急性呼吸窘迫综合

急性呼吸窘迫综合征病人

的护理查房合肥市二院汪璇内容提纲1.病史介绍2.疾病概述3.诊断与治疗4.护理诊断5.护理计划与措施6.转科或出院指导病史介绍患儿，男，6月。因咳喘反复发作半月，口唇青紫一周，加重2-3天入院，在呼吸科给予鼻导管吸氧抗感染、营养心肌治疗，现呼吸困难加重，我科会诊后收住PICU。立即给予CPAP供氧，清理呼吸道，持续心电监护等处理，遵医嘱应用抗感染营养心肌加强营养支持。后因呼吸困难，又给予呼吸机支持。病史介绍辅助检查心脏彩超：三尖瓣关闭不全EKG示：T波变化胸片CT示：考虑ARDS的可能血气分析示：PO219mmHg；PCO239.5mmHg痰液培养：提示霉菌存在，且菌丝生长大便培养：大量霉菌孢子。入院后10.5和10.7两张胸片的比较，左边的是10.5的，右边是7号的，有明显的支气管充气征，肺部有磨玻璃样改变。病史介绍入院诊断：1.重症肺炎。2.急性呼吸窘迫综合征疾病概述急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）是因肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性缺氧性呼吸衰竭，临床表现以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征。这种临床症候群命名为“急性呼吸窘迫综合征”。同时认为，急性肺损伤（acutelunginjury，ALI）和ARDS是这种综合征的两个发展阶段，早期表现为ALI，而ARDS是为最严重阶段。诊断2000年中华医学会通过了急性呼吸窘迫综合征的诊断标准(草案):(1)有发病的高危因素;(2)急性起病,呼吸促和(或)呼吸窘迫;(3)低氧血症,PaO2/FiO2≤200mmHg(1mmHg=01133kPa);(4)胸部X线检查两肺浸润阴影;(5)肺毛细血管锲压(PCWP)≤18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿。凡符合以上五项可诊断为ARDS。临床表现起病多急骤,典型临床经过可分4期:1．损伤期:在损伤后4～6ｈ以原发病表现为主,呼吸可增快,但无典型呼吸窘迫。Ｘ线胸片无阳性发现。2．相对稳定期:在损伤后6～48ｈ,经积极救治,循环稳定。而逐渐出现呼吸困难、频率加快、低氧血症、过度通气、PaCO2降低,肺体征不明显、Ｘ线胸片可见肺纹理增多、模糊和网状浸润影,提示肺血管周围液体积骤增多和间质性水肿。

临床表现3．呼吸衰竭期:在损伤后24～48ｈ呼吸困难、窘迫和出现发绀,常规氧疗无效,也不能用其它原发心肺疾病来解释。呼吸频率加快可达35～50次/分钟,胸部听诊可闻及湿罗音。Ｘ线胸片两肺有散在斑片状阴影或呈磨玻璃样改变,可见支气管充气征。血气分析PaO2和PaCO2均降低,常呈代酸呼碱。4．终末期:极度呼吸困难和严重发绀,出现神经精神症状如嗜睡、谵妄、昏迷等。Ｘ线胸片示融合成大片状浸润阴影,支气管充气征明显。血气分析严重低氧血症、CO2潴留,常有混合性酸碱失衡,最终可发生循环功能衰竭。ARDS是重症监护病房(ICU)的常见危重症,病情凶险,临床死亡率高达50%-70%,护理人员应及时观察病情,积极配合治疗,并予精心护理是降低死亡率的关键.治疗（一）呼吸支持治疗1.氧疗纠正缺氧。可采用经面罩持续气道正压（CPAP）吸氧，但大多需要借助机械通气吸入氧气。一般认为FiO2＞0.6，PaO2仍＜8KPa（60mmHg），SaO2＜90%时，应对患者采用呼气末正压通气PEEP为主的综合治疗。2.机械通气呼气末正压通气PEEP改善ARDS的呼吸功能，主要通过其呼气末正压使陷闭的支气管和闭合的肺泡张开，提高功能残气量。（二）维持适宜血容量，消除肺水肿。（三）肾上腺皮质激素的应用。（四）纠正酸碱和电解质的紊乱。（五）补充营养。高热量、高蛋白。高脂低盐饮食.（六）积极治疗原发病。他有保护毛细血管内皮细胞，防止白细胞、血小板聚集和黏附管壁形成微血栓。ARDS伴有败血症或严重呼吸道感染忌用激素低盐饮食，增加饮食中的蛋白含量，可提高血浆的胶体渗透压，利于肺间质水分回吸收，减轻肺水肿护理诊断①低效型呼吸型态；②气体交换受损；③心输出量减少；④潜在并发症--气压伤；⑤有皮肤完整性受损的危险；⑥有口腔粘膜改变的危险；⑦潜在并发症--水、电解质平衡紊乱；⑧焦虑。一、低效型呼吸型态

肺泡Ⅱ型细胞损伤，水肿、肺顺应性降低。疲乏或无力。相关因素一、低效型呼吸型态呼吸困难、紫绀、鼻翼扇动、呼吸浅快。动脉血气分析值异常。主要表现一、低效型呼吸型态患儿能维持最佳呼吸型态，表现为呼吸困难减轻，缺氧改善。护理目标严密监测患儿生命体征，尤其是呼吸的频率，节律、深度及使用辅助呼吸肌的情况。遵医嘱给予高浓度氧气吸入或使用呼气末正压呼吸（PEEP），并根据动脉血气分析值变化调节氧浓度。给患儿提供有利于呼吸的体位，如端坐位或高枕卧位。监测动脉血气分析值的变化。经常察看鼻腔导管有无堵塞或脱出，每8-12h更换导管1次，每次更换应改插另一鼻孔以减轻对鼻腔粘膜的刺激。预测患儿是否需要气管插管或用呼吸机辅助呼吸并做好抢救准备。[护理措施]一、低效型呼吸型态

患儿的呼吸困难、紫绀是否改善。患儿的动脉血气分析值有无改善。重点评价二、气体交换受损肺毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增加，使肺间质及肺泡水肿，导致气体弥散障碍。相关因素二、气体交换受损患儿意识状态改变，嗜睡、烦躁不安。患儿动脉血气分析植异常：低氧血症、高碳酸血症。主要表现二、气体交换受损患儿能维持最佳气体交换，表现为动脉血气分析显示低氧血症改善，精神状态好转或不加重。护理目标协助翻身、拍背，每2h1次，以促进分泌物的排泄。必要时吸痰。根据医嘱使用利尿剂，以减轻肺间质及肺泡水肿。加强巡视，满足患儿的需要。护理措施二、气体交换受损患儿的精神状态。动脉血气分析值。

重点评价三、心输出量减少正压通气使上下腔静脉血的回心血量减少。相关因素三、心输出量减少血压下降、脉搏细速。尿量减少。肢端皮肤冷、苍白或紫绀。主要表现三、心输出量减少患儿能达到足够的心输出量，表现为脉搏有力，生命体征正常，尿量>30mL/h，皮肤湿暖干燥。护理目标使用PEEP时应有足够的有效循环血量。PEEP压力应从低水平0.29-0.49kPa(3-5cmH2O)开始，逐渐增加，不宜超过0.98kPa(10cmH2O)。密切观察尿量的变化。严密监测生命体征的变化。遵医嘱给药，注意观察用药效果与副作用。准备好抢救用物和药品。护理措施三、心输出量减少患儿的生命体征，尿量。患儿皮肤颜色、温度。

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四、潜在并发症--气压伤正压通气。肺的顺应性降低相关因素四、潜在并发症--气压伤皮下气肿、捻发音。胸廓对称、气管移位。胸片显示有气胸。主要表现四、潜在并发症--气压伤患儿不出现气压伤。一旦患儿出现气压伤能被及时发现和处理。护理目标在使用PEEP时应严密观察，发现气压伤体征立即报告医生并协助处治。PEEP压力应从低水平0.29-0.49kPa(3-5cmH2O)开始，逐渐增加，不宜超过0.98kPa(10cmH2O)。预测是否需要胸腔闭式引流，必要时备好用物。病情平稳，逐渐降低PEEP值。护理措施四、潜在并发症--气压伤患儿的胸部、上肢有无皮下气肿及捻发音。患儿的胸廓是否对称、气管是否居中。重点评价五、有皮肤完整性受损危险长期卧床，不能活动。营养状况差。相关因素五、有皮肤完整性受损危险患儿躯体受压部位、骨隆突处皮肤易出现红肿、破溃。主要表现五、有皮肤完整性受损危险患儿皮肤保持完整。患儿皮肤完整性受损的危险因素减少。主要表现制定翻身记录单，协助患儿翻身，每2h1次，并记录。同时用酒精按摩受压部位，骨隆突处。保持床单干燥、平整、清洁。必要时给气垫床或在骨隆突处放气圈。使用便盆时防止擦伤。加强营养，给予高蛋白质、高维生素的饮食。做好生活护理，保持皮肤清洁干燥。护理措施五、有皮肤完整性受损危险全身皮肤有无破损，尤其是骨隆突处有无褥疮发生。

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