心力衰竭护理和查房-申康康2014.09

护理查房明明白白我的心申康康病例分析相关知识解剖病例简介内容病例简介患者黄*，男性，82岁2014年8月25日21:41入院主诉：间断胸闷10年，加重半年，腹胀、纳差2周余，少尿1天。病例特点高龄82岁病程漫长合并症多病情急、危患者：黄某诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合征不稳定性心绞痛心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄伴关闭不全二尖瓣、三尖瓣关闭不全心功能Ⅳ级心力衰竭Ⅲ°心源性休克肺炎MODS(呼吸、循环、AKI、血液、胃肠)高血压2级（极高危）胆囊结石并胆囊炎前列腺增生阑尾切除术后诊疗计划ICU重症监护，生命体征监测鼻导管吸氧，必要时行气管插管接呼吸机辅助呼吸，监测患者呼吸及氧合状态行中心静脉置管保留，监测CVP，加强容量管理拟行股静脉置管，行床旁血液净化治疗抗感染、祛痰、抗凝、营养心肌、限液利尿等完善相关检查，请心内科会诊向家属交待病情危重治疗经过8.25入院8.2723:30气管插管9.314:30拔管9.917：00二次插管。。。还有下一次吗？勇敢的心特殊治疗Picco/彩超容量监测镇静机械通气CRRT特殊药物新活素左西孟旦高血压冠心病心力衰竭010203疾病剖析高血压

定义

分级ESH/ESC指南欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会高血压管理指南2013心血管风险分层冠心病

定义症状病理变化定义冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是指冠状动脉粥样硬化使管腔发生堵塞以及冠状动脉功能性的改变，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，亦称为缺血性心脏病。冠心病由于发病率高，死亡率高，严重危害着人类的身体健康，从而被称作是“人类的第一杀手”。病理变化搏出量：60~80ml射血分数：55%~65%左心室：145ml右心室：137ml一颗硕大的心冠心病症状典型胸痛

因体力活动、情绪激动等诱发，突感心前区疼痛，多为发作性绞痛或压榨痛，也可为憋闷感。疼痛从胸骨后或心前区开始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和无名指，休息或含服硝酸甘油可缓解。胸痛放射的部位也可涉及颈部、下颌、牙齿、腹部等。胸痛也可出现在安静状态下或夜间，由冠脉痉挛所致，也称变异型心绞痛。

定义分级分类治疗护理心力衰竭中国心力衰竭诊断和治疗指南2014由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征。定义主要临床表现为呼吸困难和乏力(活动耐量受限)，以及液体潴留(肺淤血和外周水肿)据我国部分地区42家医院，对10714例心衰住院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭(59％)、心律失常(13％)和猝死(13％)中华医学会心血管病学分会．中国部分地区1980、1990、2000年慢性心力衰竭住院病例同顾性调查[J]巾华心血管病杂志，2002，30：450-454．心力衰竭的代偿心功能异常导致心力衰竭后，发生了一系列代偿反应：（1）心脏局部：心腔扩张、心肌肥厚和心率增加。

（2）全身：多个神经内分泌系统被激活。其中较重要的有：交感神经系统和肾素-血管紧张素系统，以及抗利尿因子的释放。在心功能代偿过程中，Frank-Starling机制、心室重构和神经体液的激活发挥了重要作用。心室重构目前已明确，导致心力衰竭发生发展的基本机制是心室重构。原发性心肌损害和心脏负荷过重使室壁应力增加，导致心室反应性肥大和扩张，心肌细胞和细胞外基质-胶原网的组成均有变化，这就是心室重构过程。当心肌肥厚不足以克服室壁压力时，左心室进行性扩大伴功能减退，最后发展至不可逆性心肌损害的终末阶段。

心力衰竭分级纽约心脏病协会（NYHA）分级Killip分级美国心脏病学学院基金会（ACCF）和美国心脏协会（AHA）新近联合发表了心力衰竭治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南2014纽约心脏病协会（NYHA）分级：仅适用于单纯左心衰、收缩性心力衰竭患者的心功能分级。

Ⅰ级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

Ⅱ级：患者有心脏病，以致体力括动轻度受限制。休息时无症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

Ⅲ级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

Ⅳ级：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。问题患者：活动后胸闷、心悸、气短2年，近1周出现夜间阵发性呼吸困难。请用NYHA评分为患者心功能定级？心功能Killip分级用于评估急性心肌梗死患者（AMI）的心功能

Ⅰ级：无肺部啰音和第三心音。Ⅱ级：肺部有啰音，但啰音的范围小于50%肺野Ⅲ级：肺部啰音的范围大于50%肺野（肺水肿）Ⅳ级：心源性休克HF-REFHF-PEFA期B期C期D期四期两类ACCF/AHA心力衰竭0201左心室射血分数（LVEF）减低（≤40%）的心衰（HF-REF），即收缩期心衰。LVEF保留（≥50%）的心衰（HF-PEF），即舒张期心衰，心力衰竭分类心衰heartfailure降低reduced射血分数ejectionfraction左心室leftventricular保存preserved心力衰竭分期A期前心衰阶段B期前临床心衰D期难治性终末期C期临床心衰积极治疗后休息仍有症状需要特殊干预高发人群、无症状无症状有结构变化症状+结构中国心力衰竭诊断和治疗指南2014/ACCF/AHA心力衰竭指南2013各种分级区别NYHA分级强调运动能力和疾病的症状状态。Killip分级用于AMI新标准这种分期强调疾病的发生与进展，用于描述具体的患者和人群。心力衰竭治疗A期

根据指南治疗高血压和脂质紊乱，降低发生心衰的风险。

控制或避免其他可导致或加重心衰的因素。如：肥胖、糖尿病、吸烟和已知的心脏毒性药物。B期

在有心肌梗死（MI）史和（或）LVEF降低的患者，应用肾素-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻断剂（ARB）和有临床证据支持的β受体阻滞剂预防心衰。他汀类药物仅用于MI患者。控制血压预防有症状的心衰。非二氢吡啶类的钙通道阻滞剂可能对LVEF低值患者有害。❤ACEI：卡托普利、依那普利❤ARB：厄贝沙坦、替米沙坦❤β受体阻滞剂：美托洛尔（倍他乐克）、普萘洛尔（心得安）

❤钙离子阻滞剂：苯烷胺类（如维拉帕米）、地尔硫卓类（如地尔硫卓）、二氢吡啶类（硝苯地平）❤他汀类药物：洛伐他丁、辛伐他汀、普伐他汀

C期非药物干预药物干预HF-REFHF-PEF