压疮预防及相关护理

压疮预防的临床思维

及湿性愈合理论主要内容压疮预防的临床思维

伤口愈合的湿性愈合理论Part1压疮预防的临床思维定义定义——身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。又称为压力性溃疡（PressureUlcer，PressureSore）----------基础护理学

国际NPUAP/EPUAP压疮定义

压疮是皮肤或／皮下组织的局部损伤，通常位于骨突部位。这种损伤一般是由压力或压力联合剪切力引起的。一些相关的或不易区分的因素也与压疮有关，而这些因素的意义还有待进一步阐明。欧洲压疮顾问小组及美国压疮顾问小组。压疮的预防：快速参考指南压疮预防思路明确好发部位锁定高危人群认识发生的原因采取预防措施压疮发生的原因外源性因素内源性因素危险因素压力潮湿组织缺氧营养不良感觉功能障碍疾病的危重程度其他931/07/2023压力导致的病生理改变

外界压力当局部组织过度受压时皮下组织的血管网（超过正常CCP时）组织微循环将被阻断局部组织缺血低氧血症酸中毒

水肿以及坏死毛细血管关闭压（CCP）正常为32mmHg垂直压力压力若超过正常皮肤毛细血管压力

可阻断毛细血管对组织的血流灌注淋巴滞流蓄积压疮形成引起内皮细胞损伤及血小板聚集，形成微血栓

1131/07/2023ColoplastAcademy----WoundManagement与持续时间、压力强度有关表皮压强达到60mmHg皮肤内血流降至正常的33%；承受69mmHg的压力持续2h以上不可逆损伤。

——翻身间隔时间不得大于2小时。

——手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！垂直压力造成皮肤损害的特点1231/07/2023ColoplastAcademy----WoundManagement2.机体组织的压力耐受性：皮肤>肌肉组织压力造成的损害是由深至浅的；长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。

——局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；垂直压力造成皮肤损害的特点摩擦力摩擦力：1、去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性。

2、摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将更增加压疮的易发性。剪切力剪切力：由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性的相互移动所引起的，是由摩擦力与压力相加而成，与体位关系密切。

潮湿原因：大小便失禁、引流液渗漏、大量出汗、局部透气不良皮肤抵抗力下降有利于细菌的生长繁殖潮湿的环境下压疮的发生危险性增加5倍感觉功能障碍原因:镇静药的使用、病人本身就有意识障碍后果:感受不到过度压迫引起的疼痛不会自主或要求变换体位局部过度长期受压发生压疮营养不良高代谢状态:负氮平衡,皮下组织变薄,骨突更加明显,伤口不易愈合低蛋白:水肿Holmes等研究发现:血浆白蛋白＜35g/L的病人有75%的病人发生了压疮组织缺氧循环不稳定、休克血管活性药物的应用(如去甲肾上腺素)组织间隙水肿病情的危重程度国外:Clough研究发现APACHⅡ评分(急性生理学及慢性健康状况评价Ⅱ系统)和压疮的发生呈高度正相关国内:吴琴等研究发现急性压疮的发生与AIS-ISS(简明损伤定级-创伤严重程度评分)呈正相关其他危险因素手术及手术的时间大便失禁和、或腹泻类固醇的应用糖尿病高热年龄

老年人长期卧床，如瘫痪和意识不清者病情危重瘦弱及肥胖者营养不良、贫血及糖尿病患者水肿及发热病人疼痛因医疗护理措施限制不能活动者，如手术时间较长、术后禁止下地高发的人群高发的病房重症监护病房神经科病房老年病房矫形科病房创伤病房家庭病房老人院压疮的好发部位

受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处仰卧位枕部肩胛部

肘部

骶尾部足跟部60mmHg30mmHg30mmHg4545mmHg侧卧位耳部

肩峰

肋部

髋部

内外踝部膝关节的内外侧60mmHg30303030危险部位80％的压疮发生于骶尾部和足跟部面罩造成的耳廓压疮气管导管造成的口唇压疮压疮预防措施避免局部潮湿等不良刺激避免摩擦力和剪切力的作用避免局部组织长期受压促进局部血液循环改善机体营养状况健康教育-----基础护理学压疮预防建议风险评估皮肤评估提高营养预防压疮更换体位预防压疮支撑面特殊人群：手术中的患者欧洲压疮顾问小组及美国压疮顾问小组。压疮的预防：快速参考指南第一步风险评估

使用结构化方法进行风险评估，以识别有发生压疮危险的高危人群。使用结构化方法进行风险评估，其中包括活动性和可移动性的评估。使用结构化方法进行风险评估，其中包括对任何皮肤完整性的改变而进行的全面皮肤评估。欧洲压疮顾问小组及美国压疮顾问小组。压疮的预防：快速参考指南

皮肤完整性改变的人考虑处于发生压疮的危险中皮肤完整性改变包括干燥、红斑以及其他变化，不变白红斑的存在增加了未来发生压疮的危险欧洲压疮顾问小组及美国压疮顾问小组。压疮的预防：快速参考指南国际常用压疮危险因素评估表Waterlow量表Norton量表Bradenl量表Anderson量表Cubbinll量表Jackson量表Waterlow’s（1988）压疮危险评估表

体形皮肤类型性别和年龄其他危险组织营养不良中等0超过中等1肥胖2低于中等3健康

0TissuePaper1干燥

1水肿

1潮湿

1颜色差

2裂开/红斑

3男

1女

214—49150—64265—74375—80481+5恶液质

8心衰

5外周血管病

5贫血

2吸烟

1控便能力运动能力食欲营养缺乏完全控制0偶失禁

1尿/大便失禁2大小便失禁3完全

0烦躁不安

1冷漠的

2限制的

3迟钝

4固定

5中等

0差1鼻饲2流质2禁食3厌食3糖尿病/截瘫4～6大手术/创伤：腰以下/脊椎5手术时间>2小时5药物治疗：类固醇、细胞毒性药大剂量抗生素4评估值：10+分：危险15+分：高度危险20+分：非常危险Norton评分表<14分，则有发生压疮的危险Braden压疮预测量表项

目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足够足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题评估值：最高23分，最低6分，15～18分：轻度危险，13～14分：中度危险，10～12分：高度危险，9分以下：极度危险。

第二步皮肤评估皮肤评估皮肤评估皮肤护理皮肤评估

教育专业人员如何进行全面的皮肤评估,包括识别变白反应,局部过热,水肿、硬结(硬度）的技术

有证据表明Ⅰ期压疮在黑色素沉着的皮肤人群中是检测不到的，因为红肿区域不易看到要求患者识别任何不适或疼痛的区域，因为有可能是由于压力的损伤。观察由医疗设备造成压力损伤的皮肤。皮肤护理只要有可能，不要把患者翻转压到先前受压后仍发红的身体表面发红表示机体没有从先前的受压中恢复，需要暂缓休息，再接受反复受压预防压疮不要按摩

急性炎症存在时按摩是禁忌的，因为有损伤血管或脆弱皮肤的可能性.按摩不能作为压疮的预防策略被推荐欧洲压疮顾问小组及美国压疮顾问小组。压疮的预防：快速参考指南3931/07/2023ColoplastAcademy----WoundManagementMaklebust(1991),AHCPR(1994)：局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。预防压力的误区一皮肤的功能感觉功能保护功能体温调节的功能交流代谢分泌、排泄和吸收伤口的定义正常皮肤组织在外界致伤因子的作用下所致的损害，皮肤完整性遭到破坏，伴有一定量正常组织的丢失；同时，皮肤的正常功能受损。伤口的分类以愈合时间分以受伤原因分以生理结构分以愈合类型分以愈合过程分以颜色分伤口分类1——以愈合时间分

急性伤口手术后切口烧伤供皮区皮肤擦伤慢性伤口压疮下肢血管性（动脉/静脉/混合性）溃疡糖尿病足溃疡其他难以愈合的伤口急性伤口指愈合过程符合经典的创伤修复时间能自愈的伤口能快速正常的愈合愈合起于止血阶段主要是手术切口、创伤后的清洁伤口和部分污染伤口慢性伤口定义：伤口不能按照正常愈合的三期进行，而是进入了持续的炎症状态伤口分类2——以愈合类型分1.Primarywoundhealing一期切口(主要伤口愈合方式，伤口小、清洁、无感染、不产生或很少产生肉芽组织)

外科手术切口2.Delayedprimaryhealing延迟愈合伤口（伤口污染重，预置缝线，几天后收紧，对合伤口）

开放性手术切口3.Secondarywoundhealing二期愈合伤口（伤口大、有感染、坏死组织多，不能直接对和，需肉芽组织填充）

压疮、糖尿病足、下肢溃疡等4.Regenerativeorepithelialhealingofinjuriesaffectingonlytheepidermis

单纯表皮愈合的伤口

擦伤伤口愈合的特殊形式---痂下愈合伤口表面有渗出液、血液、坏死脱落物质干燥后形成一层黑褐色硬痂其下方进行伤口的二期愈合过程：创缘表皮基底细胞增生，逐渐向创面中央移行肉芽组织增生愈合速度较慢硬痂的病理生理：保护创面阻碍创面渗出液外流易诱发感染造成愈合延迟伤口愈合的三阶段：炎症反应组织增生和肉芽形成伤口收缩与瘢痕形成第一阶段

炎症期发生时限：伤口即刻至３~５天病理特征：血小板活化→血液凝固，血块填塞伤口纤维连接蛋白出现在血块中微血管通透性↑→炎性细胞渗出中性粒细胞最早进入伤口，清除坏死组织⁄异物，释放介质使成纤维细胞和内皮细胞趋化迁移单核细胞转化为巨噬细胞，吞噬，释放活性物质，促成胶原合成，血管生成临床意义：清除致伤因子（如病原体）和坏死组织第二阶段

组织增生和肉芽形成期病理特征:上皮细胞增生，基底细胞向缺损区移行成纤维细胞增生,纤维连接蛋白沿胶原分布于肉芽中毛细血管胚芽形成，毛细血管新生支生长速度每天可达0.1~o.6mm,甚至2mm.肉芽组织：增生的成纤维细胞和新生毛细血管临床意义：

填补、修补缺损，抗感染、吸收清除坏死组织第三阶段

伤口收缩与瘢痕形成软组织消除创伤修复的最终结局伤口收缩发生于伤后3~5天，瘢痕组织成分：成纤维细胞、胶原纤维瘢痕形成时限：无菌手术伤口2~3周，感染伤口4~5周伤口分类3——以伤口颜色分

黑色伤口（黑色期）黄色伤口（黄色期）红色伤口（红色期）粉色伤口（粉色期）黑色伤口（Black）缺乏血液供应的坏死组织，软或硬，结痂，渗出液少或无黄色伤口（Yellow）有腐肉、渗出液或感染红色伤口（Red）健康血流的肉芽组织，清洁，正在愈合中粉色伤口（Pink）有粉红色的上皮化组织；新生上皮组织娇嫩，正在爬皮阶段。影响伤口愈合的因素

全身性因素局部性因素7431/07/2023ColoplastAcademy----WoundManagement全身因素1——年龄年龄增长，组织中成纤维细胞的细胞周期明显延长正常的炎症反应减慢、新血管与胶原蛋白合成减少皮脂腺分泌功能减低皮肤干燥、表皮与真皮的附着力减低再生能力弱多种因素的综合作用造成！7531/07/2023ColoplastAcademy----WoundManagement全身因素2——营养不良胶原代谢是机体蛋白质代谢的一部分，营养不良所致机体负氮平衡必然影响胶原合成蛋白质缺乏：减慢新血管形成、成纤维细胞增殖、巨噬细胞形成维生素A、B、C、D及锌是促成白细胞及肉芽增生的主要营养素营养不良的病人有：癌症、广泛烧伤、肥胖症、压疮、胃肠功能受损、糖尿病、半身不遂、年纪过大、精神病、慢性呼吸道疾病、出生体重不足的婴儿、广泛外科手术或严重外伤7631/07/2023ColoplastAcademy----WoundManagement全身因素3——血液循环系统功能状态动脉功能不全：血栓、血管硬化或狭窄血供不足静脉功能不全：瓣膜功能不全回流受阻静脉压力升高

组织水肿

7731/07/2023ColoplastAcademy----WoundManagement全身因素4——潜在性或伴发疾病糖尿病：动脉硬化，血液循环受阻；血糖过高使炎症反应受阻、白细胞功能失常、胶原蛋白合成受阻；伤口感染机会增多肾功能衰竭：影响血液中废物毒物的排除、血压的调节、水分及电解质的平衡及凝血的功能神经系统障碍：自卫能力下降、活动受损血流缓慢、潮湿刺激凝血功能障碍：血友病、肝病、血小板减少，伤口出血时间过长免疫力低下：艾滋病、癌症7831/07/2023ColoplastAcademy----WoundManagement全身因素5——肥胖及吸烟肥胖：影响心肺、免疫功能和血小板的止血功能吸烟：尼古丁引起血管收缩烟龄，每日吸烟量7931/07/2023ColoplastAcademy----WoundManagement全身因素6——用药情况化疗药物：减少骨髓中的细胞成分，炎性细胞和血小板数量降低，生长因子不足。抑制代谢，胶原直径减小，创面胶原积累减少类固醇药物：稳定溶酶体膜，阻止蛋白水解酶及其它促炎症反应物质释放，抑制伤口愈合的炎症期。使血液中锌含量减少，使伤口愈合每一过程都受阻抗炎药物：超剂量时可能抑制愈合过程的炎症期8031/07/2023ColoplastAcademy----WoundManagement全身因素7——放射治疗

抑制骨髓白细胞减少血小板减少局部皮肤黏膜改变8131/07/2023ColoplastAcademy----WoundManagement全身因素8——心理状态精神压力大、忧郁症、失眠等病人自身免疫力减低影响食欲：营养摄入不足积极、乐观、向上的心理有利于伤口愈合消极、悲观、抑郁等负性心理延迟伤口愈合（儿茶酚胺释放，微血管收缩，伤口局部血氧供应减少）8231/07/2023ColoplastAcademy----WoundManagement局部因素1——不当的局部处理措施烤灯按摩刺激性的伤口清洗液选择不当的外用药或敷料8331/07/2023ColoplastAcademy----WoundManagement局部因素2——伤口的温度和湿度

温度：保持创面温度接近或恒定在人体常温37度时，细胞有丝分裂速度增加108%；

湿度：保持伤口适当的湿度会促进表皮细胞增生的速度增快50％；没有感染的伤口，其渗液本身有多种生长因子及蛋白溶解酶能刺激血管及表皮细胞的增生。8431/07/2023ColoplastAcademy----WoundManagement局部因素3——微生物污染伤口的菌落数＞105/cm3白细胞不能抑制大量细菌活动感染伤口局部红、肿、热、痛和脓性分泌物或渗出物主要原因：胶原代谢紊乱，胶原溶解多于沉积细菌和炎症细胞增加了氧和其它养料消耗8531/07/2023ColoplastAcademy----WoundManagement局部因素4——异物异物包括：细菌坏死组织细胞碎片、痂皮外科缝线外界颗粒性物质如灰尘、毛发或者其他物体伤口敷料残留物，如纱布纤维血肿、残留血块都是培养细菌的温床影响伤口的收缩过程，结痂时，干燥的环境使表皮细胞的移行减慢8631/07/2023ColoplastAcademy----WoundManagement局部因素5——活动邻近关节的伤口如果过早活动，会加重炎症渗出引起肿胀，而影响供血；而且极易损伤新生的肉芽组织，不利于股神经、血管、肌腱的修复。压力、摩擦力或拉力会造成表面皮肤和深部血管及肌肉的受损新生肉芽组织非常脆弱，牵拉易致损伤出血，影响纤维母细胞分化和瘢痕组织形成8731/07/2023ColoplastAcademy----WoundManagement局部因素6——血流量和氧张力良好的局部血液循环，既能保证所需要的营养和充足的免疫细胞，也有利于吸收坏死物质，使细菌很少有植入繁殖的机会，从而令伤口得以快速愈合。血液供应受解剖位置、切口部位、自身疾病（特别是动脉粥样硬化）和缝线张力等影响，如头部的血管丰富，其伤口愈合也快。局部给氧并不能加速伤口愈合，只有提高血氧分压才有利于伤口愈合。8831/07/2023ColoplastAcademy----WoundManagement局部因素7——手术操作术中过度牵拉、皮瓣分离失当、伤口包扎过紧使皮缘缺血缺氧，均对伤口愈合产生不利影响。合理使用电凝止血及正确的清创和缝合等，均有利于伤口愈合。8931/07/2023ColoplastAcademy----WoundManagement局部因素8——无效的血纤维蛋白分解血纤维蛋白是凝血过程的反应物凝血初期，所产生的血纤维蛋白需要被分解，才能刺激血管增生物质出现使伤口愈合血纤维蛋白没有被分解而覆盖在伤口上，会阻碍氧气、营养的输送及抑制细胞内废物的排出9031/07/2023ColoplastAcademy----WoundManagement传统伤口处理方法及弊病方法：保持开放伤口，促进伤口结痂保持伤口干燥，防止伤口感染可使伤口脱水、结痂，在痂皮中混有一些表皮细胞，这些细胞被迫移向干燥痂皮下深处，延长了愈合过程。弊病：伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行生物活性物质丢失，愈合速度缓慢患者疼痛敷料与创面粘连，更换敷料时再次性机械损伤9131/07/2023ColoplastAcademy----WoundManagement干性愈合环境就好象……9231/07/2023ColoplastAcademy----WoundManagement细胞只会“游泳”，不会“飞”！9331/07/2023ColoplastAcademy----WoundManagement

1958年，奥兰（Odland）发现——保持完整的水疱其皮肤愈合的速度比破的水疱皮肤愈合速度快些。1962年，英国皇家医学会Winter博士在动物(猪)实验中证实——伤口在适度湿润的环境下，细胞再生能力及游移速度较快，其复原速度比完全干燥的环境下快一倍以上。伤口湿性愈合环境理论9431/07/2023ColoplastAcademy----WoundManagement

1963年，赫曼（Hinman）及美巴克（Maibach）在人体创面上证实了同样的结果。

1981年，美国加州大学旧金山分校外科系首次发现在无大气氧存在下的血管增生速度为大气氧存在时的6倍，新血管的增生随伤口大气氧含量的降低而增加。“伤口透气”--陈旧的伤口愈合观念认为伤口愈合需要氧气的作用，但事实上，是利用人体体内血红蛋白的氧合作用，大气氧是不能被伤口直接所利用的。密闭的环境--保持伤口的湿润,为伤口愈合提供了适宜的温度，湿度及PH值。伤口湿性愈合环境理论伤口湿性愈合的观念上皮细胞无法游移过干燥结痂的细胞层上皮细胞需花时间向痂皮下的湿润床游移上皮细胞必须在湿润的环境下才能快速的增长，促进伤口加速的愈合9631/07/2023ColoplastAcademy----WoundManagement现代伤口愈合理论：伤口湿性愈合=适度湿润的环境+密闭的环境9731/07/2023ColoplastAcademy----WoundManagement伤口湿性愈合原理（1）调节创面氧张力，促进毛细血管的形成：

由于湿性环境常常是在闭合性敷料下面形成,伤口局部的微环境常形成低氧张力。研究证明,相对低氧环境下,成纤维细胞生长速度最快,并刺激巨噬细胞释放多种生长因子,使血管形成加速,从而加速肉芽组织的形成,促进伤口愈合。（2）有利于坏死组织与纤维蛋白的溶解：

伤口愈合时，