儿童急症的处理

儿童急症的社区处理皖南医学院第一附属医院儿科张士发

小儿因为自身各个系统还未发育完全，对各种疾病的抵御力较小，且自我保护意识较差，很容易出现一些较为严重的急症疾病，如高热、意外创伤等。如果处理不及时病死率很高。婴儿发热=难题发热的定义体温≥38C经直肠测定无过度包裹的4-6小时内未服过退热剂近日无免疫接种史发热的定义直肠

36.9～37.9C口腔

36.6～37.6C腋下

36.2～37.2C发热的定义生物钟昼夜节律，日差≤1C

，最高点6PM，最低点6AM。6am6pm6am发热的定义准确体温建立在核心体温的准确测量上经直肠测定：最精确，可作权威标准经食道测定：精确，但不实用经耳测定：快速，3岁以下不准确经体表或腋下：不准确，受环境温度影响发热的定义无局部病灶的发热

(FWS)儿童持续发热1周或少于1周,详细询问病史和全面查体之后仍无恰当的解释不明原因的发热(FUO)儿童发热超过38°C至少8天,在医院或门诊经过一周详细询问病史和全面查体之后仍没有明确诊断发热：朋友还是敌人？机体炎症反应中的组成部分，在抗感染方面起一定作用在体温38-40ºC时，白细胞吞噬功能最强，并杀灭大部分细菌。中性粒细胞制造更多的过氧化离子，更具活性的干扰素。细菌和病毒的复制直接受到抑制。发热：朋友还是敌人？发热的不利代谢率增加氧耗增加二氧化碳产生增加对心血管和呼吸系统需求增加（由其对休克或心肺异常的儿童则是个问题）加重脑损害使病人不舒服易致高热抽搐如何评估发热患儿如何正确评估发热患儿诊断要点年龄中毒性表现是否住院？如何查验？如何治疗？儿科发热的诊治指南儿科发热的诊治指南年龄是诊断要点1)致病原不同2)临床检查不同3)免疫系统能力不同因此，不同年龄段儿童的发热处理原则亦不同！儿科发热的诊治指南出生-28天B族链球菌肠道杆菌李斯特菌氨卞青+头孢噻肟29-90天B族链球菌肺炎链球菌嗜血流感杆菌流脑双球菌肠道杆菌氨卞青+头孢噻肟3月-36月肺炎链球菌流脑双球菌嗜血流感杆菌头孢噻肟或头孢曲松+

万古霉素出生-28天（新生儿期）免疫功能不全，易感染扩散临床体征常不可靠新生儿脑膜炎10%体检正常，只有15%前囟凸出，10-15%颈项强直，约20%不以发热为前驱症状高度怀疑是重症细菌感染的诊断要点新生儿期诊断要点重症细菌感染的前驱症状：拒奶，溢奶，吐奶低热或体温不升嗜睡或烦躁呼吸暂停或困难黄疸血压偏低腹部膨胀，腹泻抽搐29-90天婴儿发热大部分儿童发热是自限性病毒感染或可明确来源的细菌感染患儿发热≥39°C细菌性占3-11%肺炎链球菌

70%嗜血性流感杆菌15%大肠杆菌11%非细菌性(病毒?)占≥89%29-90天婴儿发热的诊断要点婴儿发热后就诊的时机和临床表现是关键婴儿发热并且表现中毒性外表收住院婴儿发热表现健康并无中毒性外表满足Rochester标准门诊治疗较为“安全”

1-2.9%仍发展为重症细菌感染,0.7%败血症,0.14%脑膜炎.

Rochester标准/低危标准无毒性外表—最关键亦最困难既往健康,足月儿，出生体重〉2.5公斤检体未发现细菌感染体征，除非中耳炎白分正常5,000-15,000/mm3

杆状核<1500/mm3

尿常规及革兰氏染色正常如果腹泻，必为非血性，白细胞

WBC<5/hpf.如果有呼吸系统症状，胸片必为正常儿童体格检查

一般情况舒服程度：安静，焦虑，害羞健康状态：正常，有病表现，萎靡不振活动水平：安静，警觉，活跃，烦躁外表：整洁，不整洁行为和态度：高兴，悲伤，易激惹，好斗体质：超重，体重低，个子矮，个子高营养状况：营养不良，正常，肥胖发热儿童体格检查整体表现呼吸方式皮肤颜色中毒或病态表现心率呼吸频率毛细血管再充盈神志状态如果儿童看起来有病注意病人的自主体位完全安静地躺在检查床上言语上有反应试着变换体位时有退缩表现，可能表明急腹症坐直前倾位表明哮喘加重如果儿童在哭注意哭的程度和强度狂暴的使劲的大哭，可以放心虚弱的倦怠的哭，表明严重疾病高调尖叫，表明颅内压增高神志状态清醒对声音有反应只对疼痛有反应无反应更严重的低灌注在意识水平方面产生更大的变化神志状态需要立即对儿童进行评估的变化：氧供、通气和灌注状况以下是脑灌注降低的征象：迷糊易激惹萎靡不振兴奋皮肤检查正常微循环灌注致甲床、黏膜、手掌和足底是粉红色且温暖如果低氧或灌注不足，皮肤可变凉、苍白、网纹甚至灰色当心博出量下降时，皮肤从外周末梢开始变凉，延伸至近心端毛细血管再充盈抬高肢体在心脏水平之上来评估小动脉毛细血管再充盈，不是静脉淤血轻压使甲床变白去掉压力，计算甲床颜色恢复时间正常<3秒对症治疗的选择应用能恢复下丘脑体温调节中枢调定点的药物布洛芬：较其它退热剂更有效和疗效时间更长；对全身有抗炎效果对乙酰氨基酚：没有全身的抗炎效果阿司匹林：因为易致Reye综合症，禁止用于婴儿或儿童对乙酰氨基酚和布洛芬联合治疗：可以减小用药的有效剂量,可以交替给药对症治疗的选择物理降温：宽衣松裹温水擦浴不用酒精不用冰敷退热剂的毒性和剂量布洛芬易致胃炎和胃肠道出血？过量时，比对乙酰氨基酚和阿司匹林容易处理每6小时用10mg/kg对乙酰氨基酚除非过量，几乎无毒性每4至6小时用10-15mg/kg3月至36月婴儿不明原因的发热

（≥38°C)的处理处理：外表有无中毒性表现？是否体温≥39.5°C？门诊处理退热剂不用化验或抗生素24小时后重新评估入院否是入院小儿惊厥

小儿惊厥的定义是指大脑神经元突然大量的异常放电而使全身或局部骨骼肌的不自主收缩，伴或不伴意识障碍。为小儿常见的急症症状之一。发病机理小儿惊厥发生率是成人的1015倍，与婴幼儿大脑皮质功能未完善，抑制差，兴奋易扩散，神经髓鞘未完全形成，冲动易泛化，血脑屏障不良，毒物易渗入脑组织及水电解质代谢不稳定等因素有关。发病机理惊厥可引起暂时性脑功能障碍，对小儿发育中的脑影响更大，1次惊厥对近记忆的一过性影响与脑震荡所致的损伤相当，而惊厥持续状态可产生严重不可逆脑损害。小儿惊厥30分钟以上就可以产生神经元缺血病变，成人惊厥超过6小时才发生此改变。惊厥时脑代谢加快，大脑耗氧量增加，细胞内酸中毒，神经介质释放和脑组织高能磷酸化合物（ATP等）产生减少。惊厥病因分类惊厥病因分类按惊厥及伴随症状分类

②阿托品：毒蕈碱症状者0.03～0.05mg/Kg·次，皮下注射或静推，15～

30分钟/次，达阿托品化后减量维持至病情缓解

③肾上腺皮质激素：适用于溶血、肝等脏器损害。氢考5～8mg/Kg，Bid～Tid，病情好转停药

④二硫基丙磺酸钠：用于肝损害者⑤对症治疗：纠正脱水、酸中毒、维持水、电解质平衡，保护重要脏器功能，如给予各种维生素、能量合剂、有出血者予止血剂，贫血严重时输新鲜血，镇静、止惊等诊断及鉴别诊断（一）病史1、首先了解有无发热，可从前述病因中考虑2、参考发病年龄惊厥病因与发病年龄的关系3、发病季节

①有热惊厥：夏秋季：以乙脑及胃肠道传染病如细菌性痢疾多见冬春季：以呼吸道传染病如流脑多见

②无热惊厥：夏季：低血糖多见冬春季：VitD缺乏性手足抽搐症多见

③食物中毒：与食物上市的季节有关4、其他病因分娩史生长发育史喂养史外伤史家族史预防接种史

当地传染病流行史既往有无惊厥发作史：FC、EP、佝偻病、心、肝、肾、CNS疾病史发作时抽搐形式：EP伴随症状：头痛、呕吐、咳嗽、胸痛、腹泻、大小便失禁、意识障碍（二）体检神志意识改变、血压头围、前囟皮肤、色素斑痣、血管瘤脑膜刺激症、局灶性NS体征

局部感染灶（耳、皮肤）头颅、眼球、颈及锁骨上等部位听诊到A-V畸形抽搐后有无暂时性肢体瘫痪眼底（三）辅助检查根据病史、体查及其他线索，有步骤的选择检查项目感染性疾病：血常规、血培养+药敏肾炎、尿毒症：尿常规、血BUN、Cr肠道感染：血常规、大便培养+药敏代谢性疾病：血生化（Glu、Ca、Mg、Na）CNS感染：CSF常规、生化、培养EEG头颅CT、MRI、头颅X线平片（四）治疗原则惊厥为急诊症状，须立即紧急处理，治疗原则：1.及时控制惊厥发作，防止脑损害，减少后遗症2.维持生命功能3.积极寻找病因，针对病因治疗4.防止复发具体处理如下：1、一般处理①侧卧位，以防窒息及误吸②保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物③如青紫或惊厥时间较长者及时吸氧④体温升高应退热：药物口服或肌注或静推；物理降温：温水擦浴。

2.抗惊厥药①安定剂量：0.25-0.5mg/Kg次或1mg/岁（10岁以内），总量不超过10mg。用法：静推，速度<1mg/min，脂溶性高，易入脑，注射后1-3分钟即可起效，疗程短，必要时20分钟后可重复使用1次，24小时内可重复应用2-4次。副作用：抑制呼吸和血压，可致呕吐、共济失调。安定:可不稀释直接静推，也可用注射用水，NS、5%GS稀释均产生浑浊，但不影响使用，注射过程中如惊厥已控制，余药不必继续推注。②氯硝基安定用法：0.02-0.1mg/kg·次，总量不超过10mg，IV或IM，静推注射时可用原液或溶于0.9%NS中静推，注射速度<0.1mg/s副作用：肌弛缓、嗜睡，对心脏及呼吸的抑制作用较安定强。

③苯巴比妥用法：5-10mg/kg·次，im，注入后20-60分钟才能达到药物浓度高峰，所以不能立即使发作停止，但在安定等控制发作以后，作为长效药物使用仍是一种较好的抗惊厥药物为及时控制发作，可静脉注射苯巴比妥，负荷量按20mg/Kg计算，首次10-15mg/kg静推，如15分钟未能控制，再用5mg/kg，可重复1-2次，24小时后用维持量，按每天3-5mg/kg计算副作用：可抑制呼吸及血压，应先准备气管插管和人工呼吸机

④苯妥英钠用法：负荷量为15-20mg/kg，首次10mg/kg，隔15分钟可再重复2次，5mg/kgiv，速度<1mg/kg·min，用NS稀释，24小时后按5mg/kg·d维持，此药脂溶性较强，静脉给药后15分钟即可在脑内达高峰浓度，对意识无影响，作用广泛，用于安定缓解维持用药和难治性EP维持状态。副作用：心率下降、心律不齐、低血压、传导阻滞，甚至心跳停止。注射时最好有EKG监护。⑤水合氯醛用法：应用10%溶液，每次50mg/kg胃管给药，或3%溶液保留灌肠。本药刺激性强，口服易致恶心，灌肠刺激肠黏膜，有时灌肠后查大便镜下有肠黏膜细胞或血细胞，勿误诊为痢疾3、病因处理密切监测惊厥发生持续时间，意识改变，生命体征变化和神经系统体征，动态观察血清电解质，血糖的变化。无热惊厥的新生儿可首先给予50%葡萄糖1-2g/kg·次，VitB625-200mg/次，10%葡萄糖酸钙1-2ml/kg·次，25%硫酸镁（稀释成2.5%）每次0.2-0.4ml/kg。持续惊厥伴高热、昏迷，循环、呼吸功能障碍者，应考虑CNS病变和全身性病变，给予脱水降颅压、抗感染、抗休克等处理，原发性EP者应长期予抗EP治疗惊厥持续状态定义：一次性惊厥持续30分钟以上，或连续多次发作，发作间期意识不恢复者。

惊厥持续状态抢救原则①选择强有力的抗惊厥药，及时控制发作，先用安定，无效时用苯妥英钠，仍不止用苯巴比妥，仍无效用副醛，均无效者，气管插管后全身麻醉。尽可能单药足量，先缓慢静注，一次负荷量后维持，不宜过度稀释。所选药物宜奏效快，作用长，副作用少，根据发作类型合理选择②维持生命功能，防止脑水肿，酸中毒，呼吸、循环衰竭，保持气道通畅，吸氧，输液量为1000-1200ml/m2·d③积极寻找病因和控制原发疾病惊厥伴发热惊厥伴CSF异常惊厥伴全身感染化脓性脑膜炎病毒性脑膜炎脑脓肿结核性脑膜炎真菌性脑膜炎高热惊厥破伤风惊厥伴颅内病变

脑水肿惊厥伴颅内出血HIE颅脑外伤水中毒新生儿颅内出血维生素K依赖因子缺乏症惊厥伴代谢紊乱惊厥伴糖代谢异常惊厥伴血钙血镁异常电解质紊乱维生素缺乏低血糖酮症性低血糖症低钙血症低镁血症低钠血症高钠血症VitB6依赖及缺乏症VitB1缺乏症中毒

药物中毒有机磷及有机氯中毒食物中毒中枢性兴奋药(咖啡因、尼可刹米)异丙嗪氨茶碱白果河豚儿童腹痛临床诊断与治疗探究腹痛是小儿疾病中较常见的一种症状，但和成人不一样的是，儿童腹痛的病因相对复杂，

且由于儿童不能对腹痛的部位与性质做出准确的描述，在进行体格检查时，儿童不易配合，这给儿童腹痛的诊断与治疗增加了难度。（一）儿童腹痛常见疾病（二）易误诊的常见儿童腹痛（三）小儿腹痛的表现方式判定患儿的腹痛部位及性质离不开患儿的语言表达，怎样对新生儿及婴儿的表述腹痛进行判定成为了当前临床上的一大难题。新生儿与婴儿腹痛时，其哭闹的频率、音调都会和平时的哭声不大相同。

幼儿尽管已初步具有了表达能力,但表达的