外科营养 2012 口腔

外科营养哈尔滨医科大学附属第一医院重症医学科康凯

临床营养支持的必要性

Underfeeding

Overfeeding

1.肌肉(瘦体)组织减少1.VO2增加

2.呼吸功能障碍(无力)2.CO2产生增加

3.免疫功能降低3.血糖升高

4.伤口愈合不良4.肝脏脂肪浸润

5.GI黏膜萎缩5.血脂廓清障碍

6.组织蛋白质合成下降

人体基本结构组成生命的基本单位--细胞细胞的基本骨架--蛋白质(氨基酸重组)细胞膜的主要结构--脂质(脂蛋白,脂多糖)细胞核的重要物质--核酸(嘌呤,嘧啶,氨基多糖)大纲人体的基本营养代谢饥饿、创伤后的代谢变化肠内营养肠外营养碳水化合物脂类蛋白质和氨基酸第一节人体的基本营养代谢第一节人体的基本营养代谢碳水化合物胰岛素抵抗：早年认为是胰岛素缺乏和周围组织糖利用障碍所致；实际上血浆胰岛素水平增高，而由于细胞表面胰岛素受体的数量、亲和力降低导致；此时葡萄糖的产生和利用也增高；胰岛素抵抗导致的高血糖，在某种程度上是一种适应性反应，以保证某些组织对糖利用的浓度依赖；

第一节人体的基本营养代谢脂质创伤后最重要的能源；脓毒症时，肝脏中游离脂肪酸再循环增多，VLDL-TG产生增多，其清除氧化也增多，提示高代谢患者对外源性脂肪的清除和降解均增加；重症疾病时由于脂酶活性减低，血浆中TG清除减少。蛋白质和氨基酸正常机体蛋白质合成和分解速率相同，正常机体氨基酸需要量0.8-1.0g/（kg*d）；应激、创伤时蛋白需要量增加，1.2-1.5g/（kg*d）；中性AA（支链AA、含硫、芳香族）、碱性AA（精、赖、组）和酸性AA（天冬、谷）；必需AA（8种：赖、色、苯丙、蛋、苏、亮、异亮、颉）；第一节人体的基本营养代谢蛋白质和氨基酸支链AA（亮、异亮、颉）：唯一能在肝外代谢的AA，是主要的必需AA，负氮平衡时肌肉主要能源、消耗量大；治疗肝性脑病；谷氨酰胺：体内含量最多，肠粘膜、纤维、淋巴和巨噬细胞等生长迅速细胞所需，可保护胃肠道屏障、预防肠源性感染，但不稳定极易分解为谷AA和氨。第一节人体的基本营养代谢

营养状态的评定

人体测量：体重、三头肌皮皱厚度、上臂周径；内脏蛋白的测定：血清清蛋白、转铁蛋白及前清蛋白；淋巴细胞计数；氮平衡试验（代谢）。第二节饥饿、创伤后代谢变化（一）饥饿时代谢变化血糖下降；糖原分解增加；糖异生增加；脂肪水解增加；水分丢失；脂肪分解；蛋白分解；（二）创伤、感染后的代谢变化创伤——下丘脑——交感兴奋——胰岛素分泌减少，儿茶酚胺分泌增多；水钠潴留，基础代谢率增高；糖利用下降——高血糖，糖尿；蛋白质分解增加——尿素氮排出增加——负氮平衡；糖异生活跃，脂肪分解增加。应激时的代谢特点分解代谢增加合成代谢减少代谢率明显升高应激时此种高代谢率由儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素及某些炎症介质（如肿瘤坏死因子、白介素-1）的大量释放以及胰岛素的分泌减少等变化所引起。营养物质的供给能量需求(kcal/kg/d):

静息状态--20~25

轻微活动--25~30

日常活动--30~40

重体力活动--40~50

严重烧伤-->50~55

营养物质的供给低热卡营养支持（hypocaloricnutrition）—创伤/手术后早期等热卡营养支持（normocaloricnutrition）—代谢状况稳定的病人高热卡营养支持（hypercaloricnutrition）—急性营养不良病人，1.25—1.5倍REE

营养支持途径与选择原则肠外营养支持（parenteralnutrition,PN，通过外周或中心静脉途径）肠内营养营养支持（enteralnutrition,EN，通过喂养管经胃肠道途径）第三节肠内营养（ENTERALNUTRITION,EN）

肠内营养肠内营养（EN）：是指利用各种不同配方的商品营养制剂，以口服或管饲的方法通过胃肠道提供病人的全部或部分营养素的一种营养支持方法。一般有口、鼻饲、胃造瘘、肠造瘘管灌入。凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持时应首选肠内营养。肠内营养历史1910:Einhorn-经上胃肠营养的管道1918:Anderson-鼻胃管置入空肠,管饲(术后)1940s:Panikow-术中空肠造瘘,术后管饲1959:Barron-管饲饮食24小时均匀泵入1965:Winitz-要素饮食(ED)--太空医学研究(少渣)

碳水化合物,脂肪,水解蛋白,维生素…1970s:TPN蓬勃发展,EN暂入低谷1980s:TPN进入平台,EN复苏，新技术设备1990s:EN发展加速,临床应用ENPN（8~10：1）2000s：个体化，EN与PN相辅相成，共同发展

肠内营养的优点

营养全面方法简便价格低易于消化吸收（营养因子经门静脉进入肝脏—符合生理）抗原性弱相对肠外营养并发症少安全品名 特点 氮源维沃 含谷氨酰胺 氨基酸爱伦多 含谷氨酰胺 氨基酸百普素 多种氮源来源 85%短肽

15%氨基酸品名 特点 氮源药品能全素 价格/热量较低 酪蛋白能全力 含膳食纤维 酪蛋白安素 含纤维、MCT酪蛋白、大豆蛋白瑞素 含39%MCT酪蛋白、大豆蛋白瑞高 高能量，高蛋白 酪蛋白食品纽纯素 等热卡值，口感好 50%酪蛋白

50%乳清蛋白纽纤素 含纤维，等渗等热能 酪蛋白力摄 高蛋白，高铁，高钙 酪蛋白品名 特点 氮源瑞能 高脂低糖 酪蛋白 含ω-3脂肪酸 专为肿瘤病人设计瑞代专为糖尿病人设计益力佳 低糖含纤维 适合糖尿病病人益菲佳 高能量密度，高脂低糖 含20%MCT茚沛 免疫增强型，含精氨酸，鱼油要素膳非要素膳组件膳特殊类膳肠内营养制剂1.整蛋白为主的制剂（非要素膳）特点：氮源为完整蛋白质（酪蛋白或大豆蛋白）；

蛋白质结构完整；

低渣；

口感较好；

渗透压较低（320mmol/l）；

适用于胃肠功能正常者。产品：瑞素、瑞高、安素、能全力(整蛋白纤维型)肠内营养制剂2.蛋白水解产物或氨基酸为主的制剂（要素膳）

特点：无需消化或稍加消化直接吸收（乳清蛋白水解物）；无渣；

口感差；

渗透压470~850mmol/l易腹泻或腹胀；

适用于胃肠道消化吸收功能不良者如短肠综合征，广泛肠切除、炎症性肠病、放射性肠炎。

产品：维沃、爱伦多、百普力(短肽型)其它肠内营养制剂含谷氨酰胺膳食纤维：可溶性果胶等，是结肠粘膜的营养物质，刺激粘膜增殖，增加粪便的容积，预防便秘和腹泻，可提供约5%的热卡。糖尿病专用型：碳水化合物低，用支链淀粉、果糖、膳食纤维肿瘤专用型：低糖高脂免疫增强型：精氨酸、核糖核酸、含ω-3脂肪酸肺病专用型：低糖高脂、核糖核酸、含ω-3脂肪酸、膳食纤维肠内营养的实施口服鼻胃管 鼻空肠管胃造口 手术，经皮胃镜造口(PEG)

腹腔镜胃造口肠造口

手术，穿刺置管，经皮胃镜肠造口(PEJ)

腹腔镜肠造口经胃肠内营养

——内镜引导下经皮胃造瘘(PEG)适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人。经肠营养肠吸收状况较差良好要素膳整蛋白膳管饲>6w肠造口是否鼻肠管如何选择？肠内营养的输注方法1.一次投给：此法主要用于胃内营养喂养，每次200、400ml，每日6、8次。一次投给的优点是不受连续输注的约束，有类似于正常膳食的间隔，但因肠内容量限制，不适用于肠内喂养。

2.间歇输注：将配制的膳食置于塑料袋或玻璃瓶内，经输液管与喂养管相连。依靠重力和输液泵缓缓滴注(30ml/min)，每次持续30-60分钟，每次250-500ml，每日4-6次。其优点为较连续输注有更多的活动时间，也有类似正常膳食的间歇时间。肠内营养的输注方法3.连续输注：装置与间歇输注相同。开始一般用等渗液，速度为25-50ml/h。或能耐受，则增加速度，以每8-12小时递增25ml/h的速度增加用量，然后增加浓度，速度和浓度不可同时增加，对不耐受者可将浓度和速度减至耐受水平，再逐渐增加，每次加量需有一定的适应期。输液泵比重力滴注好，滴速恒定，但需每小时检查滴速一次，滴注一般为每日16-24小时连续均速滴注，也有人采用夜间滴注法。

肠内营养的适应症1.胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者——昏迷、大面积烧伤、复杂大手术及危重病症；2.胃肠道功能不良者——消化道瘘、短肠综合征。肠内营养的并发症1.误吸—吸入性肺炎（半卧位、检查胃潴留）；2.胃肠道并发症—腹泻、腹胀、恶心、呕吐（输注速度、溶液浓度、溶液渗透压）；3.代谢并发症—高糖血症、高碳酸血症、电解质平衡失调。第四节肠外营养(PARENTERALNUTRITION，PN)肠外营养肠外营养(PN)是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量(碳水化合物、脂肪乳剂)、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。全胃肠外营养应用的静脉营养液有好几种组成，其渗透压相差较大，因而也影响了输入静脉的选择,不超过2周的全胃肠外营养，可采用周围静脉补给营养,长期的全胃肠外营养一般须采用上腔静脉插管，24小时连续滴注营养液。肠外营养的历史1968年以前，肠外营养不能满足临床病人的营养需要1968年Dudrick,Wilmore倡导了

“IntravenousHyperalimentation”1970s肠外营养狂热期1980s肠外营养疑惑期—并发症1990s肠外营养进入合理使用肠外营养—强适应征肠功能障碍

消化道梗阻、穿孔、大出血、其它不能行肠内营养的情况重症胰腺炎高代谢状态的危重症人严重营养不良大剂量化疗、放疗或骨髓移植病人肠外营养—中适应征肠外瘘炎性肠道疾病大手术创伤的围手术期营养治疗

严重营养不良的肿瘤病人

重要脏器功能不全病人营养支持开始的时间水电解质平衡循环系统稳定呼吸功能稳定应激营养支持24-48h胃肠道耐受性代谢耐受性血糖、甘油三脂和

BUN的血浆水平

EN优于PN,

-如果胃肠道耐受好且没