损伤患者的相关护理

损伤病人的护理运城护理职业学院李军1运城护理职业学院学习目标熟悉损伤的病因和分类、病理生理、临床表现、护理评估；掌握处理原则、护理诊断和护理措施；了解护理目标、护理评价和健康教育。2运城护理职业学院3运城护理职业学院损伤(injure)

指人体受到各种致伤因子作用所引起的组织结构的破坏和所带来的局部和全身的功能障碍。4运城护理职业学院1）机械因素：锐器切割、钝器打击、重力挤压、火器射击。

2）物理因素：高温、低温、电流、放射线、激光等。3）化学因素：强酸、强碱。4）生物因素：虫、蛇、犬等咬伤或螫伤病因分类

5运城护理职业学院第一节创

伤6运城护理职业学院

机械性致伤因子作用于机体所造成的组织结构破坏和功能障碍。（一）定义7运城护理职业学院（二）创伤的分类1）按致伤因素分类：钝挫伤、挤压伤、、爆震伤、切割伤、撕裂伤、火器伤等。2）按致伤部位分类：颅脑、胸部、腹部、四肢3）按皮肤完整性：

闭合性损伤：损伤后皮肤或黏膜保持完整。如：爆震伤、挫伤、扭伤、挤压伤等。

开放性损伤：损伤部位皮肤或黏膜有破损。如：擦伤、切割伤、撕裂伤、刺伤等。4）按损伤程度分类：轻、中、重8运城护理职业学院（三）创伤的修复概念

由伤处增生的细胞和基质充填、连接和替代损伤后的缺损组织。修复过程

（1）充填期：止血与封闭创面

（2）增生期：瘢痕愈合

（3）塑型期：伤口外观和功能改善9运城护理职业学院一期愈合（四）损伤的愈合类型原来细胞组织为主，创缘对合良好，整齐、平滑、呈线状。预后功能良好（四）10运城护理职业学院二期愈合以纤维组织为主，创口较大，创缘不齐，通过肉芽组织增生和伤口收缩达到愈合。

预后不良11运城护理职业学院（五）影响修复的因素1）局部因素2）全身性因素①细菌感染②创口内异物③血运障碍④伤口特点：引流不畅、创口位于关节处①年龄：老年人血循差、合成能力减弱②慢性疾病：糖尿病、结核、肿瘤③营养状况：营养不良或肥胖④药物：大量使用抑制细胞增生类药物⑤免疫功能低下12运城护理职业学院（一）健康史一般情况受伤史既往史

年龄、性别、婚姻、文化、职业、饮食、睡眠等。女病人，应了解其月经史及月经量等。一、护理评估了解受伤时间、地点、部位、受伤类型甲亢、骨质疏松症、肿瘤、高血压、糖尿病、肝硬化、慢性尿毒症、血液病、营养不良。13运城护理职业学院（二）身心状况1、局部表现2、全身表现14运城护理职业学院1、局部表现★(1）疼痛(2）肿胀(3）功能障碍(4）伤口或创面

疼痛活动加剧，制动后减轻。严重创伤或休克，病人常不诉疼痛，值得注意。2～3日缓解，持续或加重表示并发感染。内脏损伤，定位不确切诊断未明慎用麻醉止痛药。可伴触痛、发红、青紫或波动感(血肿表现)。阻碍静脉回流，可致远端苍白、皮温降低。因解剖结构破坏、疼痛或炎症反应所致。15运城护理职业学院（4）伤口或创面擦伤的创口多很浅；刺伤的创口小而深；撕裂伤的创口多不规则；切割伤的特点为创缘较整齐;有小动脉破裂时可喷射出血；16运城护理职业学院按伤口清洁度可分为三类未被细菌沾染的伤口，包括无菌手术切口和经清创术处理的无明显污染的创伤伤口。沾有细菌、但尚未发展成感染的伤口。有脓液、渗出液及坏死组织等，周围皮肤常红肿。A．清洁伤口B．污染伤口C．感染伤口17运城护理职业学院污染伤口：伤后8小时以内处理的伤口清洁伤口:如甲状腺切除术、腹股沟疝修补术

感染的伤口18运城护理职业学院淤斑、肿胀、疼痛、功能障碍，伤口大小、深度，污染程度，有无出血、合并伤（二）身心状况1、局部表现★2、全身表现★19运城护理职业学院2、全身表现★1）体温增高2）生命体征不稳定3）其他4）并发症5）全身炎症反应综合征(SIRS)中、重度不超过38.5℃中枢性高热可达40℃,伴有脉搏和呼吸频率的增加。Ø儿茶酚胺:心率、脉搏Ø血管收缩→舒张压→脉压Ø大出血或休克→心搏出量→血压脉搏细弱。Ø较重创伤→呼吸，机体缺氧、失血多或休克Ø口渴、、疲惫、失眠、食欲不振Ø妇女可月经失调。a.化脓性感染：最常见b.创伤性休克c.多系统器官衰竭20运城护理职业学院2、全身表现★1）体温增高2）生命体征不稳定3）其他4）并发症:5）全身炎症反应综合征(SIRS)：①体温>38℃或<36℃；②心率>90次／分钟；③呼吸>20次／分钟，PaCO2<4.3kPa(32mmHg)④血白细胞计数>12×109／L或<4×109／L或未成熟细胞>O．1％。21运城护理职业学院意识、体温、呼吸、脉率、尿量；有无口唇青紫或面色苍白；皮温，能否自述病史、行走。（二）身心状况1、局部表现★2、全身表现★22运城护理职业学院（三）辅助检查1．实验室检查2．影像学检查3．诊断性穿刺4．置管灌洗检查5．监测中心静脉压23运城护理职业学院目的:抢救生命，修复损伤的组织器官，恢复其生理功能。损伤的治疗▲1．手术治疗：2．非手术治疗：(1)清创术(2)探查术(1)抗感染(2)敷料交换24运城护理职业学院二、护理诊断–疼痛:与局部损伤、肿胀有关。–皮肤完整性受损:与创伤有关。–体液不足:与出血、体液丢失、补液不足有关。–潜在并发:休克、ARDS。–焦虑或恐惧:创伤刺激、忧虑伤残有关。25运城护理职业学院四、护理措施★1、维持有效循环血量2、缓解疼痛3、妥善护理伤口和促进组织修复4、协助病人功能锻炼5、并发症的观察和护理26运城护理职业学院1、维持有效循环血量 （1）止血：指压、加压包扎、填塞、止血带或手术等迅速控制伤口的出血。（2）体位：血压不平稳者平卧，下肢未受伤者可抬高下肢。（3）输液：建立静脉输液通道（4）监测生命体征27运城护理职业学院2、缓解疼痛（1）制动：骨与关节损伤（2）体位：平卧位；肢体受伤时抬高患肢（3）镇静、止痛：遵医嘱用药，同时观察病情变化和药物的不良反应。28运城护理职业学院3、促进组织修复★（1）开放性伤口的护理（2）闭合性损伤病人的护理清创前准备体位和制动创面观察与处理29运城护理职业学院（1）开放性伤口的护理1）清创术前准备：①告知清创术的相关知识；②协助采取适当的体位，并适当固定肢体；③准备所需物品；④协助医师清理伤口30运城护理职业学院清创术清洁伤口：直接对合缝合，可达一期愈合污染伤口：清创缝合感染伤口：抗菌素、引流（1）擦伤、表浅的小刺伤和小切割伤非手术处理（2）其他的开放性创伤手术处理31运城护理职业学院浅表小伤口处理长约1cm的皮下浅层伤口压迫止血→生理盐水擦洗伤口→酒精消毒周围皮肤→蝶形胶布固定一周内，每日用碘伏消毒一次10天左右去除胶布32运城护理职业学院污染伤口处理伤后6---8小时内——清创缝合伤后8---12小时内——清创，暂不缝合纱条引流;24---48小时后伤口无感染，结扎缝线。若有伤口感染，则按感染伤口处理33运城护理职业学院感染伤口处理处理目的——迅速控制感染和促进伤口愈合①局部休息、制动②全身应用有效抗菌素③伤口保持引流通畅呋喃西林纱布，引流脓液，促使肉芽组织生长伤口脓液呈绿色--苯氧乙醇、磺胺米隆肉芽水肿--高渗盐水湿敷肉芽生长过多--10％硝酸银涂擦+盐水擦洗34运城护理职业学院（1）开放性伤口的护理2）体位和制动：①抬高患肢：伤口引流和减轻肿胀；②固定和制动：骨、关节、神经、肌腱、血管修补术非创伤部位需适当活动损伤肢体的关节置于功能位

35运城护理职业学院（1）开放性伤口的护理3）创面观察与处理①观察伤口：正常肉芽组织：呈粉红、较坚实、表面呈细颗粒状、触之易出血→等渗盐水或凡士林纱条①观察伤口②保持引流通畅36运城护理职业学院（1）开放性伤口的护理生长过快:剪平后压迫止血，或用lO％～20％硝酸银烧灼后生理盐水湿敷；肉芽水肿，创面淡红、表面光滑，触之不易出血→3％～5％氯化钠溶液湿敷生长过缓：苍白或暗红、质硬、表面污秽或有纤维素覆盖→搔刮、部分肉芽清除等处理。37运城护理职业学院敷料交换目的：清洁伤口：检查和消毒感染伤口：清除分泌物、异物和坏死组织，保持引流通畅，控制感染，促进肉芽生长和伤口愈合次数：Ⅰ期缝合伤口：2-3日一次，愈合时拆线

分泌物不多，肉芽生长好，每日或隔日一次

分泌物多，感染重，每日一次或数次顺序：清洁→污染→感染伤口→特异性感染伤口38运城护理职业学院3、促进组织修复★（1）开放性伤口的护理（2）闭合性损伤病人的护理局部冷或热敷观察全身和局部变化39运城护理职业学院烧伤破坏了皮肤完整性和屏障作用，皮肤组织的毛细血管通透性增加。（一）体液渗出期：伤后数分钟即开始渗出，6-8小时最快，12-36小时高峰48小时

后趋于稳定。烧伤分期▲56运城护理职业学院（二）感染期

皮肤生理屏障破坏创面、渗液利于细菌生长繁殖，产生毒素感染烧伤创面脓毒症57运城护理职业学院（三）修复期I°烧伤：3-7天自行修复浅II°烧伤：2周愈合，有色素沉着深II°烧伤：3-4周愈合，留有瘢痕III°烧伤：靠皮肤移植修复，留有瘢痕，影响功能创面修复期和功能修复期58运城护理职业学院临床表现★1、烧伤面积：手掌法新九分法2、烧伤深度：三度四分法

3、烧伤严重程度4、吸入性损伤59运城护理职业学院手掌法伤员本人五指并拢的手掌面积为体表总面积的1%五指自然分开的手掌面积为1.25%适用于：小面积烧伤的评估60运城护理职业学院中国新九分法:将人体体表面积划分为11个9%,另加1%,构成100%。适用于大面积烧伤的评估。

“三三三五六七，五七十三二十一，十三十三会阴一。”61运城护理职业学院62运城护理职业学院我国用三度四分法；浅度烧伤、深度烧伤一度：伤及表皮层轻度红肿、皮肤干燥无水泡灼痛。3-7天愈合，不留瘢痕拔毛试验痛皮肤有丰富感觉神经末2、烧伤的深度63运城护理职业学院64运城护理职业学院浅二度：伤及表皮、真皮层大水泡，泡壁薄，基底潮红，水肿明显。剧痛2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉着。水泡脱落，真皮层外露，神经末梢暴露而剧痛2、烧伤的深度65运城护理职业学院66运城护理职业学院深二度：伤及真皮深层创面水疱较小、泡壁厚、去皮后基底红白相间，可见网状血管栓塞。感觉迟钝、有拔毛痛。3-4周痊愈，留有瘢痕坏死真皮附着创面，渗出少、温度感觉低。2、烧伤的深度67运城护理职业学院68运城护理职业学院三度：伤皮肤全层，深达皮下、肌肉、骨骼。皮肤干燥、无水泡、无弹性、坚硬如皮革，腊白、焦黄、炭化成焦痂。感觉消失愈合慢，愈合后疤痕增生。全层皮肤被烧毁，形成焦2、烧伤的深度69运城护理职业学院70运城护理职业学院3、烧伤的严重程度71运城护理职业学院火焰、蒸汽、刺激性烟尘、气体损伤：轻度：口、鼻、咽粘膜发白或脱落；中度：气管以上，声嘶、呼吸困难；重度：细支气管损伤，呼吸困难，肺水肿发生的早。4、吸入性损伤72运城护理职业学院1、局部表现2、全身表现3、辅助检查

①口鼻周围是否有烧伤痕迹，有无黑色分泌物；②烧伤面积、深度和程度③创面（二）身心状况①吸人性损伤的迹象②血容量不足的表现③全身感染的征象④并发症的表现1．实验室检查2．影像学检查73运城护理职业学院三、治疗原则▲（一）现场救护（二）创面处理（三）全身治疗74运城护理职业学院（一）现场急救1.迅速脱离致热源2.抢救生命3.保持呼吸道通畅：必要时气管插管/切开4.保护创面:包扎、避免受压、避免涂有色外用药5.预防休克：现场输液、口服含盐饮料6.镇静止痛7.尽快转送75运城护理职业学院1、浅度烧伤创面：I度烧伤创面：保持清洁和防再损伤浅II度烧伤创面：包扎疗法入院后当即处理（烧伤清创术）

*修剪毛发、指甲*去除创面的腐烂表皮*用生理盐水/碘伏消毒、清洗创面*大水疱：抽液（二）创面处理76运城护理职业学院（二）创面处理1）包扎疗法

用于四肢烧伤或小面积烧伤或不合作者*涂烧伤软膏：磺胺嘧啶银霜/碘伏*盖5cm厚的敷料，超过创面边缘5cm*露出肢端2）暴露疗法

用于头颈部、会阴部烧伤、大面积烧伤或伤后严重感染者77运城护理职业学院（二）创面处理2、深度烧伤创面：

1）去痂：主要用于III度烧伤病人切痂：切除烧伤组织达深筋膜削痂：削除坏死组织至健康组织平面2）植皮来源：自体皮/异体皮方法：大张自体皮移植皮片/网状自体皮移植大张异体皮开洞嵌入自体皮（“中国法”）自体微粒皮（1mm2）植皮

78运城护理职业学院（三）全身治疗1.防治低血容量性休克2.防止感染液体疗法79运城护理职业学院1.液体疗法：根据烧伤面积和体重算（1）补液量的计算

伤后第一个24小时：（Ⅱ°+Ⅲ°）面积×kg×1.5+2000（小儿1.8，婴儿为2）

伤后8小时：输总量的一半

伤后第二个24小时输液总量：

伤后第一个24小时的一半+生理要量80运城护理职业学院（2）液体总类

晶：胶为2:1（特重烧伤1：1）晶体：平衡盐溶液、生理盐水胶体：血浆、白蛋白、全血血浆代用品等生理需要量：5%GS或10%GS81运城护理职业学院（三）全身治疗1.防治低血容量性休克2.防止感染

烧伤死亡病例中，50%-60%死于烧伤感染。

（1）及时纠正休克（2）正确处理创面（3）合理使用抗生素（4）加强支持治疗82运城护理职业学院二、护理诊断/问题1.有窒息的危险：与吸入性烧伤有关2.体液不足：与烧伤后体液大量丢失有关3.皮肤完整性受损：与烧伤、长期卧床有关4.自我形象紊乱：与烧伤后毁容肢残及功能障碍有关83运城护理职业学院四、护理措施★1．维持有效呼吸2．维持有效循环3．创面护理4．康复护理5．心理护理6．并发症的观察和护理84运城护理职业学院1．维持有效呼吸（1）保持呼吸道通畅（2）吸氧（3）加强气管插管或气管切开术后护理：（4）呼吸机辅助呼吸的护理和管理 85运城护理职业学院2．维持有效循环（1）建立静脉输液通道：（2）合理安排输液种类和速度：（3）观察液体复苏效果：86运城护理职业学院评估标准：神志清醒BP：收缩压>90-100mmHgP<100次/分CVP6-12cmH2OPCWP<18mmHg尿量30-50ml/h血电解质正常。87运城护理职业学院3．创面护理★（1）创面早期处理（2）包扎疗法护理（3）暴露疗法护理（4）感染创面的护理（5）特殊烧伤部位的护理88运城护理职业学院（1）创面早期处理按头—四肢—胸腹部—背部—会阴有休克者，先抗休克，成人30-50ml/小时，儿童10-30ml/小时才可清创。早期清创应在良好的止痛和无菌条件下尽早进行。89运城护理职业学院保护创面、减轻疼痛、引流渗液。选择吸水敷料，包扎压力均匀、保持敷料干燥5天后换药，深Ⅱ、Ⅲ创面伤后3－4天换药抬高肢体，保持关节功能位检查有无敷料松脱、臭味或疼痛观察肢体血运情况预防中暑（2）包扎疗法的护理90运城护理职业学院1）单室，消毒，室温28-32℃湿度60-80%，无菌床单，2）保持创面的干燥3）约束肢体4）定时翻身：（烧伤翻身床）（3）暴露疗法的护理91运城护理职业学院（4）感染创面的护理①加强营养；及时拭除脓液，清除坏死组织，按时换药，创面涂1%磺胺嘧啶银糊②保持水电解质平衡；创面呈侵袭性感染，全身中毒症严重，血培养阴性③纠正贫血、低蛋白血症：败血症的防治④防止医院感染⑤合理使用抗生素，防止群菌失调和真菌感染。92运城护理职业学院（5）特殊烧伤部位的护理1）眼部烧伤2）耳部烧伤3）鼻烧伤4）口唇烧伤5）会阴部烧伤93运城护理职业学院4．康复护理（1）早期功能位：颈部：后伸位，禁颈部前屈，肩垫高5cm。

手：半握拳，手指分别包扎，腕背屈15度；

四肢：伸直位（2）早期下床活动（3）防止紫外线照射（4）防止搔痒抓伤94运城护理职业学院5．心理护理（1）耐心倾听（2）耐心解释病情（3）利用社会支持系统的力量95运城护理职业学院6．并发症的观察和护理（1）感染的护理严格消毒隔离严密观察病情作好口腔、会阴部护理导管护理无菌操作合理使用抗生素：尽早、足量、联合交替用药加强全身支持疗法96运城护理职业学院（2）应激性溃疡1）胃肠减压：冷冻生理盐水2）体位3）用药护理4）手术前准备97运城护理职业学院重点内容1．掌握（1）损伤的护理措施。（2）挤压综合征原因、表现和处理原则。（3）烧伤的概念、临床表现（4）烧伤补液原则、护理2．熟悉（1）损伤分类、临床表现（2）清创术与换药步骤及注意事项。（3）损伤、烧伤处理原则。