如何撰写相关护理个案和相关护理专案报告

如何撰写护理个案

和护理专案报告越丽霞提纲一护理个案二护理专案1.概念2.写作格式3.写作技巧1.概述2.专案五步骤3.写作格式护理个案

护理个案报告是针对临床实践中某个或某几个具有特殊意义的病例的个性现象进行研究和探讨,以探索疾病在医护工作中的个性特征和共性规律。1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的护理4例先天性高胰岛素血症患儿的护理15例人感染H7N9禽流感重症患者的护理24例肺淋巴管肌瘤病患者的临床护理一概念护理个案1前置部分2正文部分3后置部分二写作格式护理个案题目作者关键词英文摘要

前置部分摘要关键词英文摘要前置部分1前置部分护理个案护理个案（1）前言

是病例选择的依据，叙述所选病例的特殊性在何处陈述个案写作的目的与意义

2正文部分护理个案（1）前言

邵凤霖,邵惠姣.1例脑型恶性疟疾并发多器官功能衰竭患者的护理[J].中华护理杂志,2014,49(5):634-636.疟疾是疟原虫引起的寄生虫病。主要由按蚊叮咬传播。恶性疟疾不治疗的病死率是100％。经过有效抗疟和支持治疗病死率仍达10％-25％。脑型疟疾是疟疾凶险发作的常见类型，来势凶猛，进展快，病程短，如不及时抢救，其病死率很高…。随着累及器官的增加，病死率增加，累及5个器官的病死率为85．71％…。我院于2013年1月收治了1例脑型恶性疟疾合并呼吸、肝、肾及循环受累的患者，现将成功抢救的经验报告如下。2正文部分特殊性目的及意义护理个案（2）病例介绍或临床资料病例重点介绍与护理有关的内容，不要过多介绍医生的诊断治疗措施。病例简介包括：①患者一般情况；②病史；③医护过程及效果；④转归等。如：程秀红,陈小云.1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的护理[J].中华护理杂志,2009,44(2):137-139.2正文部分护理个案一般情况病史医护过程转归（3）护理重点是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法，要详细具体介绍，以体现文章的特色。按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法。护理类别大致可归纳为以下几类：2正文部分护理个案（3）护理

2正文部分护理个案治疗护理b.对症护理：如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等a.医嘱护理（执行医嘱）:如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等2正文部分并发症观察与护理观察护理病情观察与处理功能监护与指导伤口观察与护理感染预防与控制重症监护与抢救护理个案2正文部分生活护理饮食护理排泄护理皮肤护理护理个案456倾听解释心理疏导支持鼓励......⑤消毒隔离⑥心理护理……④康复护理7入院教育住院教育出院教育......⑦健康教育功能训练康复指导......随时消毒终末消毒传染病隔离，保护性隔离......护理个案护理措施术后护理病情观察及处理术前护理心理护理呼吸机辅助呼吸气道湿化的护理环境管理心理护理康复训练皮肤护理前期护理中期护理后期护理康复训练如：1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的护理护理个案1.疼痛护理2.症状护理3.营养护理4.用药护理5.心理护理6.出院指导护理措施如：1例应用英夫利昔单抗治疗克罗恩病患者的护理护理个案（1）胃肠外营养(PN)护理（2）胃肠内营养（EN）护理（1）消化道出血的护理（2）上呼吸道感染的护理（4）出院指导或家庭康复指导

此部分可并入“护理”项目中写作，也可不写此项内容。2正文部分护理个案（4）出院指导或家庭康复指导

4例先天性高胰岛素血症患儿的护理1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的护理护理个案讨论体会小结BECDA特殊病例的护理特点关键护理措施护理体会护理效果评价概况性总结5护理个案特殊病例的护理特点如：1例同卵双胞胎小肠移植患者的护理护理个案护理体会如：1例口咽癌复发患者术后颈总动脉大出血的急救与护理护理个案关键护理措施如：1例慢性左主干完全闭塞合并特发性血小板减少性紫癜患者再血管化前的护理护理个案如：1例多发肠瘘合并腹腔开放患者的护理概括性总结护理个案即参考文献，执行国家标准《文后参考文献著录规则》（GB/T7714-2005）3后置部分护理个案护理个案护理个案护理个案1．特殊病例

病例少见，具有新、稀、奇、特等特点。（1）复杂病例的护理

特点：临床少见，患者病情复杂多变，治疗与护理的难度大

如：1例手足口病并发多器官功能衰竭患儿的护理1例脑型恶性疟疾并发多器官功能衰竭患者的护理三写作技巧护理个案（2）危重病例的监护

如：1例心肌梗死患者的护理1例多发性大动脉炎患儿行腹主动脉-肾动脉旁路移植术的围手术期护理三写作技巧护理个案（3）罕见病例的护理如：1例慢性左主干完全闭塞合并特发性血小板减少性紫癜患者再血管化前的护理三写作技巧护理个案（4）常见病不常见表现病例的护理

如：1例肾上腺神经母细胞瘤术后发生Addison病患儿的护理1例以皮肤病变首发的非霍奇金淋巴瘤的护理1例以癫痫样发作为首发症状的功能性胰岛素瘤患者的护理三写作技巧护理个案（5）药物少见不良反应病例的护理如：1例肌内注射安络血引起皮下大出血患者的护理会诊（6）应用新技术、新疗法、新措施病例的护理如：12例肝衰竭患者行无肝素血浆置换治疗的护理（7）误诊误治病例的护理如：心电监护护理发现室性心律失常误诊误治1例分析原发性腹膜后肿瘤误诊1例三写作技巧护理个案（8）首发病例的护理

如2002年11月16日我国广东省佛山市发生的世界首例SARS患者（我国简称“非典”）的护理2008年我国安徽阜阳市发生的首例手足口病者的护理2009年发生的首例甲型H1N1流感患者的护理等三写作技巧护理个案2．亲护病例亲自护理，亲自记录护理病历，对病例十分熟悉，写作才得心应手。从入院评估到每日评估，以及每天的护理措施和护理结果均有完整记录。3.资料完整护理个案三写作技巧4．格式熟悉

熟悉个案写作的格式与要求，阅读权威杂志的个案报告，可作为自己模仿写作的范文。对特殊病例的独特护理，可以彰显文章的特色。用“怎么做”的语气介绍5．彰显独特

护理个案三写作技巧6．评价效果可将护理结果与预期护理目标进行对比，以评价护理效果也可用患者的反应来评价护理的效果文不厌改玉越琢越美，文章越改越精7．认真修改

护理个案三写作技巧1.定义

护理专案是指针对护理工作中一个特定的主题，进行系统的控制及分析，采取实际行动及可行的改善措施，以达到特定目标的一种活动。

一概述护理专案2.制定计划1.确定专案主题（了解和掌握现状）4.结果评价（四种评价方法）3.付诸实际行动，实施管理与控制5.书写成果报告与护理同仁分享宝贵的经验。二专案五步骤

护理专案撰写内容大纲包括摘要、前言、现况分析、问题确立、专案目的、文献查证、解决方法与执行过程、结果评价、结论、参考文献。三写作格式护理专案1.摘要（1）包含问题、目的、解决办法、结果与结论。（2）要求包含全文内容、简要流畅。如：台湾《疗宁疗护杂志》中一篇文章《恶性淋巴水肿之护理专案》护理专案目的方法结果结论问题2.前言介绍此专案的动机、重要性及主旨。护理专案疾病的不良表现重要性动机与主旨

3.现况分析资料分析要切题用统计图或表的形式呈现问题的重要性，常用的为柏拉图、直方图、调查报表等。资料具有客观性、时效性、正确性、完整性具备有效的问题评估方法（如量表、工具）护理专案文章分析：（1）分析淋巴水肿现况（2）淋巴水肿护理现况（3）淋巴水肿认知现况（4）有效的评估方法淋巴水肿舒适度调查表、淋巴水肿工作规范、护理人员对淋巴水肿的认知问卷、淋巴水肿护理技术监控表护理专案安宁癌症病患淋巴水肿舒适程度偏低护理人员执行淋巴水肿护理技术完成率不足未参阅工作规范癌症诊断未定期修订淋巴水肿工作规范淋巴水肿工作规范内容不完整淋巴水肿认知不足淋巴水肿症状淋巴水肿分期缺乏淋巴水肿教育手册缺乏在职教育缺乏监控淋巴水肿护理技术患者工具安宁癌症病患淋巴水肿舒适度特性要因图（即鱼骨图）护理专案本研究用鱼骨图的方式展现现况分析的结果研究问题真正需要以专案方式来解决问题与主题相关依问题重要性排序4.问题的确立问题明确护理专案问题明确与主题相关个人无法完成合理性可测性5.专案目的可行性专案小组共同决定护理专案一.提升安宁癌末患者淋巴水肿舒适度由1.10分提升至3.0分。二.标准化安宁癌末患者淋巴水肿护理的工作规范。三.安宁护理人员淋巴水肿认知程度由52%提升至80%。四.安宁护理人员执行淋巴水肿护理技术完成率由53%提升至80%。五.建立安宁癌末患者淋巴水肿宣教光碟。六.建立安宁护理人员淋巴水肿护理技术监控制度。护理专案目标可行、可测、合理6.文献查证文献内容与专案主题一致文献整理系统、有组织、有条理、有相关性呈现与主题相关的概念护理专案文章分析：（1）淋巴水肿的原因与分类（2）淋巴水肿对病患造成的影响（3）淋巴水肿之照护措施护理专案

（1）具备足够的理由支持所建设的方案（2）提出可行的方案（3）具有执行计划及进度护理专案7.解决方法及执行过程文章分析：（1）建立淋巴水肿护理工作标准（2）修订淋巴水肿护理工作规范（3）实施护理人员淋巴水肿的继续教育（4）定期考核护理人员对淋巴水肿的认知情况及护理技术的完成率（5）制作淋巴水肿的护理光碟护理专案专案进度表详细、具体、可行的方案与进度具体、明确的时间进度8.结果评价护理专案（1）有效的解决问题，达成专案目的（2）问题解决后对护理专案有所贡献文章分析：（1）20位患者中11位病患淋巴水肿舒适度由1.10分提升至3.15分，有81.82%的患者舒适度提升至3分以上；（2）