0.8g/L，或APTT，TT延长输注冷沉淀：1.5单位/10kg体重；5．血小板低于50×109/l，患者正在出血，输注2个治疗量机采血小板；6．目前对DIC的治疗多数人不主张使用肝素抗凝。九．自身免疫性溶血性贫血（AIHA）AIHA是某种原因体内产生了自身抗体，这种抗体与红细胞表面抗原结合或游离于血浆中，使红细胞破坏增速的一种贫血。（一）输血危险性1．自身抗体引起的溶血性输血反应患者的自身抗体能与所有正常红细胞起反应，使输入的红细胞寿命缩短，发生溶血，所以有时输血后不见疗效，甚至发生溶血危象；2．同种抗体引起的溶血性输血反应有输血史或妊娠史的患者，体内可能存在同种抗体，并与自身抗体并存。如果输血时只注意ABO血型相同，忽视了同种抗体，而又输入同种抗体相应抗原的红细胞，可发生迟发性溶血性输血反应，使病情加重。（二）输血指征本病应尽量避免输血，如有输血指征要在应用肾上腺皮质激素的基础上输血。1．Hb低于40g/L或HCT低于0.13，并在安静状态下有明显贫血症状者；2．Hb在40g/L以上，但因急性起病并进展较快，伴有心绞痛或心功能不全者；3．出现嗜睡，反应迟钝，精神错乱及昏迷等中枢神经系统症状者；4．因溶血危象而导致低血容量性休克，经一般治疗无效而危及生命者。（三）血液的选择1．如果存在同种抗体，则应选择与同种抗体相容的血液输注；2．在交叉配血不完全相合时，应选择多份ABO血型相同的血液作配合性试验，采用患者血清与供者红细胞反应最弱的血液输注；3．如果患者的ABO血型一时难以确定，患者的病情又十分危急，此时可立即输注O型洗涤红细胞；4．本病最好输洗涤红细胞，不宜输全血，因为血浆中的补体可使溶血加重。（四）注意事项1．最佳输血量：在肾上腺皮质激素有效治疗尚未发生疗效之前，适合少量多次输注红细胞，首次剂量以100ml为宜，必要时一日2次；2．过量输血的危害：过量输血可发生由自身抗体介导的溶血使病情加重，还有循环超负荷的危险；3．输血速度：速度不宜过快，尤其对心肺功能差的患者输血速度不超过1ml/(kg﹒h);4．血液加温问题：不强调加温，但应对患者保暖。个别严重冷凝集综合征患者可输注加温血。十．阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）PNH是一种获得性红细胞膜缺陷并发生于造血干细胞水平