外科病人相关的营养治疗及外科手术后血压变化的监测与应对

外科病人的营养治疗及外科手术后血压变化的监测与应对FlorenceNightinggale

(1820-1910)1860年说“凡细心观察病人的人都会发现，每年有无数病人在富裕中饿死，其原因只是由于缺乏有效的使病人摄入食物的方法。”水

--成人40~50ml/kg.d，或者尿量10ml/kg.h；体液大量丢失者另补

能量

--正常人20~30kJ/kg.d，严重应激、营养不良、发热情况下适当增加--双能源系统，糖类提供50~60%，脂肪提供40~50%，不计算蛋白热卡--1gGlu=4kcal，1g脂肪乳=9kcal氮

--6.25g蛋白质=1gN--热：氮=100~150：1或0.15~0.25g/kg.d--非能量氮，以平衡氨基酸提供正常成人的营养需求必需脂肪酸--如亚油酸、亚麻酸，长链，由脂肪乳提供电解质--Na：4~5g/d，体液丢失过多或低Na者另补--K：3~4g/d，体液丢失过多或低K者另补--Cl、Mg、Ca……维生素--脂溶性：A、D、E、K--水溶性：B族、C、泛酸、叶酸等微量元素特殊作用的营养物质--Gln，ω3、6、9脂肪酸正常成人的营养需求1.营养不良者——纠正性简单的营养不良判断标准：BMI<18，体重指数=体重（kg）/身高（m）23月内体重下降>10%血清白蛋白<30g/l，或监测前白蛋白2.5~7天以上无法正常进食者——维持性胃肠道手术，胰腺炎，严重创伤，严重腹腔感染等3.营养消耗过多，摄入不足者——补充性严重应激情况下；某些营养物质严重消耗，如Gln外科病人，尤其是危重病人营养治疗的目的常常三者均有，不同病程有不同的重点营养治疗的目的营养不良的分类成人干瘦型营养不良——热卡摄入不足低蛋白血症型营养不良——蛋白摄入不足或丢失过多混合型营养不良——蛋白及热卡均摄入不足人体测量指标体重与体重指数三头肌皮褶厚度上臂肌围肌酐/身高指数血浆蛋白测定氮平衡测定免疫指数测定营养不良营养不良风险筛查——NRS2002营养不良总分大于3分，需营养支持应激状态应激的诱因：生理或心理的变化或刺激应激的主体：人、动物等生物体应激的结果：机体对诱因的不恰当反应，内稳态破坏外科病人的营养状态Stressreferstotheconsequencesofthefailureofahumanoranimaltorespondappropriatelytoemotionalorphysicalthreatstotheorganism,whetheractualorimagined.Itis“theautonomicresponsetoenvironmentalstimulus”.围手术期应激因素心理因素：紧张，焦虑，恐惧，其他心理不适感等身体条件：睡眠差，病房吵闹，饮食不习惯，温度不适宜，缺氧，饥饿，其他身体不适感等疾病：疼痛，贫血，营养不良，感染，心肺疾病，糖尿病……术前准备：饮食限制、禁食，留置胃管、尿管，肠道准备，输血手术操作：手术相关创伤，脏器暴露，出血，大量输液，低温，物理、化学刺激，污染，各种管道术后：疼痛，长时间卧床，各种管道，药物及液体治疗，饮食限制，输血，睡眠差外科病人的营养状态应激状态下的代谢变化——高代谢状态--机体静息耗能增加--发热增加能量消耗，体温每升高1℃，能量消耗增加10%～15%--对葡萄糖的需求增加，肝糖元降解，高血糖状态--机体蛋白（尤其是骨骼肌）合成减少，分解增加--脂肪动员加速--胰岛素抵抗……外科病人的营养状态如何给予病人营养支持？

临床营养支持(clinicalnutrition）：是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正热量－蛋白质缺乏所致的营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人康复的作用。分类肠内营养（enteralnutrition，EN）肠外营养（parenteralnutrition，PN）肠内营养（EN）系统营养途径：经口，鼻胃管，胃、空肠造瘘管营养配方：普通饮食，匀浆饮食，要素饮食营养治疗的途径肠内营养优点符合人体生理维持胃肠道功能，是危重病人预防MODS的重要措施保护肠粘膜屏障并发症少于静脉营养经济、医疗费用较少安全方便常见的营养管：FrekaPEG营养管常见的营养管：胃造瘘管手术或经胃镜置入胃、空肠造瘘管肠内营养剂安素肠内营养粉剂1听400g=1750kcal6勺+200ml水=250ml溶液=250kcal可按餐给，也可按需给瑞素、能全力肠内营养乳剂1瓶500ml=500kcal可兑水稀释可按餐给，也可按需给瑞代、益力佳糖尿病专用富含缓降解糖可兑水稀释可按餐给，也可按需给普外科短肠综合征胰腺炎胃肠瘘严重腹腔感染儿科

恶病质,营养不良腹腔疾病不配合治疗 大脑障碍肠内营养适应症外科

营养不良

术前营养术后营养胃肠功能差神经科 不能吞咽卒中帕金森氏病多发性硬化意识丧失重症监护烧伤、多处创伤其它分解代谢的状况应用呼吸机治疗严重感染、多器官衰竭肿瘤科肿瘤性恶病质上消化道阻塞化学治疗或放射治疗肠炎、粘膜炎--对禁食已久的病人，应在初始2-3天予生理盐水或5%糖水使肠道适应--肠内营养液管饲应遵循浓度由低到高，量由少到多，3-5日达到标准量--输入速度应由慢到快逐渐达到100-120ml/小时--输入营养液温度在35-39℃--输入的浓度、速度、温度调节，以不引起患者腹部不适及腹泻为参照--逐渐增加肠内营养，减少静脉营养，最后力求达到完全肠内营养肠内营养管饲注意事项肠外营养（PN，TPN）系统营养途径：外周静脉中心静脉（CVC，PICC）营养配方：糖水（5%，10%，50%）脂肪乳剂（长链、中链、化学混合）氨基酸（平衡，Gln），维生素（脂溶，水溶）……TPN；卡文

营养治疗的途径肠外营养剂肠外营养剂氨基酸：乐凡命为18AA平衡氨基酸，5%及8.5%可经外周静脉，11.4%经中心静脉脂肪乳：中长链（如20%力能）为中链及长链的物理混合，建议0.05g/kg/h输入，不超过0.125g/kg/h输入；长链（如30%英脱利匹特）适用于非高龄、无肝脏疾病。应避免将电解质溶液直接加入脂肪乳。维生素：水溶性和脂溶性，可溶解后加入脂肪乳输注谷氨酰胺双肽：补充体内额外需求或丢失的谷氨酰胺卡文：工业生产的全和一营养液，可经外周静脉输入，输注速率按患者体重不宜超过一小时3.7ml/kgTPN配剂室--在患者呼吸、循环稳定后进行静脉营养支持--提供过多的能量，反而会引起代谢紊乱--能量供给不足，单独输入氨基酸将作为能量消耗，无法促进蛋白合成，过量输入还会导致肝肾脑功能损害--仅使用葡萄糖供给能量，而不使用脂肪乳，可能导致血糖升高，且高糖的高渗透压可导致血管内皮损伤静脉营养输注的注意事项--单瓶输入脂肪乳或氨基酸，都可导致代谢缺陷，甚至导致患者死亡--最佳静脉营养输入方式是将葡萄糖、氨基酸及脂肪乳等完全混合，使用同一容器，同时输入，即“全和一”（allinone）--全和一使营养素达到最佳利用、代谢并发症最低、污染机会最小、护理工作量最低--静脉营养液的输入最好选择中心静脉通路，匀速、缓慢、持续滴入静脉营养输注的注意事项肠外营养的缺点长期使用TPN可导致肠粘膜屏障功能障碍或损害，发生细菌移位，继而可进一步引起多器官功能障碍综合征（MODS）与高代谢状况危重状态下代谢受损，TPN易使代谢偏离生理过程，代谢并发症增加营养治疗的途径PNENENPN80%20%20%80%70年代美国EN与PN的应用比例90年代ENPN10%90%2000年完全无法进口进食的患者：TPN腹部手术后：早期EN+PN，过渡至正常饮食胃肠道功能完好的严重创伤、感染、昏迷病人：EN，鼻饲或造瘘管管饲肝功能不全患者：降低氮、热卡（脂肪乳），加用支链氨基酸肿瘤患者：增加脂肪乳供能比例糖尿病人

PN：注意调整胰糖比，给足Glu，防止酮症，可用低糖高脂配方

EN：益力佳，瑞代外科病人营养治疗途径的选择在胃肠道可用的情况下，优先使用EN外科手术术后尽早进行EN单瓶输注脂肪乳、氨基酸都会导致营养供给缺陷所有营养治疗都必须建立在了解患者情况、了解营养产品、了解营养支持途径的基础上无明显严重营养不良的患者，PN时给予低于要求的氮及热卡有利于临床结局营养治疗的一些原则在胃肠道手术、重大创伤、应激、感染患者，给予足够的谷氨酰胺有利于患者恢复管饲肠内营养，应严格掌握浓度、速度、温度，循序渐进TPN时应常规监测血糖、肝功，防止代谢综合征人体对营养物质的利用和代谢都有限度，超量时要么直接排除体外，要么在体内堆积造成肝脏等脏器损害任何营养治疗的目的，最终都归结于让患者正常进食

营养治疗的一些原则BP基本概念BP定义循环血流对血管壁所产生的压力BP定义的“约定”体循环动脉压力BP测量方式NIBP一般常用IBP危重症/CPB术后优先选用BP组成SBP反映心肌收缩力/CODBP间接反映CPP（DBP-PCWP）PP反映SV/血容量MAP整个心动周期的平均BP＝（SBP+2×DBP）/2或DBP+PP※注意：若HR>120b/mMAP＝（SBP+DBP）/2BP监测意义判断循环功能/反映血流动力学主要指标BP判断心功能/血管内容量的起始依据BP监测目的优选个体化最适BP心脏最小作功状态下满足所需CO外科手术后血压变化※常见尤术后早期“术后高血压状态”发生率4％～35％诊断标准SBP>20％DBP>基础BPMAP引发原因容量超负荷静脉输液过多术中不显术后显现容量重分布LR分流CHD术前术后与分流量大小密切相关HR增快清醒状态留置ETT手术创伤疼痛引流管及其他刺激诱发因素护理操作刺激缺氧/二氧化碳潴留CA功能不全/心肌梗死颅内压危害增加心脏负荷/氧耗诱发心肌缺血/心律失常

急性心衰