内科学总复习

《内科学》总复习第一临床医学院临床医学系1内科学234567呼吸系统疾病循环系统疾病消化系统疾病泌尿系统疾病血液系统疾病内分泌代谢系统疾病风湿性疾病与中毒掌握常见疾病的病因、临床表现、诊断及治疗原则。考核

考试内容以大纲要求内容为重点，采取理论考试形式，百分制计分。考题从内科学题库中随机抽出，选择题100道。呼吸系统疾病——呼吸系统疾病急性上呼吸道感染急性上感70%~80%由病毒引起。临床表现有以下类型：

1.普通感冒

2.急性病毒性咽炎和喉炎

3.急性疱疹性咽峡炎

4.急性咽结膜炎

5.急性咽扁桃体炎——呼吸系统疾病肺炎分类解剖分类病因分类患病环境分类大叶性肺炎小叶性（支气管性）肺炎间质性肺炎细菌性肺炎非典型病原体所致肺炎病毒性肺炎肺真菌病其他病原体所致肺炎理化因素所致肺炎社区获得性肺炎医院获得性肺炎——呼吸系统疾病肺炎肺炎类型病原体临床特点治疗药物肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎链球菌不产生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞。起病急骤，寒战高热，典型者咯铁锈色痰。X线示大片炎症浸润阴影或实变影首选青霉素G葡萄球菌肺炎葡萄球菌起病急骤，寒战高热，稽留热型，咳粘稠黄浓痰或脓血痰。肺炎支原体肺炎肺炎支原体起病缓慢，刺激性呛咳，咳少量粘液。肺外表现如皮疹等常见。可无明显体征。首选大环内酯类——呼吸系统疾病肺结核

★病原菌为结核分枝杆菌。

★结核病分类：

1.原发型肺结核

2.血行播散型肺结核

3.继发型肺结核：①浸润性肺结核、②空洞性肺结核

③结核球、④干酪样肺炎、⑤纤维空洞性肺结核

4.结核性胸膜炎

5.其他肺外结核

6.菌阴肺结核

★结核病诊断的金标准

★结核病的化学治疗原则

——呼吸系统疾病支气管哮喘

支气管哮喘是一种慢性过敏反应炎症性疾病。患者表现为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，在夜间和凌晨发作和加重是哮喘的体征之一。哮喘急性发作时严重程度分轻度、中度、重度和危重4级。哮喘的诊断及急性发作期的治疗——呼吸系统疾病慢性支气管炎诊断标准：咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年发病持续3个月，并连续2年或2年以上，并排除其他慢性气道疾病。——呼吸系统疾病慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。吸烟是最重要的COPD发病危险因素，慢支和肺气肿是导致COPD最常见疾病。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管扩张药后FEV1/FVC﹤70%及FEV1﹤80%预计值可确定为不完全可逆性气流受限。

COPD的并发症：慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺源性心脏病。

——呼吸系统疾病支气管扩张症

本病多为获得性，患者多有童年麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。临床主要表现：慢性咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血。高分辨CT（HRCT）可明确诊断。

——呼吸系统疾病肺源性心脏病

肺心病是指由支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构或（和）功能改变的疾病。根据患者有慢性支气管炎、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变，并已引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全，如P2﹥A2、颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿及体静脉压升高等，心电图、X线胸片、超声心动图有右心增大肥厚的征象，可作出诊断。并发症：肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、弥散性血管内凝血。——呼吸系统疾病胸腔积液

肺、胸膜和肺外疾病等均可引起胸腔积液。呼吸困难是最常见症状。区别漏出液和渗出液；了解漏出液和渗出液的常见病因。——呼吸系统疾病气胸气胸自发性外伤性医源性闭合性（单纯性）气胸交通性（开放性）气胸张力性（高压性）气胸

掌握气胸的影像学诊断以及气胸容量大小的X线判断，掌握何谓大量气胸和小量气胸。了解气胸的主要治疗方法：保守治疗，排气治疗（胸腔穿刺抽气、胸腔闭式引流），外科手术治疗，化学性胸膜固定术等——呼吸系统疾病呼吸衰竭

是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。

Ⅰ型呼吸衰竭：即缺氧性呼吸衰竭，PaO2﹤60mmHg,PaCO2降低或正常。

Ⅱ型呼吸衰竭：即高碳酸性呼吸衰竭，PaO2﹤60mmHg，PaCO2＞50mmHg。了解呼吸衰竭的发病机制和病理生理。掌握呼吸衰竭的治疗原则：加强呼吸支持；病因和诱发因素的治疗、加强一般支持治疗和对其他重要脏器功能的监测与支持。掌握各型呼衰的氧疗方法。循环系统疾病——循环系统疾病心力衰竭心力衰竭的NYHA分级：Ⅰ级：患者患有心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级：心脏病患者的体力活动明显受限，小于平时一般活动即可引起上述症状。Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。——循环系统疾病心力衰竭左心衰竭：以肺淤血及心排血量降低表现为主。1）劳力性呼吸困难——左心衰最早出现的症状。2）端坐呼吸3）夜间阵发性呼吸困难——心源性哮喘4）急性肺水肿：咳粉红色泡沫痰，两肺满布湿性啰音和哮鸣音，舒张早期奔马律。右心衰竭：以体静脉淤血的表现为主。消化道症状常为最常见症状，患者可有身体低垂部位对称性可压陷性水肿、颈肝颈静脉回流征阳性、肝大等体征。——循环系统疾病心力衰竭

掌握心力衰竭的治疗原则，熟悉心衰的药物治疗，掌握洋地黄临床应用的适应证和禁忌症，熟悉洋地黄中毒的临床表现及处理原则。掌握急性心力衰竭的治疗原则。——循环系统疾病心律失常

掌握窦性心动过速和窦性心动过缓的概念。

掌握常见心律失常的诊断要点。掌握房颤、房扑、室颤、室扑的心电图特点，熟悉室性期前收缩、室性心动过速、房性期前收缩和房性心动过速的特点，了解抗心律失常药物的合理应用。正常血压

<120<80

正常高值

120~139

80~89高血压

1级（轻度）

140~15090~99

2级（中度）160~179100~109

3级（重度）≥180

≥110单纯收缩期高血压

≥140＜90

类别

收缩压（mmHg）舒张压(mmHg)——循环系统疾病原发性高血压

掌握高血压的分类和诊断，熟悉高血压的临床表现及其并发症（高血压危象、高血压脑病、脑血管病、心力衰竭、慢性肾功能衰竭、主动脉夹层），了解恶性或急进性高血压、高血压急症的诊断，熟悉血压控制目标值，了解高血压降压药物治疗。——循环系统疾病动脉粥样硬化主要危险因素：年龄、性别血脂异常高血压吸烟糖尿病和糖耐量异常其他危险因素：肥胖、体力活动少、遗传因素、西方饮食方式、A型性格等。——循环系统疾病冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病急性冠脉综合征慢性冠脉病不稳定型心绞痛非ST段抬高性心肌梗死非ST段抬高性心肌梗死稳定型心绞痛冠脉正常的心绞痛无症状性心肌缺血缺血性心力衰竭——循环系统疾病冠状动脉粥样硬化性心脏病

掌握各型冠心病的临床特点，特别是心绞痛与心肌梗死的不同临床表现和心电图特点，了解冠心病的治疗原则。

——循环系统疾病心脏瓣膜病

二尖瓣狭窄：临床上可出现劳力性呼吸困难、咯血、咳嗽、声音嘶哑(罕见)。心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，并可出现肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征，心电图可有“二尖瓣型P波”

主动脉瓣狭窄：呼吸困难、心绞痛和晕厥为其常见三联征。

二尖瓣关闭不全：心尖部可闻及收缩期吹风样杂音。——循环系统疾病感染性心内膜炎

急性者主要由金黄色葡萄球菌引起，而亚急性者草绿色链球菌最常见。临床表现可有：发热、心脏杂音、非特异性周围体征、动脉栓塞、感染的非特异性症状等。血培养阳性对诊断有重要价值。消化系统疾病——消化系统疾病胃食管反流病临床表现：烧心和反流是本病典型症状反流物刺激食管引起的症状：胸痛、吞咽困难等食管以外的刺激症状：咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘等其它：癔球症并发症：上消化道出血、食管狭窄、Barrett食管内镜检查是诊断返流性食管炎最准确的方法。——消化系统疾病胃炎H.Pylori感染是慢性胃炎的主要病因。多数患者无症状。胃镜检查并活检是最可靠的诊断方法。——消化系统疾病消化性溃疡指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡。病因：幽门螺杆菌，非甾体抗炎药，胃酸和胃蛋白酶病理：DU多发生在球部前壁，GU多在胃角和胃窦小弯临床表现：慢性、周期性、节律性，注意GU和DU临床表现的不同特殊类型的消化性溃疡：复合溃疡、幽门管溃疡、球后溃疡、巨大溃疡、老年人消化性溃疡、无症状性溃疡。诊断：确诊有赖于胃镜。

幽门螺杆菌的检查方法：侵入性：快速尿素酶试验

非侵入性：13C或14C尿素呼气试验并发症：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变治疗——消化系统疾病溃疡性结肠炎①腹泻和粘液血便、脓血便极为常见②可有肠外表现：外周关节炎、结节性红斑、巩膜外层炎、骶髂关节炎、强直性脊柱炎等③X线检查病变以左半结肠为主，全结肠受累也很常见。④肠梗阻、粪瘘等并发症比肠结核更为少见。⑤结肠镜检查是本病诊断与鉴别诊断最重要手段之一。⑥柳氮磺吡啶（SASP）是治疗常用药。——消化系统疾病克罗恩病（Crohn’sdisease)①临床上以腹痛、腹泻、体重下降、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点。②病变主要累及回肠末端③结肠镜下可见匐行溃疡及裂隙状溃疡，或者见铺路石样改变，病变之间粘膜正常。本病可见非干酪性的肉芽肿，结核杆菌阴性。——消化系统疾病肝硬化和肝性脑病①在我国病毒性肝炎是引起肝硬化的主要病因。②肝功能减退和门静脉高压是肝硬化发展的两大后果。③肝性脑病是肝硬化最严重的并发症和常见死亡原因。④肝性脑病临床分期（Ⅰ--Ⅳ）⑤肝性脑病的防治：

1）慎用镇静药及损伤肝功能药物

2）纠正电解质和酸碱平衡紊乱：低钾性碱中毒

3）止血和清除肠道积血

4）预防和控制感染

5）防治便秘

6）限制蛋白质饮食——消化系统疾病急性胰腺炎病因胆道疾病（ERCP）暴饮暴食胰管疾病高脂血症感染（腮腺炎）药物分型轻症胰腺炎(急性水肿型)重症胰腺炎(急性坏死型)体征麻痹性肠梗阻腹水Grey－Turner征（两侧腹部暗灰蓝色）Cullen征（脐周皮肤青紫）——消化系统疾病急性胰腺炎

血清（胰）淀粉酶在起病后6—12小时开始升高，48小时开始下降。血淀粉酶水平高低与胰腺炎的病情轻重不完全相关

鉴别水肿型和坏死型胰腺的关键在于血糖↑、血钙↓、特征性体征、影像学特点以及并发症——消化系统疾病上消化道出血指屈氏韧带以上的消化道出血。最常见病因：

消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂出血、急性糜烂出血性胃炎和胃癌。临床表现：

呕血与黑粪、失血性周围循环衰竭、贫血和血象变化、发热、氮质血症。泌尿系统疾病——泌尿系统疾病急性肾小球肾炎

是以急性肾炎综合征为主要表现的一组肾小球疾病，常因β-溶血性链球菌感染所致。起病急,血尿(1/3以上为肉眼血尿),蛋白尿,水肿,高血压;一过性肾功能异常;预后良好;

好发青少年男性;

在上呼吸道感染或皮肤感染后1-3周感染程度与发病及轻重可不一致出血性疾病

由于止血功能缺陷引起的以自发性出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病。发病机制：

1.血管壁因素

2.血小板因素

3.凝血因素

4.抗凝及纤维蛋白溶解

5.复合性止血机制异常——血液系统疾病过敏性紫癜一种血管变态反应性疾病。临床表现1.单纯型(紫癜型):

紫癜局限于四肢和臀部，成批出现，对称分布2.腹型3.关节型4.肾型5.混合型治疗：抗组胺药、糖皮质激素等——血液系统疾病特发性血小板减少性紫癜（ITP）

机体免疫功能紊乱，产生抗血小板抗体（PAIg），血小板免疫性破坏，引起皮肤、粘膜、内脏出血。急性型儿童多见，多有上呼吸道感染史多有血小板相关抗体PAIg

骨髓巨核细胞增多伴成熟障碍治疗：首选糖皮质激素脾切除、免疫抑制剂——血液系统疾病弥散性血管内凝血（DIC）诊断：1.存在引起DIC的基础疾病2.多发性出血倾向或不易用原发病解释的休克3.实验室检查:1)血小板减少或进行性下降

2)3P+或FDP>20mg/L或D-二聚体升高

3)PT延长、APTT延长治疗：早期肝素晚期抗纤溶——血液系统疾病内分泌代谢系统疾病——内分泌代谢系统疾病甲状腺机能亢进症Graves病是甲状腺功能亢进症的最常见病因，为器官特异性自身免疫病。女性高发，20~50岁多见。临床主要表现：①甲状腺毒症：高代谢综合征（怕热、多汗、乏力、皮肤温暖潮湿）

全身多系统表现（高T3

、T4症群）：精神神经、心血管、消化、肌肉骨骼、生殖、造血等

②弥漫性甲状腺肿：与甲亢程度不平行弥漫性、对称性肿大，质软、细震颤、血管杂音

③眼征：单纯性突眼和浸润性突眼④胫前粘液性水肿——内分泌代谢系统疾病甲状腺机能亢进症诊断：病史+临床表现+实验室检查

血清甲状腺激素检测是诊断Graves病不可缺少的检查。

患者表现为TT3、TT4、FT3、FT4升高，TSH下降。

TSAb是判断病情活动、是否复发及治疗后停药的重要指标。治疗：了解各种治疗的适应证与禁忌证一、药物治疗：硫脲类（甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶PTU）

咪唑类（他巴唑、甲亢平）不良反应：粒细胞减少、药疹、中毒性肝病二、放射性131I治疗：主要并发症为甲减三、手术治疗：——内分泌代谢系统疾病甲状腺危象诱因：

精神刺激、感染、术前准备不充分、放疗（131I）早期临床表现：

高热39℃以上、心率140bpm以上，大汗淋漓、谵妄、昏睡、

恶心、呕吐、腹泻、治疗：

针对诱因；抑制甲状腺激素合成（首选PTU）抑制甲状腺激素释放（复方碘溶液）其他：——内分泌代谢系统疾病糖尿病掌握的重点内容：1、糖尿病的诊断标准2、1型和2型糖尿病的鉴别诊断3、糖尿病的临床表现和并发症种类4、口服降糖药物种类和机理5、胰岛素的适应症6、糖尿病酮症酸中毒的救治原则

1999年WHO糖尿病诊断标准：1、糖尿病症状加任意时间静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/dl），或2、FPG≥7.0mmol/L（126mg/dl），或3、OGTT2hPG≥11.1mmol/L（200mg/dl）。

以上结果均需另一日予以证实，诊断才能成立1999年WHO将糖尿病按病因学分为四类：

1、1型糖尿病

2、2型糖尿病

3、其他特殊类型（继发性糖尿病）

4、妊娠糖尿病（GDM）——内分泌代谢系统疾病糖尿病——内分泌代谢系统疾病糖尿病糖尿病病因的三个基本因素：遗传因素：遗传缺陷目前认为是2型糖尿病的首要病因。一般认为为多基因遗传。环境因素：病毒感染与1型糖尿病发病有一定关系。肥胖，尤其是腹型肥胖，是2型糖尿病发病最主要的环境因素。免疫因素：免疫缺陷是1型糖尿病的首要病因。

2型糖尿病一般认为与免疫缺陷无关。糖尿病临床表现：多饮、多食、多尿、体重减轻1型糖尿病和2型糖尿病的鉴别特点1型糖尿病2型糖尿病发病年龄多30岁以下多40岁以上高峰年龄10~14岁60~70岁临床发病多为急性多为渐进性症状明显多不明显,甚至无症状病情较重一般较轻酮症倾向明显,多在数周内发生不明显,在数月~数年内发生遗传性不如2型明显显著体重多较瘦50~80%肥胖主要并发症肾脏、视网膜心血管和神经药物治疗必须用胰岛素多用口服降血糖药——内分泌代谢系统疾病糖尿病——内分泌代谢系统疾病