瑞金医院麻醉复苏管理

PACU的管理

及并发症处理PACU的概念PACU是现代麻醉科的重要组成部分，是衡量现代化医院先进性的重要标志之一。PACU的建立其目的对麻醉后病人进行密切观察，使术后病人平稳地度过麻醉苏醒期，也是加速手术室周转，提高手术室利用率的途径之一。PACU的历史1862年英国开始建立起早期的PACU。20世纪30年代美国部分医院设立了PACU，并在1949年美国纽约医院手术室委员会已把PACU作为现代外科治疗的必要部分。20世纪50年代至60年代PACU在发达国家普遍开展。80年代PACU服务于门诊病人。我国PACU的设立开始于20世纪50年代末仅在大医院，且规模小，管理不规范。PACU的位置、大小在手术室内或紧靠手术室，并与其同一建筑平面。呈开放式，有利于观察病人，有条件者应该设立一个单独的房间，便于处理伤口严重感染或免疫缺陷的病人。PACU的床位与手术室匹配，一般比例1：1.5～2。PACU的使用面积不小于30平方米，每张床位使用面积不小于10平方米。PACU的房间布置恢复室要求光线充足，设有空气调节装置，配有中央供氧中心负压吸引和多个电源插座。PACU的病床应装有车轮，床边装有可升降的护栏。有条件者PACU内设有护士站，物品储藏室及污物处理室。PACU的监测设备恢复室内每张床位必须有呼吸机、自动测定心电图（ECG）、血压（BP）和脉搏氧饱和度（SpO2）、肌肉松弛、呼气末二氧化碳（PetCO2）等监测仪，其中数台监测仪中配有直接动脉、静脉、肺动脉、肺动脉楔亚、颅内压、深度监测装置。紧急抢救车备有移动的紧急气管插管推车，包括各种型号的口、鼻、咽通气管、气管导管、喉镜、通气面罩、简易呼吸囊、同步除颤器及起搏器、肺动脉穿刺配件、换能器、连接管、胸腔引流包、气管切开包等。其它物品消毒注射器吸引管手套吸氧面罩鼻导管其它人员配备及要求恢复室工作人员必须掌握以下各项技能：复苏措施和各种药物及仪器设备的使用。气管插管术气管拔管的指征和时机。各种监测的使用，并能判定各种指标的临床意义。呼吸机的使用。常用药物升压药、降压药。强心苷、抗心律失常药、利尿药。抗胆碱能药、抗胆碱酯酶药。中枢兴奋药及平喘药、镇静、镇痛及拮抗药。凝血药及抗凝药。激素、抗组织胺药。其它（包括50％GS、10％氯化钙或10％葡酸钙，5％碳酸氢钠，局部麻醉药和血浆代用品等）。进入PACU的标准全麻术后未苏醒或苏醒不全病人。术毕病人清醒、但呼吸循环不稳定者。区域阻滞不全，术中辅助较深静脉麻醉的病人，或阻滞麻醉发生并发症（局麻药进入静脉、气胸）或手术需要（颈动脉内膜切除术）。椎管内麻醉平面过高者（阻滞平面在T4以上）或呼吸循环尚未稳定者。麻醉医生的职责病人的转运。亲自护送途中必须备有简易呼吸机及监测仪以麻醉单和口头形式交待病人的基本情况。麻醉医生与PACU工作人员的交接班内容患者姓名、性别、年龄与麻醉有关的过去史、现病史及药物过敏史。麻醉方法、麻醉中的并发症、麻醉药及用量、麻醉镇痛药、肌松剂的种类、用量和最后一次的用药时间。手术名称、术中出血量、输液的种类与用量、输血总量、尿量及患者的生命体征。术中异常情况、处理经过和处理结果。交班同时与苏醒室工作人员共同完成病人入PACU的首次监测（BP、HR、PetCO2和SpO2等），如情况异常，共同处理。病人拔管前的指标病人循环稳定。自主呼吸正常，呼吸次数<20次/分，呼气末二氧化碳曲线评分正常，PetCO2<45mmHg，无支气管痉挛现象，SpO2>95%（吸空气条件下）。距末次肌松药使用时间>1小时，并已行肌松拮抗。麻醉后恢复评分表（Aldret）观察指标评分012肌力无肌体活动能活动二个肢体，有限地抬头能活动四肢与抬头呼吸需辅助呼吸能保持呼吸道通畅正常呼吸与咳嗽循环（mmHg）与手术前血压相比≥50，EKG明显变化20～50，EKG轻微变化20，无EKG变化SpO2辅助吸氧下<92％辅助吸氧下>92％吸空气下>92％神志无任何反应嗜睡，但对刺激有反应清醒

下肢运动能力的评分评分下肢活动状态0无活动1足可活动2可屈膝3可举髋PACU工作人员转运病人的工作常规将病人送离恢复室时，电告病房，以便病房作好接班准备。在所有病人的转运途中必须有SpO2和NIBP监测。苏醒室工作人员负责送病人返回病房。到达病房，协助接班人员将病人安全地抬到病床。测量BP、SpO2，并向病房医生、护士交班有关病人当时地生命体征，双方及家属共同确认病人已安全清醒，生命体征平稳后方可离开，如出现情况异常应及时处理。PACU并发症及处理恶心呕吐的原因吸入麻醉药在苏醒阶段的低浓度对气道及呕吐中枢的刺激引起咳嗽和恶心呕吐。静脉镇痛药（Ketamine、曲马多）对大脑边缘系统的刺激引起中枢性恶心呕吐，而阿片类药物（芬太尼、吗啡、度冷丁）对大脑极后区的阿片受体作用引起恶心呕吐。疼痛和内脏牵拉反射，胃肠道机械感受器受到刺激引起反射性呕吐。体位改变导致前庭系统的刺激诱发呕吐。低血压、低血糖、肠梗阻、缺氧、呼吸循环系统不稳定是造成术后恶心呕吐的重要诱因。术后吸痰等物理刺激。颅内压增高直接刺激延髓的呕吐中枢。其它：包括患者因素（肥胖、有晕动病史）、手术种类（中耳、腹腔镜、睾丸、眼科等）和椎管内麻醉平面>T5。恶心呕吐的处理一旦发生呕吐，立即采取头低位，使声门裂高于食道入口，让胃内容物从口角流出并用吸引器清除口咽部胃内容物以减少误吸机会，并针对上述原因处理。药物处理小剂量氟哌利多、胃复安、地塞米松静脉注射。止吐药选择。上呼吸道梗阻的原因全麻神经肌肉阻滞恢复不完全、舌后坠、喉痉挛和气道水肿、颈部手术切口血肿压迫引起静脉和淋巴回流受阻造成严重水肿及各种原因造成的声带麻痹导致误吸。上呼吸道梗阻的处理头部后仰，同时托起下颌骨放入口咽（鼻咽）通气道或喉罩。面罩吸氧，紧急病例气管插管困难病人采用环甲膜穿刺或气管切开。低氧血症的原因肺内右向左分流增加，通气/血流比例下降，其中分泌物堵塞了支气管、气管导管过深进入支气管、气胸等造成的肺不张是引起右向左分流增加的主要原因。术毕麻醉药和肌松药的残余作用加上术毕低通气以恢复动脉血中正常CO2分压所造成吸入氧量下降。胃内容物误吸。心输出量降低：心输出量降低可增加氧含量低的混合静脉血通过右向左分流直接进入体循环进一步降低PaO2。疼痛：疼痛可产生屏气或残缺呼吸，引起肺泡萎缩。其它：包括高龄、肥胖、术后寒战、手术部位、手术时间均可加重术后低氧血症的发生率。低氧血症的处理寻找原因对症处理。氧治疗：未插管病人常规面罩吸氧，若术后发生严重低氧血症的自主呼吸病人采用上述方法不能纠正低血氧的可采用辅助呼吸。对于带管者，可根据低氧血症严重程度可选用间断加压呼吸或在麻醉性镇痛药、镇静药或肌松药作用下施行连续加压呼吸来改善病人的低氧血症。肺水肿的原因据临床观察，肺水肿的发生最多阶段是手术结束后第一个60分钟内，可能由于心力衰竭、肺部感染、呼吸道梗阻、缺氧引起肺毛细血管通透性增加所致，也可能是肺毛细血管内液体静水压升高所造成。肺水肿的处理保证内脏气管合适灌注。降低肺的肺水压：利尿、限制输液量及血管扩张剂的应用。采用PEEP模式的机械通气。低血压的原因心脏前负荷下降（容量不足）。全身血管阻力（SVR）下降，其中椎管内广平面阻滞，血制品过敏，严重酸中毒及麻醉药的残余作用均可造成SVR的下降。心肌收缩力减弱：可能跟麻醉药直接对心肌抑制，容量负荷过多，导致肺水肿、低氧血症、心肌缺血、电介质酸碱平衡紊乱有关。低血压的处理快速输入晶体液、胶体液或全血。α、β受体激动药的应用：加Pamine2～5mg/kg/min肾上腺素0.02～1mg/kg/min高血压的原因疼痛膀胱膨胀、液体过量。低氧血症、颅内压升高。血管收缩药应用不当。麻醉恢复期发生高血压的标准收缩压>190mmHg、舒张压>110mmHg。超过术前基础血压的25％。高血压的处理止痛。病人自控镇痛（patientcontrolledanalgoria,PCA）静脉（V）、肌肉（M）注射局部区域感觉神经阻滞镇痛药物、目前常用药物包括酮洛酸30mg静脉注射，以后每6～8小时静脉注射15mg芬太尼25～50ug静脉注射度冷丁25～50mg静脉注射降压药的应用β－受体阻滞药拉贝洛尔2～5mg静脉注射艾司洛尔25～50ug/kg·min钙通道阻滞药维拉帕米2.5～5mg静脉注射尼卡地平1.5～3ug/kg·min硝酸酯类硝酸甘油0.5ug/kg·min硝普钠0.3～3ug/kg·min心律失常的原因交感神经兴奋、低氧血症、高二氧化