急性胰腺炎的诊治

急性胰腺炎的诊治

胰腺的解剖位置胰腺的解剖位置胰腺的功能胰腺的功能外分泌

内分泌功能胰腺的功能

胰岛素胰高糖素生长素胰多肽葡萄糖

中和胃酸消化淀粉蛋白质脂肪内含碳酸氢盐各种消化酶代谢调节炎性介质抗炎作用急性胰腺炎的概念急性胰腺炎：是常见的急腹症，是由胰酶自身消化引起的化学性炎症，具有自限性和复发性。重症胰腺炎：是指病情严重，临床上常伴有脏器功能衰竭。20%~30%的患者临床经过凶险，总体死亡率为5%~10%。发病过程可分为三阶段:

局部炎症坏死，全身性系统性炎症反应，多脏器功能衰竭术语与定义临床用术语

急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛)，血清淀粉酶活性增高大于或等于正常值上限3倍，影像学提示胰腺有或无形态改变，排除其它急腹症者。可有或无其它器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。。

临床用术语轻症胰腺炎（mildacutepancreatitisMAP）具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，

无器官功能障碍，对液体治疗反应良好。

Ranson评分＜3或APACHE-Ⅱ评分＜8或CT分级为A，B，C级。临床用术语重症胰腺炎（SAP）具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变。具备下列之一者可诊断重症急性胰腺炎。

局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）；器官衰竭；Ranson评分≥3；APACHE-Ⅱ≥8；

CT分级：D、E级。临床用术语建议暴发性胰腺炎：临床上SAP患者中病情极其凶险者冠名为暴发性胰腺炎或早期重症急性胰腺炎(ESAP)。

其含义为：SAP患者在发病后72h内出现下列表现之一者：

肾功能衰竭呼吸衰竭休克凝血功能障碍败血症或全身炎症反应综合征临床上不使用病理性诊断名词“急性水肿性胰腺炎”或“急性坏死性胰腺炎”，除非有病理检查结果。临床上废弃“急性出血坏死性胰腺炎”“急性出血性胰腺炎”，“急性胰腺蜂窝炎”等名称。临床上急性胰腺炎诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断，例如：急性胰腺炎(胆源性、重型、ARDS)，急性胰腺炎(胆源性、轻型)。急性胰腺炎临床分级诊断：如仅临床用，可应用Ranson's标准或CT分级；临床科研，须同时满足APACHE-Ⅱ积分和CT分级。

急性胰腺炎的病因1，胆道疾病：常见病因有胆结石、炎症及蛔虫2，酒精：每周摄入酒精＞420g，发生AP的风险增加。3，缺血：缺血性损伤使AP常见病因之一，其机制与氧自由基、多形核粒细胞激活、微循环失灌注、细胞内环境紊乱有关。4，代谢异常：高脂血症使血液粘稠度增高，血清脂质颗粒阻塞胰腺血管，三酰甘油水解释放大量有毒性作用的游离脂肪酸，造成局部微栓塞及毛细血管损害，导致胰腺缺血、缺氧，进而诱发AP.Oddi括约肌功能障碍（SOD）：药物和毒物：迄今已发现260多种药物与AP有关。手术和损伤：多项前瞻性研究发现，ERCP术后AP发病率为1%~14%，体外震波碎石术造成肾及周围组织损伤，术后易诱发AP。胰腺肿瘤：因肿瘤压迫所致梗阻、缺血或直接浸润激活胰酶可诱发AP。其中以胆道梗阻，酒精，缺血和高脂肪饮食最主要。胰腺炎的病因Oddi×药物毒物手术及损伤肿瘤胰腺炎缺血损伤高脂高蛋白酒精胆道梗阻胰腺炎的病因胆道蛔虫胰腺炎的病因胆总管结石发病机制重症胰腺炎是一多因素累及多环节的疾病，首先是致病因子引发胰腺腺泡的损伤、释放多种被激活的胰酶及炎症细胞因子。有多种细胞的过度激活和相互作用，产生氧自由基和炎性介质，引起胰腺、腹膜和一些重要器官的血管通透性增加，最后导致重症胰腺炎及其并发症。

发病机制胰腺腺泡损伤胆汁反流与胰腺管阻塞：胆汁反流，微小结石入胰管使胰管阻塞，胆管压力升高使胰腺腺泡损伤。高脂、高蛋白饮食：高脂高蛋白食糜刺激胆囊收缩素（CCK）释放，促进胰腺腺泡分泌胰酶并激活胰蛋白酶，被激活的胰蛋白酶再激活其它的酶，引起胰腺自身消化。急性胰腺炎的发病机制酒精：对胰腺腺泡和odd括约肌均有作用。刺激胃泌素分泌使胃酸升高，刺激胰腺分泌胰液改变胰液内蛋白成分形成蛋白栓子阻塞小胰管增加溶酶体酶；增加胰蛋白酶原╱胰蛋白酶抑制物的比值；使该酶的活性增高改变体内及胰腺的脂质代谢使胰腺内脂滴积聚、细胞膜的流动性和完整性发生改变酒精使胰腺泡对CCK致敏，促进细胞内酶颗粒对蛋白的分解。急性胰腺炎的发病机制胰腺腺泡损伤后胰酶和炎性介质的积放胰酶的激活与释放，首先是胰蛋白酶被激活，然后胰蛋白酶激活其它酶：糜蛋白酶：促进色氨酸、酪氨酸、苯丙氨酸的肽键水解；强力纤维蛋白酶：水解细胞外基质的强力纤维，促进蛋白溶解；急性胰腺炎的发病机制羧基肽酶AB、RNA，分别作用于胰腺组织内的各种成分；胰脂肪酶，水解各种脂肪、甘油三脂使之形成有毒的游离脂肪酸致脂质过氧化；磷脂酶A2，水解磷脂（脑磷脂、磷脂、溶血卵磷脂）破坏细胞膜磷脂结构及微血管，增加血管的通透性与缺血；激肽释放酶产生缓激肽血管扩张增加血管通透性胰腺炎的发病机制

发病机制

各种消化酶原胰管腺泡压力胰腺自身消化组织液激活胆道梗阻酒精、高脂肪缺血胰腺炎胰腺微循环障碍激肽释放酶由于血管通透性增加胰腺的血液灌注减少小静脉血淤滞

炎性细胞因子

胰腺腺泡缺血

炎症水肿出血坏死

胰腺炎的发病机制

发病机制

酒精改变胰液蛋白成分，形成蛋白栓胰腺炎改变胰液的脂质代谢胰腺内脂肪滴积聚胰细胞膜流动性和完整受到破坏Oddi括约肌炎性细胞因子的释放机制

急性胰腺炎巨噬细胞释放促炎症细胞因子lL-l、lL-6、TNFaPAF抗炎性细胞因子Ll-4、Ll-10、Ll-lra系统性炎性反应多脏器衰竭炎性细胞因子的释放血小板激活因子（PAF）：

PLA2PAF释放过氧化物

血管通透性毒性脂多糖

胰腺组织损伤

组织间隙中性粒细胞急性胰腺炎的发病机制机制图解胰腺泡受损巨细胞中性粒细胞激活胰酶释放激活IL-1、6、8PAF、TNF-a释放炎症因子内皮细胞受损激活中性C弹力酶溶酶体酶氧代谢产物胰腺坏死炎症肠管屏障破坏降解细胞外基质释放炎症因子组织补体、凝血纤溶系统微循环障碍血管通透性重症胰腺炎的发病机制感染—第二次打击学说：重症胰腺炎时细胞免疫功能减退、肠管通透增加，上皮细胞屏障功能消弱，细菌菌丛从结肠移位至肠系膜淋巴结、腹腔和血液循环使胰腺感染、感染再激活巨嗜细胞，引起高细胞炎症因子血症，在内毒素和炎性因子的作用下，致多器官衰竭，形成所谓的第二次打击学说。

重症胰腺炎的发病机制

感染—第二次打击学说：肠道功能障碍肠道细菌移位感染、内毒素血症巨细胞中性粒细胞再激活中性粒细胞在器官内积聚全身炎症反应器官功能衰竭器官功能障碍高炎症因子血症临床表现

临床表现腹痛：发生机制急性水肿及炎症刺激腹膜后神经丛炎性渗出和胰液外渗肠道充气或麻癖性梗阻胆道疾患或胰管梗阻恶心、呕吐发热、黄疸临床表现胰腺炎腹部疼痛的部位临床表现低血压与休克

机制：血液及血浆大量外渗呕吐丢失体液和电介质心肌抑制因子（MDF）抑制心肌并发感染或胃肠道出血

临床表现急性呼吸衰竭：

常并发ARDS 主要表现： 呼吸困难、呼吸频率增加 过度换气与发绀 PaO2＜60mmHg 机制： 肺血灌注不足 PLA2分解卵磷脂使肺泡萎缩 缓激肽使血管扩张通透性增加 游离脂肪酸致损伤毛细血管壁造成肺水肿 炎症细胞因子1L-1β1L-6TNF-aPAF 高凝状态使肺微血管栓塞

以上因素致微循环障碍，肺间质水肿出血、透明膜形成引起ARDS。临床表現

肾功能衰竭：重症并发率23%、死亡率80%

发生机制：低血容量与休克、高凝状态使肾缺血、缺氧。臨床表現胰性脑病：发病率5.9—11.9%

表现为：神经精神异常、定向力差、精神混乱、幻想、幻觉、躁狂、昏迷。 发生机制：PLA2损伤脑细胞、致脑灰白质广泛脱髓鞘改变。多可恢复正常。临床表现代谢紊乱血糖变化：约50%并发暂时性血糖升高30%并发糖尿病2.1%出现永久性糖尿病偶有酮症酸中毒或高渗昏迷1.5%并发低血糖临床表现低钙血症：

发生率30~60%，＜1.75mmol/L预后差。高脂血症：

发生率20%，形成脂肪栓可致血管栓塞。凝血异常

纤维蛋白原升、高凝血因子Ⅷ升高，血高凝状态形成血栓DIC。

临床表现急性胰腺炎的体征：上腹部压痛，局部有肌紧张脐周及腰部皮肤特征脐周兰色征：（Cullen征）左腰部皮肤改变：兰绿棕色征

Grey-Turn)急性胰腺的体征Grey-Turner征与Cullen征急性胰腺炎的诊断胰腺分区：分为头.体.尾三部分，每个部分4个区，共12个区，每区1分，全胰坏死记12分。积液区：胰外分为7个积液区，小网膜腔，肠系膜血管根部周围，左结肠旁区，右结肠旁区，左肾周，右肾周，后腹膜分腔。然后结合胰腺坏死和胰外侵犯得出总的积分，评出CT分级，0-6分为Ⅰ级，7-10分为Ⅱ级，11-14为Ⅲ级，15分以上为Ⅳ级。

急性胰腺炎的治疗

治疗流程评估疾病严重程度病因诊断SAPMAP动态强化CT胰腺坏死病情恶化治疗改善B超/CT引导穿刺ERCP+EST

年老/不宜手术胆源性胆囊切除支持治疗胆源性早期ERCP±EST无感染感染外科治疗无坏死急性胰炎急性胰腺炎的治疗治疗原则抢救休克，纠正水电平衡抑制胰腺分泌，保护脏器功能镇静止痛合理应用抗菌素急性胰腺炎的治疗输液量补液量及内容每日生理需要量、高热禁食、失血、术中失夜量的代谢渗出、引流平衡电解质补充维生素低分子右旋糖酐500ml+丹参液16-20ml（或用丹参粉）,用1-2d。输液量急性胰腺炎的治疗2，禁食与胃肠减压3，镇痛：在严密的观察下用杜冷丁，不提倡用吗啡654-2阿托品4，抑制胰腺分泌抑制酶活性:加贝脂、壹枚肽乌司他丁、5-10万u、5Fu抑酸药物: H2-受体阻断剂、泵抑制剂生长抑素思他宁（14肽）奥曲泰（8肽）胰腺炎的治疗(二)中医中药治疗1,单味药：生大黄或生大黄加芒硝。2,清胰汤：柴胡15g，白芍15g，

生大黄（后下）15g，黄芩9g，胡黄连9g，木香9g，延胡索9g，芒硝（冲服）9g。

疏肝理气，清热解毒，通里攻下。

胰腺炎的治疗3,柴芍承气汤

柴胡10

白芍10

枳实10

黄芩10

厚朴10玄明粉10（冲）生大黄10（后下）

柴胡枳实厚朴玄明粉促进胃肠道蠕动排空生大黄4，丹参：(硫酸钠)胰腺炎的治疗柴烧承气汤的作用

⑴抑制胰酶的活性和分泌，稳定溶酶体酶

⑵抑制炎性细胞因子IL-1IL-6IL-8⑶改善血管的通透性

⑷保护肠粘膜屏障，防止细菌移位，增加肠蠕动，泻下排除细菌与内毒素。胰腺炎的治疗柴烧承气汤的作用⑸降低尿素氮，增加尿素肌酐排除⑹具有广谱抗菌作用⑺降血脂，制止脂质过氧化⑻促进内援性激素生成，有利于抗炎作用

⑼防止DIC胰腺炎的治疗中医中药治疗丹参：作用机理

①抑制血小板凝集，以防DIC

②抑制溶酶体酶及中性粒细胞趋化作用

③阻止Ca+内流

④抗氧化作用，减少炎症及组织损伤胰腺炎的治疗（三）中西医结合治疗方案

1，A-C级（轻型）：

奥曲肽0.1mg肌注1/8h×5-7天柴芍承气汤150ml2/d×5-7天中西结合治疗方案

2，D-E级（重症）：

第1天：奥曲肽0.1mg+25%葡萄糖20ml静推0.5mg+5%葡萄糖1000ml/24h或50μg/h泵点5-7d

或思他250μg/h泵点5-7d

柴芍承气：150ml2/d5-7d中西结合治疗方案思他宁的作用：

刺激、激活巨嗜细胞、降低内毒素水平改善胰腺血液循环阻断炎性细胞因子的释放降低中性粒细胞及内皮细胞的相互作用抑制花生四烯酸的代谢物PG3CT3不收缩Odd括约肌中西结合治疗方案抑制胃酸剂：

奥美拉唑40mg静注1-2次/d或泵点7天后改为口服

20mg1/d×14d禁食不禁中药，不用胃肠减压

禁用阿托品，654-2。中西结合治疗方案3，支持疗法：

血浆200ml2-3天1次用2-3次白蛋白10-20g/d复方氨基酸500-750ml/d10%的脂肪乳500ml1/d急性胰腺炎的营养支持4，早期给肠内营养AP传统的治疗，历来的观点是“饥饿”疗法，通常要长期禁食直至淀粉酶正常为止。禁食的理由：食物刺激胰酶分泌，加重病情。禁食的后果：带来营养缺乏，肠黏膜萎缩，肠黏膜屏障功能减退，菌落异位导致感染加重。目前的观点：病情允许应尽早给于肠内营养。急性胰腺炎的营养支持⑴MAP患者：

只需短期禁食,不需肠道或肠外营养。⑵SAP患者：常先施行肠外营养,待病情趋向缓解,则考虑实施肠内营养。肠内营养的实施：系指将鼻饲管放置Treitz韧带远端，输注能量密度为4.187J/ml的要素营养物质

如能量不足,可辅以肠外营养,并观察患者的反应,如能耐受,则逐渐加大剂量。肠内营养急性胰腺炎的治疗（四),合理应用抗菌素

左氧氟沙星0.2静脉点滴2/d甲硝唑0.5静脉点滴1/d头孢类抗菌素培南类抗菌素泰能0.5