医疗质量管理和持续改进措施

医疗质量治理和持续改进方案量治理制度和标准。一、指导思想实。〔二断修订完善质量考核体系、考核标准.〔会诊制度和病例争论制度医院医疗质量的核心制度等,将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中.〔四、质量掌握部门有打算、有针对性地进展干预，对多因素面的干预措施。二、治理体系:全程医疗质量掌握系统分为三级：各类医院医疗质量治理委员会、科室医疗质量掌握小组和各级医务人员自我治理的三级治理体系。各职能部门执行质量掌握组织三级的指导、协调、督导作用.〔一)、医院医疗质量治理委员会包括〔医疗质量治理委员会、病案治理委员会、药事治理委员会、医疗设备治理委员会、医院感染治理委员会、输血治理委员会等，各委员会由院领导、科室主任、职能者。医疗质量掌握办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：1、医疗质量治理委员会职责实“以病人为中心”的措施,改进医疗作风，改善效劳态度，增加质量意识，保证医疗安全，严防过失事故。审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。〔3)、把握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量状况．准时制定措施,不断提高医疗护理质量.4存在的问题,提出整改要求。5状况和处理打算。〔，提出建议，提交院长办公会审议.2、医疗质量掌握办公室职责〔的领导,对医院全程医疗质量进展监控。(2)、定期组织会议收集科室主任和质控小组反响医疗质量问题向主管院长或医院医疗质量治理委员会汇报提出干预措施〔4〕收集后，通报相应科室人员并提出整改意见。(5、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果,以便与绩效工资挂钩。2、医院感染委员会：监视实施.依据预防医院感染和卫生学要求,对本医院的建筑设计、重点科室建设的根本标准、根本设施和工作流程进展审查并提出意见。争论并确定本医院的医院感染治理工作打算，并对打算的实施进展考核和评价。争论并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危急因素以及实行的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和掌握医院感染工作中的责任。争论并制定本医院发生医院感染爆发及消灭不明缘由传染性疾病或者特别病原体感染病例等大事时的掌握预案.〔6)建立会议制度，定期争论、协调和解决有关医院感染治理方面的问题。〔7)依据本医院病原体特点和耐药现状,协作药事治理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。〔8〕其他有关医院感染治理的重要事宜。3、护理质量治理委员会:(1)依据法律法规修订和完善护理治理的各类规章制度、操作标准。〔2〕审核护理部对护理人员连续教育、科研教学规划和实施状况。〔3)审核医院各级护理岗位职责。〔4〕确定医院护理质量考核标准及实施方案.的重大问题。4、药事治理委员会：(1〕贯彻执行《中华人民共和国药品治理法》等有关法律法规，组织制定我院响应的规章制度、实施措施，监视各科实施状况〔2)依据国家根本药品名目结合城镇职工医疗保险药品名目制定医院药品名目，并定期修订名目。〔3的购进.〔4〕药品不良反响和药源性事故的处理。(5〕组织检查医院医疗毒性药品、麻醉药品、精神药品和放射药品的使用和治理状况，觉察问题准时订正.〔6〕支持医院药学向临床进展,开展医院临床药学事业的进展。5、病案治理委员会：〔1〕贯彻执行卫生部关于病历书写的各项规定，制订医院病历书写、质量掌握的治理措施。(2〕定期组织医务人员学习有关病历质量书写的标准要求。定期组织病案质量考核小组对病历进展质量检查。(5)依据医院病历质量结合参观其他医院提出完善的修订方案。〔6〕对医院病历的安全治理状况监视检查。6、输血治理委员会：组织实施《中华人民共和国献血法》等相关的法律法规。制定和修订医院有关输血治理各项治理制度。审核医院输血室的各项操作规程指导临床对血液、血液成分和血液制品的合理使用(5)对临床严峻的输血反响进展调查处理〔6〕不定期组织相关人员解决临床输血中需要准时协调解决的问题。质量督导科室职责(质量掌握办、医务科、护理部、设备部、感染办等相关〕12、完成部门规定的各项工作打算，工作安排。3、定期完成各委员会的安排.4、定期完成每月的质量检查并对质量问题分析实行措施.5、监视检查医院治理法律法规、操作规程、工作制度等医院治理标准的执行状况。6、每月在质量掌握办的协调下按时完成质量考核。7、以医院治理评价体系为根底建立符合现代化医院治理的具体科室考核细则，并随时修订考核细则。8、对医疗质量中存在的问题进展分析总结，提出干预的措施。9对质量考核的结果各职能科分析缘由,实行确实可行的干预措施。10、对职能科、后勤保障科室的工作监视考核.二、科室质控小组职责如下：〔1他相关人员组成.23、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。〔4)、按时参与医疗质控办公室的会议,反映问题。收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施。三、强化个人治理是实现医院质量掌握的源动力医务人员自我治理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素养、医疗技术水平对医疗质量影响较大,是质量不稳定的主要因素,是质量掌握的根本点.在质控过程中，特别要质量掌握的正确实施.对各级医生的要求分述如下：1、门诊医师(1〕严格执行首诊医师负责制和会诊制度〔2)询问病史具体、物理检查认真，要有初步诊断〔3〕门诊病历书写完整、〔4〕〔5)具体用药在病历中记载.(6〕药物用法、用量、疗程和配伍合理〔7〕处方书写合格。〔8)其次次就诊诊断未明确者,接诊医师应:a.建议专科就诊;b级医师诊治;c.收住院〔9)第三次就诊诊断仍未明确者,接诊医师应：a. 收住院；b. 患者拒绝住院需履行签字手续.〔10〕按专科收治病按病情需要，注明特别入院方式：车送或陪护。质量指标(1〕依据门诊医生开出的住院单为依据统计每个医生的门诊诊断和最终诊断符合率;〔2〕按着每天出诊的各类医生(科主任、主治医生、高年或低年资医生〕的比例进展统计，并做好寻常的统计积存.2、病房住院医师〔1)病人入院30分钟内进展检查并作出初步〔2〕3〕按规定时间完成病历书写〔一般病人24小时、危重病人6小时内完成;首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成)。(4〕病历书写完整、标准，不得缺项.〔5〕24小时内完成血、尿、便化验,并依据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查〔6〕按专科诊疗常规制定完善的诊疗打算.〔7〕对所管病人，每天必需上、下午各巡诊一次。(8〕按规定时间及要求完成病程记录〔抢救记录、会诊、术前争论、术前小节、转出和转入、特别治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡争论等一切医疗活动均应有具体的记录).〔9)对所管病人的病情变化应准时向上级医师汇报。(10〕诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作,防止医院感染病例发生。假设有医院感染病例，准时填表报告。(11〕病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代留意事项。3、病房主治医师〔1〕准时对下级医师开出的医嘱进展审核,对下级医师的操作进展必要的指导〔2〕24时内进展首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的留意事项。(3〕入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师〔4〕准时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名.〔5〕入院31〔7〕按规定正确分级使用抗菌药物和专科用药。(8〕手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前预备,按手术分级治理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。(9〕术后严密观看患者病情变化，并做好术后工作.〔10〕负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。、病房主任〔副主任〕〕组织或参与制定本科质量治理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规〔2〕指导下级医师做好医〔3〕对入院的一般病人要求48小时内进展首次查房；危重病人至少每日查房12查房内容除对病史和查体的补充外,一般病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则;④有关方面的进展.未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。(5)疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内争论或院内会诊,必要时向医务科申请院外会诊或远程会诊〔6〕指导和监视下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药.7〕组织术前和重要治疗前病例争论，指导下级医〔8)审查的转科、出院病历。对护理人员的质量要求：科护士长1〔2〕对入院患者必需见面两次〔3〕组织科护士必需每日查房两次.〔4)检查病区主管护士的安康教育、根底护理状况。接诊护士(1)依据患者的病情等状况马上安排好床位，做好入院〔2〕〔3〕入24次安康教育，同时做好根底护理工作.中的特别反响，准时向主管医生和护士长反响。夜班护士〔1〕必需对每位患者准时见面,对未经允许擅自离院的患者准时记录。(2〕对入患者完成一切预备和治疗工作。(3)按护理文书书写要求的内容准时记录你所干的，做你所写的。药剂科工作人员质量要求：药房药师〔1〕认真执行处方制度依据处方或病区医嘱打印单准时〔2)对不合理用药或配伍禁忌的准时与医生联系。(3〕保证存放的药品符合保存条件，没有过期药品。库房药师(1〕〔2)准时完成药品的质量验收。(3〕准时完成药品的下送.〔2〕2〔3〕对特别病人的用药必需建立药历。检验科工作人员质量要求：按检验科工作人员职责执行设备科工作人员质量要求：按设备科工作人员职责执行影像科工作人员质量要求:按影像科工作人员职责执行科室的工作制度执行考核内容等多个组成局部。其考核内容按过程分为：(一〕门诊医疗：1、挂号、分诊询问处、挂号室：依据专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号.2〔、询问病史具体，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、20b．建议专c．收住院.建议ab、a.收住院b。患者拒绝住院应履行签字手续〔通知单的医师按病情需要，注明特别入院方式:车送或陪护.〔二、病房医疗:、4小时内完成1、病人入院0分钟内应赐予初步处理。2、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写4小时内完成住院病历〔3〔4、急、危、重病人随时请上级医师查看并621做进一步检查，必要时组织科内争论、科间会诊。312周内仍未能确诊者须进展院外或远程会〔特别专业按诊疗常规执行。4、治疗措施(1〕药物治疗①药物选择：a制定专科用药标准b.加强抗生素的合理使用；②用药后留意观看疗效；③用,留意药物间的相互作用,留意药物对其它脏器及其它疾病的影响。2②。按手术常规操作;③按诊疗常规做好术后处理.〔3)、特别诊疗按各专业诊疗常规执行。5、转归、好转——专.4、4l周内完成死亡病例争论并准时上〔三〕出院1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊连续3正、副主任医师〕向病人做连续治疗指导并批准方可出院。4、管床2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录.3、报告方式：对病危病务处;对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务科。护理考核由护理部依据质量要求;其他质量依据各职能科或考核细则执行。四考核方法和奖惩制度 1根底质量由质量掌握办医务科、护理部、感染办等职能处室负责考评.住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊疗过程中的运行病历随机抽查按病案质量考核表内容逐点考核,一般每个月对每个医疗组考核1次；终未质量主要由病案室质控组负责考评 分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度对各质控点掌握措施的落实状况，①病房医疗质量监控量化考核的总分值为100分，如检查的各项所得总分大于85分为合格；达90分予嘉奖。医技科质量考核为总分值100分，及格分为85分。3、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节赐予罚款取消先进科室评审资格和对责任人进展行政惩罚等处理。注：1、未按医院要求将病人没有按专科要求收入的。2、门诊医师对需入院治疗的病人未准时收住、惩罚、造