呼吸科护理和查房15年12月份

呼吸科12月份护理查房

责任护士：朱丽萍病历病人：

床号：1629床，姓名：沈才林，住院号：0205937，性别：男，年龄：88岁。诊断：

1.慢性支气管炎2.上消化道出血3.左股骨粗隆间骨折4.右股骨粗隆间陈旧性骨折5.肾功能损害6.缺血性心脏病7.心功能不全

病历一般情况：患者于12月09日09:53平车推入病房。入院时T：36.6℃，P109次/分，BP：144/84mmHg，随机血糖7.8mmol/L。刻下：舌质淡红，苔黄腻，脉数。诉二天前不慎跌倒后出现左侧髋部疼痛、肿胀，不能行走，卧床休息后疼痛稍缓解，进食后即有呕吐，为黑色液体及胃内容物，黑便一次。左右外踝部各见一2*3cm大小的二期压疮，无破损。纳呆，夜寐不安，小便量少。MFS评分:高危，Braden:11分。入院后予一级护理，禁食，心电监护监测生命体征，卧气垫床，持续低流量氧气吸入。并予多索茶碱止咳平喘，头孢唑肟抗感染，耐信抑酸、保护胃黏膜，白眉蛇毒止血，氨基酸营养支持等药物治疗。

既往史：既往体健。个人史：出生于原籍，无外地居住史。否认“日本血吸虫”等疫水疫区接触史。否认其他特殊嗜好，否认吸毒及冶游史。适龄结婚，育有七名子女，家人均体健。家族史：家族组员体健，否认代谢性及遗传、传染病病史。家庭支持系统及精神状态：家庭关系和睦，经济条件可，有医保，情绪稳定。现病史患者12-09,12:00查生化示:尿素:26.72mmol/L，肌酐：357.5μmol/L尿酸：720μmol/L，CK:800U/L，凝血指标：抗凝血酶Ⅲ测定：74%↓，D-二聚体：8.73mg/L↑。告病重。12:30予呋塞米10mg静推，以减轻心脏负荷。16:30小便难解出，予保留导尿。21:30患者不能耐受导尿管，予停保留导尿。后患者自解深黄色小便50ml。12-10,10:00患者体温38.0℃，予吲哚美辛栓0.05g塞肛。10:30复测体温37.2℃。同时，患者喉中痰声漉漉，有痰难咳出，予吸痰，吸出Ⅲ度黄脓痰。停禁食

现病史改流质饮食。予氨溴索静推以止咳化痰。停头孢唑肟改舒普深及莫西沙星抗感染。16:25患者呈嗜睡状态，小便难解出，再次予保留导尿，非计划拔管评分28分。12-11,23:00患者意识转清。12-12,血白蛋白示：34.4mmol/L,予白蛋白5gqod静脉滴注。12-13,患者自解深褐色稀便一次，OB弱阳性。日间共解小便420ml于17:30予呋塞米10mg静推。12-14,停流质饮食予半流质。并停病重。12-15,白班解小便350ml，于16:30予呋塞米10mg静推。

现病史12-17,患者日间解深褐色稀便三次，大便查见霉菌，予整肠生及匹维溴铵口服。并停舒普深组盐水。12-18,停保留导尿，后患者小便自解。患者现精神较前好转,仍予一级护理,心电监护监测生命体征,半流质饮食,持续低流量氧气吸入,卧气垫床，左右外踝部皮肤已好转,左髋部仍感疼痛,评分未1分,膝盖处皮肤见有青紫,轻度肿胀。现静脉予多索茶碱平喘,氨溴索止咳化痰,兰索拉唑抑酸护胃，12维营养支持,口服呋塞米、螺内酯利尿消肿,坦索罗辛改善排尿,整肠生调理肠道菌群等药物治疗。坠床评分高危,Braden评分仍为11分。实验室检查12-09：X光提示：左股骨粗隆间骨折，右股骨粗隆间陈旧性骨折。生化示:葡萄糖：8.88mmol/L，尿素：26.72mmol/L↑，肌酐：357.5μmol/L↑，尿酸：720μmol/L↑，CK：800U/L↑，肌钙蛋白I：0.37ng/mL↑，肌酸激酶同工酶：10.13ng/mL↑，N端-前脑钠肽：3163ng/L↑。血常规示：白细胞：15.94×109/L，中性粒细胞比率：85.8%，淋巴细胞比率：5.8%↓，红细胞总数：3.41×1012/L↓，血红蛋白：107g/L凝血指标：抗凝血酶Ⅲ测定：74%↓，D-二聚体：8.73mg/L↑。12-10：生化示：白蛋白：34.4g/L，CK：374U/L。D-二聚体：28.95mg/L。肌钙蛋白I：0.47ng/mL，肌酸激酶同工酶：5.66ng/mL。血常规示：白细胞：8.4×109/L，红细胞总数：2.73×1012/L，血红蛋白：84g/L。痰培养见肺炎克雷伯菌++。12-11：肾功能：尿素：30.43mmol/L，肌酐：314.4μmol/L，尿酸：619μmol/L。血常规示：中性粒细胞比率：78.9%，淋巴细胞比率：7.3%，红细胞总数：2.55×1012/L，血红蛋白：81g/L。钠147.3mmol/L。12-13：肾功能：尿素：23.85mmol/L，肌酐：179.7μmol/L，尿酸：494μmol/L。白蛋白：32.4g/L。D-二聚体：21.56mg/L。血常规示：中性粒细胞比率：79.8%，淋巴细胞比率：7.4%，红细胞总数：2.32×1012/L。大便隐血试验：弱阳性。钠154.9mmol/L。痰培养：正常菌群生长。12-15：肾功能：尿素：12.32mmol/L，肌酐：124.7μmol/L，尿酸：414μmol/L。白蛋白：30.8g/L。

D-二聚体：8.03mg/L。血常规示：中性粒细胞比率：80.2%，淋巴细胞比率：7.7%，红细胞总数：2.11×1012/L。钠149.4mmol/L。12-16：大便隐血试验：极弱阳性。头颅+胸部+全腹部平扫+双髋CT示：脑内多发缺血梗塞灶，脑白质疏松，老年脑，随访。双肺散在感染，双侧胸腔少量积液，随访复查。右肾小结石，左肾囊肿。左侧股骨粗隆间骨折伴周围撕脱骨折片，L1椎体压缩性骨折，考虑陈旧可能。12-17：大便常规查见霉菌。12-18：生化示：尿素：7.81mmol/L，肌酐：109.9μmol/L，尿酸：334μmol/L。肾功能正常。白蛋白：33.4g/L。钠147.1mmol/L。血常规示：中性粒细胞比率：81.7%，淋巴细胞比率：8.8%，红细胞总数：2.23×1012/L。血红蛋白：71g/L。N端-前脑钠肽：814ng/L↑。D-二聚体：5.27mg/L。大便隐血试验阴性，霉菌未见。12-24：血常规示：中性粒细胞比率：81.7%，淋巴细胞比率：8.5%，红细胞总数：2.58×1012/L。血红蛋白：81g/L。D-二聚体：5.42mg/L。另：痰未找见霉菌。主要存在的护理问题12-091、有血脱的危险：与上消化道大出血或溃疡穿孔的危险有关2、血栓栓塞的危险：与损伤造成的炎症反应，下肢活动受限及血液黏质度增高有关3、潜在并发症：窒息与呕血引起呛咳有关4、潜在并发症:电解质紊乱与肾功能损伤有关5、躯体移动障碍：与左下肢损伤有关6、体液不足：与出血及禁食有关7、疼痛：与股骨骨折有关8、皮肤完整性受损：与患肢活动受限，血运不畅，长时间受到压有关9、自理能力缺陷：与活动受限及医源性限制有关10、潜在并发症：排便异常，与上消化道出血有关11、饮食调护的需要：卫气营血亏虚有关12、废用综合症：与肢体活动障碍有关13、感染的可能：予卧床可能形成坠积型肺炎有关12-1014、清理呼吸道无效：痰热壅肺，阻塞气道，肺气虚弱，咳痰无力有关15、气体交换受损：年老体弱，肺部炎症有关16、有窒息的危险：与痰液粘稠，滞塞气道，咯吐不利有关17、寒热异常：恶寒发热，与炎症反应有关18、排尿模式的改变：与保留导尿有关19、缺乏自我调护知识：与知识来源受限有关12-1120、电解质紊乱：钠高，与脱水有关21、便秘的可能：与长期卧床活动减少、进食量减少有关12-1322、排便异常：与上消化道出血有关或长期未解大便有关12-1723、体液过多：低蛋白血症有关24、排便异常：与肠道菌群失调有关12-2125、清理呼吸道低效：咳嗽无力、年老体弱肺气虚弱有关26、有皮肤完整性受损的危险：与年龄大、活动受限、消瘦有关1629床的病情现已经介绍完毕，接下来，我们大家一起到病人床旁由我们的责任护士朱丽萍进行一下护理查体：查体护理体检：生命体征：T:36.4℃;P/HR:90次/分;R:25次/分BP:128/76mmHg；

患者神志清,回答问题思路清晰,角膜反射正常,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏。巩膜无黄染,眼结膜红润。鼻腔粘膜完好舌质淡红,苔薄白,脉弦。口腔无出血点,无溃疡,无霉菌感染,咽喉部正常。耳前、耳后、颌下、颏下、颈部及腋下未触及肿大淋巴结。无颈静脉怒张胸廓对称,桶状胸。叩诊:双肺均为清音。两肺听诊：呼吸音低,无明显干湿罗音。心音听诊节律尚齐,未听诊出病理性杂音。腹部无腹壁静脉曲张,肠鸣音3次/分。无压痛反跳痛,左肋下未触及脾脏。右肋下未触及肝脏,Murphy’s征阴性。无移动性浊音。甲床稍红润,双上肢抬举正常,肌力Ⅴ级。左髋部肿胀,稍有压痛,活动受限，膝盖处见皮下青紫瘀斑,无明细肿胀。患者不能配合,右下肢肌力无法测出,无水肿。刚我们对病人进行了查体，病人目前现存的主要问题有：1、血栓栓塞的危险：与损伤造成的炎症反应，下肢活动受限及血液黏质度增高有关2、有窒息的危险：与痰液粘稠，滞塞气道，咯吐不利有关3、清理呼吸道低效：咳嗽无力、年老体弱肺气虚弱有关4、气体交换受损：年老体弱有关5、躯体移动障碍：与左下肢损伤有关6、自理能力缺陷：与活动受限及医源性限制有关7、有皮肤完整性受损的危险：与年龄大、活动受限、消瘦有关8、便秘的可能：与长期卧床活动减少、进食量减少有关9、废用综合症：与肢体活动障碍有关10、感染的可能：予卧床可能形成坠积型肺炎有关具体护理问题与护理措施如下：12-091、有血脱的危险与出血量多或反复出血有关病人出现血脱的先兆症状能及时发现并处理1、密切观察病人的神志、面色、体温等情况，心电监护监测生命体征，观察尿量。如发现病人面白肢冷、汗出淋漓、血压下降，提示有气随血脱的危险，应立即通知医生并配合处理。2、观察出血部位、出血的性质、色、量等情况，并了解出血的原因。3、出血时应绝对卧床，备好各种抢救物品。保持病房安静，注意保暖，予氧气吸入，保持呼吸道通畅。出血多者，遵医嘱给予静脉输液，做好输血及抢救准备。4、遵医嘱予禁食。患者未出现血脱症状12-092、血栓栓塞的危险：与损伤造成的炎症反应，下肢活动受限及血液黏质度增高有关1.患者发生栓塞时能及时发现并处理2.患者未发生栓塞1、密切观察肢端颜色、温度、毛细血管充盈度、脉搏、疼痛程度。2、听取患者对患肢疼痛麻木等的倾述，一旦发现血液循环障碍，根据情况进行处理。3、鼓励病人的足和趾经常主动活动，并嘱多做深呼吸及咳嗽动作。患者无血栓栓塞发生。12-093、潜在并发症：窒息与大量呕血不能及时排除，血阻气道有关1.患者发生窒息时能及时处理2.病人呼吸道通畅，未发生窒息1、发生呕血时，取侧卧位，若大出血头偏向一侧。2、及时清除口腔污物，必要时使用吸痰器吸出。3、观察病人的神志、面色、咳嗽及呕吐情况，如病人自觉胸闷气促，唇甲发绀，呼吸骤停，为窒息征象，应立即将病人置于平卧位，神志清醒时鼓励病人将血块咳出。并通知医生紧急处理。4、必要时备气管切开包。12-16患者出血停止，无窒息症状发生12-094、潜在并发症:电解质紊乱与肾功能损伤有关1.电解质异常时能及时发现并处理。2.患者无电解质紊乱情况出现。1、密切观察病情变化，定时监测血压、脉搏、呼吸、神志的变化，发现异常及时通知医生进行处理。2、及时采集血标本，监测肾功能及电解质。3、观察患者尿量，必要时记录24小时尿量，发现异常及时汇报医生并处理。12-11患者血钠升高12-095、躯体移动障碍：与左下肢损伤有关病人卧床期间生活需要得到满足并感觉舒适1、告知患者现状卧床休息的重要性，取得患者的配合。2、各种输液管路固定妥当，以利病人床上翻身等活动。3、协助患者卧床期间的洗漱、大小便等。4、按时翻身，骨突处合理使用气圈、棉圈，预防新压疮的发生。5、将经常使用得东西放到病人伸手就可取到的位置。6、呼叫器放置于易取得位置，听到呼救立即给予答复。7、床上移动时应注意安全。8、经常翻身并检查受压部位，预防长期卧床易发生的几种畸形,如：足下垂、屈髋、屈膝畸形。9、移动患者躯体时,动作应稳、准、轻，以免加重肢体损伤。患者日常生活基本得到满足12-096、体液不足：与出血及禁食有关1.患者体液充足，血压正常2.患者面色正常，精神较好1、遵医嘱迅速给病人输液，注意根据病人病情调节输液速度。2、记录24小时尿量，为输液提供依据。3、观察皮肤黏膜情况，及时评估脱水征象是否纠正。4、禁食停止后鼓励患者经口进食。5、遵医嘱定时留取标本，以了解贫血程度、出血是否停止。12-27患者精神好，面色正常12-097、疼痛：与股骨骨折有关患者疼痛感减轻1、评估患者疼痛的程度，性质、部位。2、翻身时保持轴线翻身，移动患者躯体时，动作应稳、准、轻，以免加重肢体损伤。3、疼痛影响睡眠时可遵医嘱应用止痛药。4、翻身后保持患肢舒适位置，以防受压而引起疼痛。12-27患者现疼痛感明显减轻12-098、皮肤完整性受损：与患肢活动受限，血运不畅，长时间受到压有关1.受损处皮肤转归愈合2.无新压疮发生1、定时翻身，卧气垫床，受压处腾空。2、保持床单干燥、平整、清洁。3、做好生活护理，保持皮肤清洁干燥，便后及时清洗会阴。4、加强营养。12-21受损处皮肤已愈合，无新压疮发生12-099、自理能力缺陷：与活动受限及医源性限制有关1.患者日常生活得到满足2.患者可交替活动各肢体1、评估患者各肢体活动能力，及活动度。2、卧床期间鼓励病人采取缓慢重复的肌肉松弛舒张活动。3、被动活动患肢，以防足下垂、屈膝畸形等。4、向患者及家属讲解，配合治疗的必要性，如说明自理能促进血液循环，预防关节僵硬及肌肉的废用性萎缩等，及时鼓励患者逐步完成病情允许下的部分自理活动。5、经常巡视病房，及时解决病人生活需要。6、保持床单元清洁干燥无污渍。患者日常生活能得到满足12-0910、潜在并发症：排便异常，与上消化道出血有关患者出血停止，排出正常大便1、遵医嘱予禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡而无刺激性的冷流质。出血停止后改半流质，逐渐过渡到正常饮食2、协助病人做好肛门皮肤护理，保持清洁，干燥。3、观察排泄物的颜色、性质、量。向患者及家属讲解出血与黑便的关系。4、密切观察有无继续出血情况和再出血情况。12-13患者解黑便一次12-0911、饮食调护的需要：卫气营血亏虚有关家属及患者能够了解饮食调护对本病的重要性1、评估患者及家属对饮食调护知识的了解。2、遵医嘱予暂禁食，待出血停止后宜选用偏凉性的食物，如梨汁，西瓜汁。3、待可进食时给予黑木耳、红枣等补血养血之品。4、卧床休息，调节适温，避免受凉，翻身时注意保暖。12-26患者及家属能够了解饮食调护的重要性，病人饮食营养丰富12-0912、废用综合症：与肢体活动障碍有关患者未发生废用综合征1、评估病人引起骨骼、肌肉、运动系统功能退化的危险因素与程度，以预测废用综合征的发生。2、经常翻身并检查受压部位，预防长期卧床易发生的几种畸形,如：足下垂、屈髋、屈膝畸形。3、向家属及病人反复讲解废用综合征的不良后果，使之积极锻炼。4、做好皮肤、口腔、会阴等个人清洁卫生。5、必要时及时镇痛。6、经常与病人沟通，帮助树立战胜疾病、争取最大程度地恢复的信心。7、预防长期卧床易发生的畸形（1）保持踝关节功能位，每天数次按摩踝关节和足背、足趾，以预防足下垂畸形。（2）每天数次将腘窝下垫枕拿开，进行膝关节伸屈活动，以防止膝关节屈曲、挛缩畸形。患者未发生废用综合征12-0913、感染的可能：予卧床可能形成坠积型肺炎有关患者发生轻度肺部感染或未发生肺部感染1、置空调房间，保持适宜的温湿度，病室每日通风透气2~3次，避免对流风。2、指导病人做有效的咳痰，鼓励其定时做深呼吸，或轻拍背部以助分泌物咳出，痰液粘稠时遵医嘱给予雾化吸入。做好患者的清洁卫生，保证水分的补充，每日饮水约2000ml，保持口腔的清洁。3、严格执行无菌操作，防止感染。4、谢绝有上呼吸道感染的家属探视病人。12-10患者发生肺部感染12-1014、清理呼吸道无效：痰热壅肺，阻塞气道，肺气虚弱，咳痰无力有关患者掌握排痰的方法，能将痰液自行咳出1、评估患者咳嗽的程度，痰量的多少，是否能自行咳出。2、教会患者有效咳嗽咳痰的方法。3、按时翻身拍背，协助患者咳痰。4、痰液粘稠难咳出时予机械吸引。5、保持口腔清洁，每日口腔护理bid6、必要时遵医嘱予雾化吸入以稀释痰液，或祛痰中药。12-21患者痰液转白粘，可自行咳出。12-1015、气体交换受损：年老体弱，肺部炎症