淋巴瘤的耐药机制

淋巴瘤的耐药机制焦俊;桑威;徐开林【摘要】淋巴瘤是起源于淋巴细胞的血液系统恶性肿瘤,临床表现复杂多样,具有高度异质性,在免疫化疗时代,淋巴瘤患者的生存得到明显改善,但仍有近40％的患者存在原发耐药及治疗后复发.淋巴瘤细胞耐药机制极为复杂,与淋巴瘤自身异质性、免疫微环境相关的免疫逃逸以及表观遗传等相关.本文就淋巴瘤的耐药机制研究进展综述如下.期刊名称】《临床荟萃》年(卷),期】2019(034)006【总页数】6页(P525-530)【关键词】淋巴瘤;耐药机制【作者】焦俊;桑威;徐开林【作者单位】徐州医科大学附属医院血液科,徐州医科大学血液病研究所,江苏徐州221000;徐州医科大学附属医院血液科,徐州医科大学血液病研究所,江苏徐州221000;徐州医科大学附属医院血液科,徐州医科大学血液病研究所,江苏徐州221000【正文语种】中文【中图分类】R730.263桑威，医学博士，副教授，副主任医师，硕士生导师。徐州医科大学附属医院血液科副主任，徐州医科大学附属医院血液科淋巴瘤诊疗中心副主任。中华医学会血液学分会感染学组委员。中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会青年委员，中国抗癌协会淋巴瘤专委会委员，中国抗癌协会血液肿瘤委员会慢淋工作组委员，江苏省医学会血液学分会淋巴瘤/骨髓瘤学组委员，江苏省抗淋巴瘤联盟副主席，江苏省医学会血液学分会抗感染学组委员。江苏省“六大人才高峰”培养对象，江苏省“科教强卫工程”青年医学人才。先后承担国家自然科学基金，中国博士后基金，江苏省自然科学基金，江苏省卫生厅，江苏省教育厅科研项目等科研课题多项。主要研究方向是CD5阳性非霍奇金淋巴瘤以及EBV相关淋巴瘤的诊断和免疫治疗。近年来，先后在AmericanJournalofHematology、ImmunolLett、Cellularimmunology等杂志发表科研论文10余篇，SCI收录6篇。淋巴瘤是淋巴细胞起源的克隆性疾病，主要表现为淋巴细胞在淋巴结或结外器官中的克隆性增殖，并导致受累脏器的功能障碍，是目前发病率最高的血液系统肿瘤，临床、病理具有高度异质性，根据WHO 分类诊断标准，淋巴瘤有100多种亚型。淋巴瘤患者往往存在复杂的分子遗传背景，异常的微环境、淋巴瘤细胞自身的异质性均会影响淋巴瘤对化疗的敏感性。在免疫化疗时代，仍有近40%患者出现化疗耐药，严重影响淋巴瘤患者生存。本文就淋巴瘤耐药机制进行如下综述。1淋巴瘤细胞介导耐药1.1淋巴瘤细胞的异质性淋巴瘤是一类具有高度异质性的血液系统肿瘤，根据临床表现、组织学形态、细胞起源、免疫表型以及分子遗传特征，淋巴瘤可以分为多种亚型。弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)最为常见，约占每年新诊断非霍奇金淋巴瘤(NHL)病例的30%。以利妥昔单抗为基础的免疫化疗是DLBCL的一线治疗方法，5年生存率可达75%以上，但是，仍然有40%的患者最终复发或者原发耐药。DLBCL同样具有高度的异质性，基于细胞起源的活化B细胞型，基于特殊免疫表型的CD5亚型以及伴有MYC和BCL-2/BCL-6的双表达或者双打击等亚型均未能从利妥昔单抗为基础的联合治疗中获益。Epstein-Barr病毒(EBV)相关的DLBCL，尤其是老年患者往往具有复杂的分子遗传背景，对免疫化疗应答效果较差，高危DLBCL往往伴有异常活化的核因子-KB(nuclearfactor-kappaB,NF-kB)通路以及P53基因突变。针对难治复发DLBCL的治疗，基于靶向以及免疫治疗药物，单药的总体治疗应答均低于40%。药物诱导的非整倍体/多倍体(DIAP)细胞的产生也降低了DLBCL对免疫化疗的敏感性，它们能够在治疗期间重新进入细胞周期，极光激酶抑制剂联合依鲁替尼和利妥昔单抗可部分消除DIAP细胞并诱导细胞死亡［1］。滤泡性淋巴瘤(FL)在表型、遗传和微环境异质性方面表现出显著的多样性。Bcl-2表达的异质性影响了对治疗的敏感性，有趣的是，瘤细胞仍然对依托泊苷诱导的p53介导的细胞凋亡敏感，这表明Bcl-2的抗细胞凋亡活性与糖皮质激素诱导的细胞凋亡的耐药性相关，而与p53介导的细胞凋亡无关。细胞周期调控基因TP53的突变和缺失与早期侵袭性转化相关，预后较差［2］。鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤(ENKL)是一种由EB病毒(EBV)驱动的具有特殊免疫特征的淋巴瘤亚型，具有高度侵袭性。Zhang等［3］的研究结果证实，ENKL细胞包含异质群体而不是均一克隆，这种克隆异质性是ENKL独特生物学特性和化疗抵抗的主要因素。1.2P-糖蛋白(P-gp)药物转运蛋白的过表达是淋巴瘤耐药性的重要机制之一。P-gp是一种药物外排泵，与其结构和功能相关的蛋白家族能够从细胞质外排出多种底物的质膜转运蛋白，包括化学治疗剂，并且可以将多种药物和其他化合物从细胞中主动输出，在淋巴瘤耐药机制中发挥重要作用。Jung等［4］报道P-gp在淋巴瘤细胞中过表达，导致淋巴瘤的多药耐药性(MDR)。在MDR基因中，P-gp起关键作用，且其在细胞膜中的过表达是MDR最常见原因⑸。MDR仍然是导致NHL成功耐药的主要原因，在具有高表达和活性的外周血CD56阳性细胞中可以观察到与MDR相关的经典蛋白质P-gp的上调。Szczuraszek等［6］研究发现，经过治疗的NKL患者检测到P-gp表达上调，而未经治疗的NHL患者未表达，可见P-gp的表达与NKL治疗诱导有关。荷兰皮肤淋巴瘤工作组进行的皮肤淋巴瘤的研究中发现P-gp表达和疾病表型相关，其中淋巴瘤性皮肤病可过度表达P-gp［7］。在侵袭性NK/T细胞淋巴瘤中P-gp往往高表达，表现为淋巴瘤细胞对蒽环类化疗药物的耐药［8-9］。此外，较高的P-gp表达可能与NHL的侵袭性高度相关。EBV是一种嗜人B淋巴细胞的双链DNA病毒，可以促进淋巴细胞克隆转化，并且与淋巴瘤的耐药性密切相关。ENKL是一种EBV驱动的高度侵袭性淋巴瘤，其特征在于CD38和CD56的NK细胞表型表达。以往基于蔥环类的化疗，如CHOP方案(环磷酰胺，阿霉素，长春新碱和泼尼松)，治疗效果不佳，是由于P-gp表达上调引起的对蔥环类的固有耐药性造成的［10］。其机制在于EBV潜伏感染诱导细胞内活性氧(ROS)产生和增加ROS水平引发P-gp表达升高，导致EBV驱动的淋巴瘤细胞对化疗药物的抵抗［11］。近年来，以培门冬酶或左旋门冬酰胺酶为基础的联合化疗，明显改善了NK/T细胞淋巴瘤对化疗的敏感性，可能在于逆转了相关的耐药机制［12］。1.3淋巴瘤细胞信号通路异常淋巴瘤的耐药机制与淋巴瘤细胞信号通路密切相关。NF-kB信号通路的异常激活和下游抗凋亡蛋白，如Bcl-2,Bcl-xL和Mcl-1的过度表达可能是耐药ABC亚型DLBCL的主要原因［13］。活化NF-kB途径不仅可以获得对抗传统化疗药物的耐药性，还可以诱导对抗靶向药物，如依鲁替尼的耐药［14］。对Bcl-2特异性抑制剂Venetoclax的耐药性也与微环境依赖性NF-kB活化有关［15］。研究表明，硼替佐米可通过抑制NF-kB依赖性Bcl-xL表达来抵消微环境依赖性耐药［16］。JAK2/STAT3是NHL发病机制中的关键途径，该通路的激活也与NHL中耐药性和细胞凋亡抑制的增加密切相关［17-18］。因此，STAT3抑制剂作为NHL中的新靶向药物具有巨大潜力［19］。PI3K/Akt通路在DLBCL中高度活化并诱导存活优势，增加转移能力和耐药性［20］，此信号通路是参与调节各种类型恶性肿瘤(包括DLBCL)肿瘤细胞增殖和存活的关键途径［21］。研究表明白细胞介素(IL)-6、IL-17A、p-STAT3、p-Akt或细胞周期蛋白D2可能是克服复发或难治性DLBCL患者耐药性的潜在分子靶点［22］°IL-6通过激活JAK2/STAT3和Akt信号通路，促进肿瘤生长并诱导包括套细胞淋巴瘤(MCL)在内的肿瘤的耐药性［23-24］。此外MAPK信号通路也在淋巴瘤的MDR中起关键作用［25］。淋巴瘤微环境淋巴瘤微环境是淋巴瘤存在并与之持续相互作用的细胞和分子环境，在调节淋巴瘤细胞存活和增殖、促进免疫逃逸以及治疗耐药性方面起关键作用［26］。肿瘤微环境(TME)由间充质干细胞(MSCs)、免疫细胞(T，B和树突细胞)、细胞外基质和血管的混合物组成，对B细胞淋巴瘤的发病机制、进展、耐药性和迁移有显著作用。MSCs可以迁移到肿瘤部位，在促进淋巴瘤生长、存活、转移和耐药方面发挥关键作用。人骨髓来源的MSCs(hBMSCs)通过保护它们免受自发和药物诱导的细胞凋亡从而促进MCL细胞［27］和DLBCL细胞［28啲生长，其具体机制尚未阐明。IL-6是MSCs在TME中分泌的最重要的细胞因子之一，在调节免疫应答、淋巴瘤细胞增殖、凋亡和淋巴瘤发生中起重要作用［29］。MCL的TME中高水平的IL-6可明显促进淋巴瘤细胞的生长，诱导耐药的发生，诱导微环境变化以逃避宿主免疫应答［30］。细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4(CTLA4)以及程序性细胞死亡蛋白1(PD-1)和其配体(PD-L1)上调是诱导免疫逃逸的重要机制，PD-L1在难治性MCL以及其他侵袭性B细胞淋巴瘤，NKT细胞淋巴瘤中往往伴有较高的表达［31］。阻断免疫检查点PD-1/PD-L1免疫疗法的治疗应答与淋巴瘤细胞的PD-L1表达水平相关。基于激活抗淋巴瘤免疫力的有效方法之一就是阻断免疫检查点，已成为治疗复发难治淋巴瘤的有效方法［32］。表观遗传淋巴瘤的发生和发展受遗传和表观遗传的调控［33］。表观遗传改变是可逆和可遗传的修饰，可调控基因表达而不改变DNA序列［34］。在淋巴瘤细胞耐药机制中，非编码RNA，DNA甲基化和组蛋白修饰的异常均起到了重要的作用。3.1非编码RNA(ncRNA)ncRNA如微小RNA(miRNA)和长链非编码RNA(lncRNA)，通过调节转录因子和激活下游信号通路，在调节肿瘤干细胞生长和复制中起作用。越来越多的证据表明外源性lncRNA和miRNA可以通过不同机制介导淋巴瘤细胞耐药的发生°lncRNA与许多淋巴瘤有关，包括非特指的外周T细胞淋巴瘤(PTCL)、血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤和间变性大细胞淋巴瘤(ALCL)［35-36］，以及NK/T细胞淋巴瘤［37］。非编码RNA和特异性microRNA的表达与抑制性染色质状态密切相关，其机制涉及表观遗传修饰酶，例如DNA甲基转移酶(DNMT)或组蛋白脱乙酰酶(HDAC)的异常［38］。此外，lncRNAs在淋巴瘤化疗耐药中的作用在于诱导药物转运蛋白的改变、抑制抗淋巴瘤药物的作用以及抑制miRNA以促进癌基因的表达、修饰自噬/凋亡以增强存活、激活相关信号通路和抑制细胞凋亡。miRNA是小非编码RNA，往往具有组织特异性，可以在转录后水平调节各种靶基因的表达，影响细胞增殖、细胞周期和细胞凋亡相关的基因而参与淋巴瘤细胞的耐药性［39］。3.2甲基化DNA的甲基化是调控基因表达的重要机制，可以导致相关抑癌基因的转录沉默，从而导致淋巴瘤的发生［40］。随着基因组学研究的发展，逐渐揭示了表观遗传调控在淋巴瘤获得耐药性中的作用。MDR1基因的DNA甲基化是诱导细胞耐药性的重要机制［41］，通过CpG的高甲基化来下调淋巴瘤抑制性miRNA的表达参与了淋巴瘤耐药的发生［33］。在DLBCL中，甲基化的异常和淋巴瘤内甲基化异质性与预后相关，低剂量DNADNMT抑制剂治疗可以通过修复淋巴瘤抑制基因如SMAD1的表达而逆转对化疗的敏感性。3.3组蛋白去乙酰化组蛋白去乙酰化酶3(HDAC3)是B细胞淋巴瘤中PD-L1转录的关键阻遏物。淋巴瘤抑制基因的高甲基化启动子区域如P16INK4A和低乙酰化组蛋白,可以导致相应启动子的沉默以及组蛋白脱乙酰酶的过表达，参与淋巴瘤耐药的发生。组蛋白去乙酰化酶抑制剂(HDIs)是一类突出的表观遗传药物，其中泛HDAC或选择性HDAC3抑制剂可以在PD-L1基因的启动子区域快速增加组蛋白乙酰化和溴结构域蛋白BRD4的募集，从而激活其转录［42］。血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤(AITL)是最常见的PTCL之一，通常伴有全身症状和炎性异常。晚期蕈样真菌病和Sezary综合征往往伴有蛋白修饰(乙酰化，甲基化和泛素化)以及染色质重塑的蛋白质的基因突变，导致对化疗耐药的发生，而HDAC抑制剂伏立诺他和罗米地辛(FK228)有助于逆转其耐药［43］。参考文献:【相关文献】IslamS,PaekAL,HammerM,etal.Drug-inducedaneuPloidyandPolyPloidyisamechanismofdiseaserelaPseinMYC/BCL2-addicteddiffuselargeB-celllymPhoma[J].Oncotarget,2018,9(89):35875-35890.HofJ,KrentzS,vanSchewickC,etal.MutationsanddeletionsoftheTP53genePredictnonresPonsetotreatmentandPooroutcomeinfirstrelaPseofchildhoodacutelymPhoblasticleukemia[J].JClinOncol,2011,29(23):3185-3193.ZhangX,FuX,DongM,etal.ConservedcellPoPulationsindoxorubicin-resistanthumannasalnaturalkiller/TcelllymPhomacellline:suPermultidrugresistantcells[J].CancerCellInt,2018,18:150.JungCK,LeeKY,KimY,etal.EPstein-Barrvirusinfection,drugresistanceandPrognosisinKoreanT-andNK-celllymPhomas[J].PatholInt,2001,51(5):355-363.EsPiritoSantoA.Pharmacogeneticconsiderationsfornon-Hodgkin'slymPhomatheraPy[J].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